GUBERNUR LAMPUNG Menimbang, PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG NOMOR 20 TAHUN 2006 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS. DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR LAMPUNG, a. bahwa agar penyelenggaraan Pemerintahan di Daerah dapat berjalan lancar, tertib, berdaya guna dan berhasil guna dalam rangka terciptanya tertib administrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan, maka fungsi Naskah Dinas sebagai alat komunikasi kedinasan apabila disusun dalam bentuk dan susunan yang baik dan benar mempunyai peran yang sangat penting dalam mewujudkan maksud tersebut di atas; b. bahwa Keputusan Gubernur Lampung Nomor 53 Tahun 2001 tentang Pedoman Penggunaan Kop Naskah Dinas dan Kop Sampul Surat Dinas di Lingkungan Pemerintah Propinsi, Keputusan Gubernur Lampung Nomor 54 Tahun 2001 tentang Pedoman Penggunaan Stempel Jabatan dan Stempel Instansi di Lingkungan Pemerintah Propinsi Lampung, Keputusan Gubemur Lampung Nomor $5 Tahun 2001 tentang Pedoman Penggunaan Papan Nama instansi di Lingkungan Pemerintah Propinsi Lampung dan Keputwsan Gubemur Nomor 24 Tahun 2004 tentang Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas Ditingkungan Pemerintah Pravinsi Lampung sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan keadaan, sehingga perlu . mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmommmmmmmmmm 3Pasal (1) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmm, AnmMMMIMMMMMMmMmMmMmmAMMMAMMMMmmmMmmmmmMm Q) mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. mMMMmmmmmMmammmmMmmmammmmmmmmmmmmmmamm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal GUBERNUR LAMPUNG, ttd NAMA JELAS. Diundangkan di Telukbetung pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI LAMPUNG ud ‘NAMA JELAS LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG: TAHUN .. NOMOR SERL... 32B, PERATURAN GUBERNUR, Pengertian. Peraturan Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi dan sifatnya mengatur, apabila berbentuk Keputusan sifatnya menetapkan. Ciri— cir Materinya bersifat pengaturan dituangkan dalam bab-bab dan pasal-pasal menggunakan angka bulat dan ditandatangani oleh Gubemur. ‘Susunan Peraturan Gubernur terdiri atas : a b, c Judul: Pembukaan; Batang Tubuh; Penutup, Ad. a. Kepala Peraturan Gubemur terdiri atas 1, Tulisan PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG; 2. Nomor dan Tahun; 3, Nama PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG, Ad. b. Pembukaan Peraturan Gubemnur terdiri atas 1) Frase DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA; 2) Tulisan GUBERNUR LAMPUNG; 3) Konsideran; 4) Dasar Hukum. Ad.c. Batang Tubuh Batang Tubuh Peraturan Gubemur memuat semua subtansi Peraturan Gubemur yang dirumuskan dalam pasal — pasal yang dikelompokkan ke dalam : a) Ketentuan Umum; b) Materi pokok yang diatur; ) Ketentuan Pidana (jika diperlukan); 4) Ketentuan Peralihan Gika diperlukan): ©) Ketentuan Penutup. Ad. d. Bagian akhir sebelah kanan Peraturan Gubernur terdiri atas 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 34) Tanda tangan pejabat: 5) Nama Jelas; 6) Stempel Jabatan. ‘Ad. e, Bagian akhir sebelah kiri Peraturan Gubernur terdiri atas : 1) Diundangkan di ; 2) Pada tangeal 5 3) Sekretaris Daerah Provinsi Lampung; 4) Dto Sekretaris Daerah Provinsi Lampung, 4, Penandatanganan a Peraturan Gubernur/Wakil Gabemur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan ‘menggunakan kop naskah dinas Gubemur dengan lambang negara ‘warna hitam, b. Keabsahan salinan Peraturan Gubernur yang ditandatangani oleh Gubemur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerab atau Pejabat yang diberi wewenang. 5, Bentuk/Model naskah dinas Peraturan Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut,LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG PERATURAN GUBERNUR LAMPUNG NOMOR TAHUN, TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR LAMPUNG, Menimbang : a bahwaummmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; a. bahwammmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmanmmmmmmmmmmmmmmmmmmn; Mengingat : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmanmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmnmm AMM MMMMMMANTNMMMAMMMMmmAMMMMMM wns; 3. dst. MEMUTUSKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG. Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM BABI MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ 35Pasal ‘Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmemmm Pasal () Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn: 2MMMMMMMmMMMmmmMmMmMmmMmmmmmMmmmMmmmmmmmmnmMm Q) Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnammmmmmmmm ToMmmmmmmmmmMmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmn, BAB il MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal MMmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn TMMMMMMMAMMmmMmMmmmmmmMoimmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmmmmm AnmmmmMmmAmMmMMmmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmemm BAB Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmm AnmmmmMMmMMMmAMMMMMMmmMMmmexMmmmmmmM InmmMmmmmmmmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmemmmmmmmmmmemmmmmmmmmmmmmm, BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. 36Pasal ‘Mmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrminmmmmmmmmrmsm mmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmmmmmmmm, Ditetapkan di Telukbetung pada tangeal GUBERNUR LAMPUNG, ud NAMA JELAS. Diundangkan di . pada tanggal SEKRETARIS DAERAH PROVINSI LAMPUNG, ttd NAMA JELAS BERITA DAERAH PROVINSI LAMPUNG. TAHUN NOMOR ... 37C. KEPUTUSAN GUBERNUR 1 Pengertan. Keputusan Gubernur adalah Naskal Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan yang dibuat dan dikeluarkan untuk melaksanakan Peraturan Perundang-undangan yang lebih tinggi atau mengadakan kebijaksanaan baru dan bersifat penetapan. Ciri— citi Materinya bersifat penetapan dituangkan dalam diktum-diktum dan penandatanganannya dapat didelegasikan kepada pimpinan Perangkat Daerah, ‘Susunan Keputusan Gubernut terdiri atas 1. Judul; 2. Batang Tubuh; 3. Penutup. Ad. a. Kepala Keputusan Gubernur terdiri atas 1. Tulisan KEPUTUSAN GUBERNUR LAMPUNG; 2. Nomor dan Tahun; 3. Nama KEPUTUSAN GUBERNUR LAMPUNG, Ad. b. Pembukaan Keputusan Gubernur terdiri atas 1) Talisan "Gubernur. 2), Konsideran 3) Memutuskan; 4) Menetapkan. Ad. c. Batang Tubuh terdiri atas, 1) MEMUTUSKAN; 2) PERTAMA; 3) KEDUA, KETIGA dan seterusnya, Ad. d. Bagian Akhir Keputusan Gubernur terdiri atas 1) Nama tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama Jelas, 6) Stempel Jabatan. 384. Penandatanganan a. Keputusan Gubemur / Wakil Gubernur dibuat diatas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubernur dengan lambang negara wama hitam, b. Keputusan Gubernur yang bersifie penetapan dibuat diatas kertas uukuran folio dengan’ mengguakan kop naskah dinas perangkat daerah dan ditandatangani oleh pimpinan perangkat daerah, ¢. Keabsahan salinan Keputusan Gubernur yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi wewenang 5. Bentuk/Model naskah dinas Keputusan Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 39LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG KEPUTUSAN GUBERNUR L.AMPUNG- NOMOR G /......./ JHK/ TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Menimbang. Mengingat ‘Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA Tembusan GUBERNUR LAMPUNG, a. mmmmMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; >. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnin MMMMMMMmmMmmmmMMmmMmmMmmmMmMmmmMmmMmM, : 1 2Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmommmmmmm Mommmmmmmmmmmmmmmrammmmmammmmmmmmmm,; 2. MMMMmmmmmmMrmmmmmmmmmnmmmmmmmmammemmsmn Mm maIMMMMMNMAMMMMMMMMmMmMMMmmMmemmmm. MEMUTUSKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm TmnMMmMMMmMmmMMAMMMmMmmmmmmmmmmmmmmmmm Mimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmrmmmmmmmmmmm :MMMMMMMmmMmmmmmmmmmmmMMmmmmmmmmmm¢mm Mommmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mommmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmm¢mmmmzrim Ditetankan di Telukbetung pada tanggal GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS. 40LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG MMMMMMMMMMMMM KEPUTUSAN GUBERNUR LAMPUNG NOMOR Gf ose /HK/ ‘TENTANG (MMMMMMMMMMMMMM_ MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Menimbang Mengingat Menetapkan PERTAMA, KEDUA KETIGA ‘Tembusan GUBERD NUR LAMPUNG, 2 MMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mommmmmmmammmmmmmmmmmmmmimmmmmmmmrn; b. mmmmmmmmeammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmMMmmmmMmmMmamMmMmmMMmmmmmmmmmmmmmmmn. 1. Mmmmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm; 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MM nmmmmmmmmemmmmmmmmmmmenmmmmrammAA, MEMUTUSKAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm TmmMMMMMmMMMmMMMmMMMmAMMMMMmMAMMAMMMT, Mmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmmramm mmmmmMmMMmMMMMMAMMmeMMmeAMAMAMMMeMAMENeMTM, ‘Mimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmm ImmmmmMmmMmmmmmmmmMmmmmmmmmmmammmmmm, Ditetapkan di Telukbetung Pada tanggal an, GUBERNUR LAMPUNG WAKIL GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS. 4lD, PERATURAN BERSAMA GUBERNUR 1. Pengertian. Peraturan Bersama Gubernur adalah Naskah Dinas yang berbentuk peraturan perundang-undangan dibuat oleh dua atau lebih Kepala Daerah untuk mengatur suatu urusan yang menyangkut kepentingan bersama, 2. Ciri— citi Isinya bersifat mengatur, Masa berlakunya lama; Menggunakan nomor bulat; ‘Nama judul Peraturan diketik setelah tulisan ”Menetapkan”, Dirumuskan dalam Pasal-pasal dan ayat-ayat. pance 3. Susunan Peraturan Bersama Gubernur terditi atas 1. Judul; 2 Pembukaan; 3, Batang Tubuh; 4, Penutup. Ada. Judul 1, Tulisan ” PERATURAN BERSAMA GUBERNUR™; 2. Nomor dan Tahun; 3. Tulisan "Tentang” 4. Nama Peraturan Bersama Gubernur. Ad. b. Pembukaan 1) Tulisan "GUBERNUR n 2) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA; 3) Konsideran. Ad. ¢. Batang Tubuh Perumusan dan materi Peraturan bersama Gubernur sama dengan tata cara perumusan dan penulisan muatan Peraturan Guberr. Add, Penutup 1) Nama tempat Kepale Daerah; 4) Tanda tangan pejabat; 4) Nama Jelas; 5) Stempel Jabatan, 4. Penandatanganan Peraturan Bersama Gubernur ditandatangani olek masing-masing Kepala Daerah yang melakukan kerjasama, dibuat diatas kertas ukuran fotio, dengan menggunakan kop naskah dinas daerah pemrakarsa kerjasama, dengan lambang negara wama hitam, a2LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG PERATURAN BERSAMA GUBERNUR LAMPUNG DAN GUBERNUR seven NOMOR sus TAHUN se NOMOR TAHUN... TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM -MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM GUBERNUR LAMPUNG DAN GUBERNUR. Menimbang > a mmmmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmmmMMMMMmmmANMmmMMmmmmmmmmMmmmmmmmmmmm b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn Mmmmmmemmmmmmmmmmmmmmmmmmmammm«nmmm Mengingat 1. mmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mammmmmmmmmmmmmmmmmimmmemmmmmmmmmmm 2. AMMMMMMmMmmmMmMMmMMmMMMMmAMmMmmmmMmM TmmmmMMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. dst MEMUTUSKAN : Menetapkan : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM- Pasal Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn, TMnMMMMMMMMMmmMmmAmMMmmmmmmmmmmMmmmmmmm Pasal Mmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmm, mmmammMMmMMmMMMMATMMMAMMAMMMMMMMmmMmAMen 43BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pasal Mmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmm MmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnam Pasal Minmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMM MMMMMMMMMMmMMMMmmMmmmmmmmmmmmmmm Pasal Mmmmmomnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn Mmmommmmmnmommmmomnmmnmnmmmnmmmmmmmmmnm BAB MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM- Pasal Mmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnrrsmmmmmmm mmmmmmmnmmMMMMmMmmmmMmmmmMmmmmmM«ammmmm Ditetapkan di Telukbetun; pada tanggal .... GUBERNUR LAMPUNG, GUBERNUR. NAMA JELAS. NAMA JELAS. 44E. INSTRUKSI GUBERNUR. 1 Pengertian. Instruksi Gubernur adalah Naskah Dinas yang berisikan perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas pemerintahan atau untuk melaksanakan peraturan perundang-undangan. Susunan Instruksi Gubernur terdiri atas Judul; Pembukaan, Batang Tubuh; Penutup, Ada. Judul 1) Tulisan ” Instruksi Gubemur, 2) Nomor dan Tahun; 3) Nama Instruksi Gubernur Ad. b. Pembukaan 1) Tulisan "GUBERNUR. a 2) Konsideran Menimbang ; 3) Menginstruksikan Ad. c. Batang Tubuh 1) Kepada; 2) Untuk; 3) Pertama; 4) Kedua dst (Diktum menyebutkan pejabat yang dityju dan memuat isi yang harus dilaksanakan). Ad.d. Penutup 1) Nama tempat dikeluarkan: 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Tanda tangan pejabat; 4. Nama Jelas; 5, Stempel Jabatan Gubernur; 6. Tembusan. 