Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF PARU)

PADA NY. R DI RUANG CEMPAKA

RSU KABUPATEN TANGGERANG

Disusun Oleh :

1
LAPORAN KASUS

PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF PARU)


1. Pengkajian
Identitas Pasien
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2023 jam 10.00 WB
Nama : Ny. R
No. RM : 00-07-49-23/IPA 2210100034
Tgl Lahir : 30 Desember 1955
Ruangan : Cempaka 4-2
Data Penanggung Jawab
Nama : Tn. Y
Alamat : Tangerang
Hubungan dengan Pasien :Suami
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak dan lemas
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang diderita sejak ± 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin memberat dan meningkat, sesak tidak
dipengaruhi oleh makanan dan minuman, biasanya sesak akan sedikit berkurang bila
pasien beristirahat, untuk bernafas pasien mengatakan sakit sekali dadanya, riwayat mual
(-), muntah (-), nyeri disekitar perut (-), BAK dan BAB normal.
Pasien belum pernah mengalami sesak seperti ini sebelumnya, dan belum pernah
mendapatkan pengobatan. Pasien mempunyai riwayat merokok (+).
4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat minum OAT (obat TB) : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal

2
Riwayat Jantung : disangkal
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit, ireguler, kuat angkat (+)
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 37° C axilla
SpO2 : 89 %
BB : 38 Kg
TB : 150 cm
IMT : 16,8 kg/m²
CRT : < 2 detik
Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Hidung : darah (-), secret (-).
Telinga : darah (-), secret (-).
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5
Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : hipersonor/hipersonor

3
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan
Wheezing (+/+)
Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak
teraba, Ginjal : Nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Akral hangat +/+, edema -/-

7. Pola Aktivitas dan Latihan


No Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola Nutrisi
a. Makan Pasien mengatakan Pasien di beri makanan
makan rutin 3x sehari yang disediakan oleh
denggan porsi sayur dan rumah sakit pasien
lauk pauk terkadang hanya setengah
b. Minum porsi yang dihabiskan.
Pasien minum kurang Pasien minum kurang
lebih sehari 6 gelas/ hari lebih sehari 4 gelas/hari

2 Pola Eliminasi
a. BAK Sebelum sakit pasien Saat di rawat diruang
b. BAB mengatakan terkadang cempaka pasien belum
BAK terasa sakit pasien pernah BAB pasien
tidak mengalami masalah menggunakan kateter
BAB, pasien BAB 1x karena ada riwayat batu
sehari dengan konsistensi ginjal, output urine 100
lembek warna kuning cc/jam/ warna kuning
kecoklatan bau khas jernih.
feses dengan frekuensi

4
kurang lebih 100 cc dan
BAK sehari kurang lebih
4-5 perhari.

3 Istirahat/tidur
a. Siang Sebelum dan selama Pasien tidur kurang
b. Malam sakit pasien menggatakan lebih 6-8 jam per hari
tidak menggalami
gangguan istirahat tidur,
pasien tidur kurang lebih
6-8 jam per hari
4 Personal Hygine
a. Mandi Sebelum sakit pasien Selama dirawat di ruang
b. Ganti baju mandi, ganti baju, dan cempaka pasien diseka
c. Oral hygiene melakukan oral hygiene oleh keluarganya.
2x/hari

5 Aktivitas/mobilitas Sebelum sakit aktivitas Selama di rawat ddiruang


fisik dilakukan mandiri, dan cempaka aktivitas dibantu
mobilitas fisik dilakukan perawat dan keluarga, dan
tanpa alat bantu mobilitas fisik pasien bed
rest total.
6 Komunikasi Sebelum sakit pasien bisa Saat dikaji pasien
berkomunikasi dengan kooperatif dan dapat
baik dengan orang lain. berinteraksi dengan
perawat

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 12 Oktober 2022)
WBC : 9,5
LYM : 1,2
LYM % : 12,7 ↓
MID : 0,6

