Disusun Oleh :
1
LAPORAN KASUS
Riwayat DM : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat minum OAT (obat TB) : disangkal
2
Riwayat Jantung : disangkal
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit, ireguler, kuat angkat (+)
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 37° C axilla
SpO2 : 89 %
BB : 38 Kg
TB : 150 cm
IMT : 16,8 kg/m²
CRT : < 2 detik
Kepala : normochepali, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Hidung : darah (-), secret (-).
Telinga : darah (-), secret (-).
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : JVP 2 cmH2O, limfonodi tidak membesar.
Thorax : retraksi (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5
Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5
Auskultasi : Bunyi jantung I-II tunggal, reguler, murmur (-)
Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : hipersonor/hipersonor
3
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
Suara tambahan
Wheezing (+/+)
Ekspirasi memanjang (+)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-) lapang perut, hepar/lien tidak
teraba, Ginjal : Nyeri ketok (-)
Ekstremitas
Akral hangat +/+, edema -/-
2 Pola Eliminasi
a. BAK Sebelum sakit pasien Saat di rawat diruang
b. BAB mengatakan terkadang cempaka pasien belum
BAK terasa sakit pasien pernah BAB pasien
tidak mengalami masalah menggunakan kateter
BAB, pasien BAB 1x karena ada riwayat batu
sehari dengan konsistensi ginjal, output urine 100
lembek warna kuning cc/jam/ warna kuning
kecoklatan bau khas jernih.
feses dengan frekuensi
4
kurang lebih 100 cc dan
BAK sehari kurang lebih
4-5 perhari.
3 Istirahat/tidur
a. Siang Sebelum dan selama Pasien tidur kurang
b. Malam sakit pasien menggatakan lebih 6-8 jam per hari
tidak menggalami
gangguan istirahat tidur,
pasien tidur kurang lebih
6-8 jam per hari
4 Personal Hygine
a. Mandi Sebelum sakit pasien Selama dirawat di ruang
b. Ganti baju mandi, ganti baju, dan cempaka pasien diseka
c. Oral hygiene melakukan oral hygiene oleh keluarganya.
2x/hari
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap (tanggal 12 Oktober 2022)
WBC : 9,5
LYM : 1,2
LYM % : 12,7 ↓
MID : 0,6
5
MID % : 5,6
GRA : 7,7
GRA % : 81,7↑
HGB : 14,5
MCH : 33,8
MCHC : 34,7
RBC : 4,30
MCV : 97,2
MCT : 41,8
RDWa : 64,7
RDW : 12,9
PLT : 182
MPV : 7,4 ↓
PDW : 9,9
PCT : 0,13
PCR : 10.0
GDS : 142 mg/dl ↑
Kreatinin : 0,80 mg/dl
Urea : 26 mg/dl
Cek Albumin tanggal 12 Oktober di ruangan
Albumin : 2,91 mg/dl ↓
6
Diagnosa Medis : PPOK (Penyakit Paru ObstruktifParu
SpO2 : 89%
Terdapat bunyi nafas wheezing di Depresi pusat
7
nafas (PPOK) Penurunan Pasukan O2
Q = nyeri seperti diberi tekanan
R = di dada menjalar sampai ke Hipoksemia
punggung
S = skala nyeri 7 Nyeri
Penurunan o2 Ke
jaringan
8
12. Intervensi
No. Masalah Keperawatan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) TTD
(SDKI)
1 Pola Nafas Tidak Efketif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
Monitor pola nafas, monitor saturasi
depresi pusat pernafasan diharapkan pola nafas membaik
oksigen
(D.005) (L.01004) dengan kriteria hasil :
Monitor frekuensi, irama, kedalaman
a. Frekuensi nafas membaik (16-24
dan upaya napas
x/menit) (5)
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
b. Kedalaman nafas membaik (5)
Terapeutik
c. Tidak terdapat tarikan dinding dada
Atur Interval pemantauan respirasi
(5)
sesuai kondisi pasien
d. Wheezing menurun (5)
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
Monitor kecepatan aliran oksigen
9
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
Ajarkan keluarga cara menggunakan O2
di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (I.08038)
dengan agen cedera keperawatan selama 2x24 jam maka Observasi
fisiologis (D.0077) diharapkan nyeri menurun dengan Observasi lokasi, karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun Identifikasi skala nyeri
b. Gelisah menurun Identifikasi respon nyeri non verbal
c. Meringis menurun Identifikasi faktor yang memperberat
10
d. Pola nafas membaik dan memperingan nyeri
e. TTV dalam batas normal Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
11
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN ENERGI (I. 05178)
(D.0056) keperawatan selama 2x24 jam Observasi
diharapkan toleransi aktifitas Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat (L.05047) ndengan kriteria mengakibatkan kelelahan
hasil :
12
Monitor kelelahan fisik dan emosional
a. Kemudahan melakukan aktivitas
Monitor pola dan jam tidur
sehari-hari
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
b. Kekuatan tubuh bagian atas
selama melakukan aktivitas
meningkat
Terapeutik
c. Krluhan lelah menurun
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
d. Dispnea saat beraktivitas menurun
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
e. Perasaan lemah menurun
Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
Berikan aktivitas distraksi yang
menyenangkan
Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
Ajarkan strategi koping untuk
13
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
13. Implementasi
Tgl/Jam Implementasi Respon TTd
13/10/22 Mengkaji pasien dan memonitor TTV DS : Pasien menagtakan masih sesak
Jam Memonitor pola napas (frekwensi, kedalaman, DO :
10.10 usaha napas) TD : 120mmHg
Memonitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, RR : 28x/m
mengi, wheezing, ronchi kering) SpO2 : 90%
Memonitor saturasi oksigen Terdapat bunyi nafas wheezing
Terdapat tarikan dinding dada
13/10/22 Mengobservasi lokasi, karakteristik, durasi, Ds : Pasien mengatakan dada terasa masih nyeri saat
Jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri bernafas
10.30 Mengidentifikasi skala nyeri Do : P = nyeri bertambah saat sesak nafas (PPOK)
Mengidentifikasi respon nyeri non verbal Q = nyeri seperti diberi tekanan
R = di dada menjalar sampai ke punggung
S = skala nyeri 7
14
T = hilang timbul namun semakin berat saat sesak
13/10/22 Memonitor pola dan jam tidur Ds : pasien mengatakan apabila melakukan aktivitas
Jam Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama sesaknya semakin berat
11.00 melakukan aktivitas Pasien mengatakan selama dirumah sakit sulit tidur karena
Menganjurkan tirah baring banyak yang menjenguknya
Do : Pasien tirah baring dengan o2 5lpm
15
Bunyi nafas wheezing berkurang
14. Evaluasi
No. Catatan Perkembangan (SOAP) TTD
1 S : Pasien menagtakan masih sesak
O : TD : 120mmHg
RR : 28x/m
SpO2 : 90%
Terdapat bunyi nafas wheezing dan ronchi
Terdapat tarikan dinding dada
A : Pola Nafas tidak efektif teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
16
Pertahankan kepatenan jalan napas
Berikan oksigen jika perlu
17
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
18