10
11
12
13
TEMPAT TINGGAL APAKAH SK
ALASAN JIKA
PNS/CPNS/KONTRAK NAMA MASA MASA BERLAKU PUSTU,POSKESDE PENEMPATAN SESUAI DESA/KELURAHAN/
NAMA LENGKAP TEMPAT, TANGGAL NIP/NO TIDAK
NO PANGKAT/GOL PROPINSI/KONTRAK PENEMPATAN ALAMAT TEMPAT TINGGAL No. HP / WA BERLAKU SIPB (SEBUTKAN S, POLINDES, DENGAN TEMPAT PUSKESMAS
BESERTA GELAR LAHIR KONTRAK PERTEMPAT
DAERAH (SESUAI SK) STR ALAMAT SIPB) RUMAH SENDIRI, TINGGAL SEKARANG (SEBUTKAN
TINGGAL
SEWA RUMAH (KHUSUS BIDAN DESA) DESA/KELURAHAN)
14
15