5
MID % : 5,6
GRA : 7,7
GRA % : 81,7↑
HGB : 14,5
MCH : 33,8
MCHC : 34,7
RBC : 4,30
MCV : 97,2
MCT : 41,8
RDWa : 64,7
RDW : 12,9
PLT : 182
MPV : 7,4 ↓
PDW : 9,9
PCT : 0,13
PCR : 10.0
GDS : 142 mg/dl ↑
Kreatinin : 0,80 mg/dl
Urea : 26 mg/dl
Cek Albumin tanggal 12 Oktober di ruangan
Albumin : 2,91 mg/dl ↓

Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen pada tgl 12 ktober 2022


a. Volume paru kesan bertambah dengan bercak infiltrat yang tersebar
b. Tidak tampak fibrosis, cavitas, kalsifikasi pada apeks kedua paru
c. Cor kesan normal, aorta tidak dilatasi, kalsifikasi pada Knob
d. Kedua sinus tampak lancip dan diafragma tampak rendah dan mendatar
e. Tulang rongga dada yang tampak intak
f. Kesan :
Gambaran Emphysema Pulmunom dan infeksi sekunder
Atherosclorosisa Aortae
Pemeriksaan Mikrobiologi
Bahan : Sputum
Hasil Pemeriksaan : Belum keluar hasil

6
Diagnosa Medis : PPOK (Penyakit Paru ObstruktifParu

9. Terapi Yang di Berikan


Diet tinggi kalori tinggi protein
O2 2L/mnt
Infus RL 16 tpm
Ceftriaxon 3 x 1 gr IV
Metil Prednisolon 2 x 62,5 mg IV
Omeprazol 2x 40 mg IV
Ketorolac 3x 10 mg IV
Asam traneksamat 500 mg IV
N Acetylcysteine 3 x 1 200 mg tab P.O
Paracetamol 3 x 500 mg P.O
Nebulizer Combivent @tiap 6 jam
Nebolizaer Pulmicort @tiap 6 jam
10. Analisa data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Pasien mengatakan sesak nafas Respon inflamasi Pola Nafas Tidak
Pasien mengatakan dada terasa Efektif
sesak sekali Obstruksi Paru
Pasien mengatakan nafas terasa
capek Kompensasi tubuh

Do: RR : 30x/menit dengan peningkatan RR

SpO2 : 89%
Terdapat bunyi nafas wheezing di Depresi pusat

kedua lapang paru pernafasan

Ekspirasi nampak memanjang


Pasien nampak sesak
Terdapat retraksi dinding dada
2. Ds : Pasien mengatakan dada terasa Agen cedera fisiologis Nyeri Akut
nyeri saat bernafas (PPOK)
DO : Obstruksi jalan nafas
P = nyeri bertambah saat sesak

7
nafas (PPOK) Penurunan Pasukan O2
Q = nyeri seperti diberi tekanan
R = di dada menjalar sampai ke Hipoksemia
punggung
S = skala nyeri 7 Nyeri

T = hilang timbul namun semakin


berat saat sesak
3. Ds : Pasien mengatakan terasa Obstruksi jalan nafas Intoleransi
lemas Aktivitas
DO : Pasien tampak terbaring lemah Penurunan asupan O2
Pasien terpasag oksigen 3lpm
TD :10/90mmHg Hipoksemia

Penurunan o2 Ke
jaringan

11. Diagnosa Keperawatan


a. Pola Nafas Tidak Efketif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (D.005)
b. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (D.0077)
c. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen
( D.0056)

8
12. Intervensi
No. Masalah Keperawatan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) TTD
(SDKI)
1 Pola Nafas Tidak Efketif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
 Monitor pola nafas, monitor saturasi
depresi pusat pernafasan diharapkan pola nafas membaik
oksigen
(D.005) (L.01004) dengan kriteria hasil :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
a. Frekuensi nafas membaik (16-24
dan upaya napas
x/menit) (5)
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
b. Kedalaman nafas membaik (5)
Terapeutik
c. Tidak terdapat tarikan dinding dada
 Atur Interval pemantauan respirasi
(5)
sesuai kondisi pasien
d. Wheezing menurun (5)
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen

