FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-3X3RBOB7

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 28-09-2021
No. Tiket : P-3X3RBOB7
NIK : 9103111703900002
Nama Sasaran : HENRYKUS NUAK
Tanggal Lahir : 17-03-1990
Faskes : LEREH - 26121001
Alamat : JUK ECHO I
No. Handphone : 08124027435
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Poibe Mawar HENRYKUS NUAK

28/09/2021 07:28:22 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: