PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
Apakah tempat umum
1. Menggunakan Air Bersih Tempat umum menggunakan air bersih yang dapat meliputi air PDAM, air
menggunakan air bersih? pompa, sumur terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna
Apakah tempat umum
2. Menggunakan Jamban Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih
menggunakan jamban yang dan tidak ada genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,
bersih dan sehat ? mudah dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah.

Apakah tersedia tempat

3. Membuang sampah pada Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah
sampah di tempat umum?
tempatnya bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan sampah kering
(sampah tidak berserakan)

4. Tidak merokok di tempat umum
Apakah di area tempat umum
tidak ada yang merokok ?
Apakah dilakukan upaya untuk
5. Memberantas jentik nyamuk
memberantas jentik di
lingkungan tempat umum ?
Apakah petugas dan
6. Mencuci tangan dengan air yang
pengunjung mencuci tangan
mengalir dan menggunakan sabun
dengan air yang mengalir &
menggunakan sabun?
Area tempat umum bebas asap rokok, adanya larangan merokok di tempat
umum yang dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok di ruangan
/area tempat umum oleh pimpinan, serta adanya media promosi tentang
larangan merokok di lingkungan /area/dalam ruangan tempat umum.
Tersedia smoking area
Tempat umum bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu
Di tempat - tempat umum tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun
 Apakah petugas dan
7. Penggunaan masker Selama di tempat - tempat umum masker harus selalu digunakan dengan
pengunjung menggunakan benar
masker selama di tempat -
tempat umum ?

Apakah terdapat pengaturan

8. Pengaturan jarak dan pencegahan Selalu menjaga jarak antara petugas dan pengunjung, maupun antar
menjaga jarak selama
terjadinya kerumunan pengunjung (terdapat pengaturan alur keluar masuk, terdapat pengaturan
kegiatan pembelajaran di antrian, tidak berkerumun)
tempat - tempat umum ?