9
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2
di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08038)
dengan agen cedera keperawatan selama 2x24 jam maka Observasi
fisiologis (D.0077) diharapkan nyeri menurun dengan  Observasi lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
b. Gelisah menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Meringis menurun  Identifikasi faktor yang memperberat

10
d. Pola nafas membaik dan memperingan nyeri
e. TTV dalam batas normal  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)

11
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
(D.0056) keperawatan selama 2x24 jam Observasi
diharapkan toleransi aktifitas  Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat (L.05047) ndengan kriteria mengakibatkan kelelahan
hasil :

12
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
a. Kemudahan melakukan aktivitas
 Monitor pola dan jam tidur
sehari-hari
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
b. Kekuatan tubuh bagian atas
selama melakukan aktivitas
meningkat
Terapeutik
c. Krluhan lelah menurun
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
d. Dispnea saat beraktivitas menurun
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
e. Perasaan lemah menurun
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk

13
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

13. Implementasi
Tgl/Jam Implementasi Respon TTd
13/10/22 Mengkaji pasien dan memonitor TTV DS : Pasien menagtakan masih sesak
Jam Memonitor pola napas (frekwensi, kedalaman, DO :
10.10 usaha napas) TD : 120mmHg
Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, RR : 28x/m
mengi, wheezing, ronchi kering) SpO2 : 90%
Memonitor saturasi oksigen Terdapat bunyi nafas wheezing
Terdapat tarikan dinding dada
13/10/22 Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, Ds : Pasien mengatakan dada terasa masih nyeri saat
Jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri bernafas
10.30 Mengidentifikasi skala nyeri Do : P = nyeri bertambah saat sesak nafas (PPOK)
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q = nyeri seperti diberi tekanan
R = di dada menjalar sampai ke punggung
S = skala nyeri 7

14
T = hilang timbul namun semakin berat saat sesak

13/10/22 Memonitor pola dan jam tidur Ds : pasien mengatakan apabila melakukan aktivitas
Jam Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama sesaknya semakin berat
11.00 melakukan aktivitas Pasien mengatakan selama dirumah sakit sulit tidur karena
Menganjurkan tirah baring banyak yang menjenguknya
Do : Pasien tirah baring dengan o2 5lpm

13/10/22 Berkolaborasi pemberian analgetik Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman


Jam12.00 DO : Injeksi Ketorolac 10 mg melalui IV
13/10/22 Mengajarkan teknik non farmakologis untuk DS : pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam mengurangi rasa nyeri (tekhnik nafs dalam) DO :
12.30 Pasien tampak lebih nyaman
P = nyeri bertambah saat sesak nafas
Q = nyeri seperti diberi tekanan
R = di dada menjalar sampai ke punggung
S = skala nyeri 4
T = hilang timbul namun semakin berat saat sesak
13/10/22 Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen Ds : Pasien mengatakan lebih nyaman dan sesak berkurang
Jam Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya DO : Spo2 : 94%
14.00 napas Irama vesikuler

15
Bunyi nafas wheezing berkurang

14. Evaluasi
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
1 S : Pasien menagtakan masih sesak
O : TD : 120mmHg
RR : 28x/m
SpO2 : 90%
Terdapat bunyi nafas wheezing dan ronchi
Terdapat tarikan dinding dada
A : Pola Nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas

16
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu

2 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang


O : Pasien tampak lebih nyaman
A : Nyeri Akut teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi
 Observasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3 S : pasien mengatakan apabila melakukan aktivitas sesaknya semakin berat


O : Pasien masih terbaring lemah
Pasien terpasang o2 5lpm
A : Intoleransi Aktivitas teratasi sebagian

17
P : Lanjutkan Intervensi
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

18

Anda mungkin juga menyukai