4s3. Penandatanganan a. Instruksi Gubernur ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Guberar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Gubemur dengan lambang negara warna hitam, b. Keabsahan salinan Instruksi Gubemur yang ditandatangai oleh Gubernur/wakil Gubemur dilakukan oleh Sekretaris Daerah atau Pejabat yang diberi kewenangan. 4. Bentuk.Model naskah dinas Instruksi Gubernur, sebagaimana tertera Pada halaman berikut.LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG INSTRUKSI GUBERNUR LAMPUNG NOMOR TAHUN.. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ GUBERNUR LAMPUNG, Menimbang : a mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn immmnmmmmmmMMAMmmmMmMmmmMaAMMAMNMMMMmmMMM, bo mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, mMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmms Mengingat 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmeammmmmmm 2. 2mMmMMMMMMmMMMMMMmMMnMMMmMmmmMmmm TIMMMMMMMMMMMMMMMMMMmmAMMMAmmMMMMTAM dst. MENGINSTRUKSIKAN : Kepada 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmm, 2. mmMmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm ammAMMmMmMMMMmAMMmmMmmMMMAMMmMMMMMMNMTAM 3. dst a7Untuk PERTAMA KEDUA KETIGA ‘Tembusan Mmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmmMmMMMMMMMmmmMMmMMMMmMMMmmmmmmMmmmm=mm Mommmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmsaMmMmmMmmmmmmmmmmmmmmm + Minmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn IommmmmMmmmmmmMmmMMmmmNmmmAMMmenMmMmmMmeNmmMmnM Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmeanmmmmmmmmm 4g,F. SURAT EDARAN 1. Pengertian. Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu Ketentuan yang telah ada dan ditujukan kepada Pejabat tertentu. ‘Susunan ‘Surat Edaran terdii atas 1. Kepala Surat Edaran; 2. Isi Surat Edaran; 3. Bagian Akhir Surat Edaran. Ad.a. Kepala Surat Edaran terdiri atas 1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 1) Nomor ; 2) Sita; 3) Lampiran; 4) Hal; 5) Pejabat/Alamat yang dituju; 6) Tulisan "Surat Edaran” ditempatkan di tengah-tengah lembar isi Naskah, Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian, Ad.c. Bagian Akhit Surat Edaran terdiri atas 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat: 3) Nama jelas (selain Gubernur ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS), 4) Stempel Jabatan/Instansi; 5) Tembusan Penandatanganan a Surat Edaran ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubemur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas ‘Gubernur dengan lambang negara wama hitam; b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan ‘menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; 49¢. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan ‘menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang Dersangkutan 4, Bentuk.Model naskah dinas Instruksi Gubernur, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 50LAMBANG NEGARA GARUDA Hit AM GUBERNUR LAMPUNG Mmmmmmmm,, 1.2006 Kepada Nomor Yth. Mmmmmmmmmmmrmemmm Sifat mmmmmmmaimnmmmmmmm, Lampiran Mal :mmmmmmmmmm di- Mmmmmmmmmmmm, SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmenmmmmm AmmmmmmMMmmmmmmmmmmmmemmamMmmmmmmMmmAnmmmMAAM Mmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmammmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmemmmmmimemmmmmm TmmMMAATMMMMAMAMMEMMmMATUNAMAMMAAATANAMANMMAANATE EMMMMMMMmmMmmmmAMATomMMmMmmMMmmMmAmmmmmmmMmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmimmmmm mmmmmmmMmnmMmmmmmmmmmemmmmmmmmmmmmmmmmmmmMm, GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS. ‘Tembusan 1, ammmmommmmmmmmmmmmmmm: 2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm stKOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm,....000 2006 Kepada Nomor Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat mmmmmmeunmemrmmmramm Lampiran Hal mmmmmmmmmm di Mmmmmmmmmmmm ‘SURAT EDARAN Mmmmmmmmmnmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmm nmmmmmMmMMMMMMmmmmmmMmamMMmMMMmmMMmem©mmmmmmmmen, mmmmmmmmermmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmrnmnan Mmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :mmmnmMMMmMmMMmmMmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mnmMmMMANMATIENEHAEMTMMMMMmMMMMMMAMMMMATAT Mommmmmmmmmmmmmminmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmAMmmMmmmmmmmmeArmmmmmmmmmmmmmmmmmm, an. GUBERNUR LAMPUNG PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS, Pangkat NIP. ‘Tembusan : 1. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, 2. 2MMMMmMMmMmMmmmmmmmmm 52KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2.2006 Kepada Nomor Yth. Mimmmmmmmmmmmimmm Sifat mmmmmmmmmmmmmmmm Lampiran Hal mmmmmmmmmm die Mmmmmmmmmmmm SURAT EDARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmimmmmmmmnmmemmminm AMMAN TMMMMNMMMMMMAMMMAMMMMMMTTAMM mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmemmemm Mmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmm AmmmMMMMMAMmAMMMMMAMMmAMMmMMMmmMmmmanmnmmMm AMAIA MMMTAMTAMAAMAAAMMHAATMMTMMAATATT Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmm MmMMMmmMmMomMMMMmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmsm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Pangkat NIP. Tembusan 1. aammmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. mmm mmnMMMmmme7mmm, 33G. SURAT BIASA. Pengertian ‘Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi Pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan sebagainya. Susunan ‘Surat Biasa terdiri atas : 1. Kepala Surat Biasa; 2. Isi Surat Biasa; 3. Bagian Akhir Surat Biasa Ada, Kepala Surat Biasa terdiri atas 1) Nama Tempat ditetapkan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) "Kepada” Pejabat/Alamat yang dituju harus disesuaikan ‘dengan jenjang (hierarkis) jabatannya; Contoh’ = Guberur; = Wakil Gubernur; - Sekretaris Daerah; - Asisten: - Dst. 4) Nomor Surat; 5) Sifat Surat; 6) Lampiran Surat; 7) Hal Surat ‘Ad. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian. Ad.c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas, 1) Nama Jabatan; 2) Tanda tangan pejabat; 3) Nama jelas (selain Gubernur ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS), 4) Stempel Jabatar/nstansi, 5) Tembusan harus disesuiakan dengan jenjang (hierarkis) Jabatan. Contoh + Presiden; ~ Wakil Presiden; ~ Menteri; - Dsb.Penandatanganan a, Surat Biasa ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas "Gubernur” dengan lambang negara wama hitam; b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; ¢. Surat Biasa yang ditondatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas perangkat daerah yang bersangkutan Bentuk Model Naskah Dinas Surat Biasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 35LAMBANG NEGARA GARUDA HITAM GUBERNUR LAMPUNG Mmmmmmmm,, 2006 Kepada Nomor ‘Yth, Mmminmmmmmmmmmmmm Sifat mmmmmmmmmmmmemmm Lampiran Hal mmmmmmmnmmmm, die MMMMMMMMM_ Mmmnmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IMMMMMMMMMMMMMNMMMAMMMMMMmMmMmmmmmmmmmmmm mMMMMMMMMMMMMMMMmMMmMMMMmMMmmmmmmmmmmmam Mommmmmmmmnnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, 7Mmmmmmmmmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmnnmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm AmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmnnm GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS Tembusan 1. mmmmmnmmmm 2. mmmmmmmmmm 56KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, 2006 Kepada Nomor Yh. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat mmmmmmmmmmmmmenmm, Lampiran Hal mmmmmmmmmm, di- MMMMMMMM Mmmmmmunmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn AnnmmmmmmmnmMmmmMmmMMmmmmmmmmmMmmMmMmmmmmmmmmmmm IomMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmnmmmnmmn Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn, MmmmMMmMmmmmmmmMMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, Mimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm inmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmmmmm: an, GUBERNUR LAMPUNG PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, MA JELAS- Pangkat NIP. Tembusan 1. mmmmmmmmmm 2. mommmmmmmmmn 7KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm, .2006 Kepada Nomot Yth. Mmmmmmmmmmmrnminmm Sifat fmmmmmmmmasenmmmmnmn Lampiran Hal mmmmmmmmmm die MMMMMMMMMMM Mmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmm AmmmmmmmmmmmcmAMMmmAMmMmmmMAuMMMMMmmmmmnmrM MIMMMmMmmmmmmmMmManmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, Mmmmmmmmmmmmnmmmmommmmmnnmammmnmmmmmmm mmmmmMmmMmmmmmommmMmmAMmmmmmmmmmsmmmmmmmmmM ImmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmosmmm: Mmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mnmmmmMmmMmMMmmMMmMmmMAMMMMMAMmmAMMMMmmMmMm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan 1. mmmmmmmmmmnn 2. mmmmmmmmmmm 58H. SURAT KETERANGAN 1, Pengertian, Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pemyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal. 2. Susunan Surat Keterangan terdiri atas 1 2 3 Kepala Surat Keterangan; Isi Surat Keterangan; Bagian Akhir Sueat Keterangan. Ad.a. Kepala Surat Keterangan terdiriatas : 1) Tulisan "Surat Keterangan” Jembar naskah; 2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomer panjang ‘menurut kebutuhan. ditempatkan dibagian tengah Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas 1) Nama dan Jabatan yang menerangkan; 2) NIP, Pangkat/Golongan, Umur, Kebangsaan, Agama, Pekerjaan, Alamat dan Identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan; 3) Maksud keterangan. Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan berikut Pangkat dan NIP; 4) Tanda tangan Pejabat; 5) Nama Jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP); 6) Stempel Jabatan/Instansi. 3. Penandatanganan Surat Keterangan ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas Kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Gubermur” dengan lambang negara waa hitam; Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang ‘persangkutan; 393. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang, bersangkutan, 4. Bentuk Model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada ‘halaman berikee. 60LAMBANG NEGARA GARUDA HI1AM GUBERNUR LAMPUNG. SURAT KETERANGAN NOMOR. 1. Yang bertanda tangan dibawah ini a. Nama : Mmmmmmmnmmzmmmmmmmmm. . Jabatan Moammmmmmmmmmmmmemmm dengan ini menerangkan bahwa a. Nama/NIP ‘Mmmmmmmmmm/MMMfMMMMMM b. Pangkat'Gol,— : Mmmmmnzaminm/MMMMMMMMM_ c Umur MmmmmmmTabun 4 Kebangsaan Mrommmmmmmmmmmrmmmmnmmm e. Agama Mmmmmmmmm, £ Pekerjaain Mmmmmmmmm . Alamat (Mmmmmommeinmmmmmmmmnmmm Bermaksud Mmmmmmmmmmmmmmemmmmmnnmn MMMMMMMmMAMAMMmmMmmmmmmm Sehubungan dengan maksud yang bersamgkutan, diminta agar dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimane mustinya. Mmmmmmmn, ... GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS ‘Tembusan 1, mmmmmmmmmm 2. mmmmmmnmmmm 6KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR...uosssnl 1. Yang bertanda tangan dibawah ini a, Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, . Jabatan : Mimmmmmmmmmmmmmmmmmmm, dengan ini menerangkan bahwa a Namna/NIP ‘Mmminmmimmmm/MMMMMMMMM_ b. Pangka‘/Gol.: Mmmmmmimmmm/MMMMMMMMM . Umur MmmmmmmTabun @.Kebangsaan =: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm e Agama Mommmmmmm £ Pekerjaan Mmmimmmmmm 8. Alamat Mmmmmmmmmmimmmmmmmrnmmmnm Bermaksud ‘Mmmmmmimmmmmmrmmmimmminmini, MwAMMMMMMMMMMMMMmmMmmmmM, 2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ...... dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mustinya. Mmmmmmmm, an. GUBERNUR LAMPUNG, PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ‘Tembusan 1 mmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmm 2KOP NASKAH DINAS ‘Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT KETERANGAN NOMOR. f. A. 1. Yang bertanda tangan dibawah ini a. Nama :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm . Jabatan Mommmmmmmmmmmmmmmmmm dengan ini menerangkan bahwa a. Nama/NIP : Mmmmmmmmmrn/MMMMMMMMM b, Pangkat/Gol. — : Mmmmmmmmimmn/MMMMMMMMM ¢. Umur MmmmmmnmTahun 4. Kebangsaan Mimmmmmmmmminmmmmmmmmrmm e. Agama Mmommmmmmm £ Pekerjaan Mmmmmmmmm . Alamat Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Bermaksud Mmmmmmmmimmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmm Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar dapat ‘memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. 3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mustinya, Mmmunzammm, .. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP, ‘Tembusar, 1 mmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmm 631. SURAT PERINTAH 1. Pengertian Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pitak atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengerai perintah ‘untuk melaksanakan tugas khusus. 2. Susunan Surat Perintab terdiri atas L 2 Kepala Surat Perintah; Isi Surat Perintah; 3. Bagian Akhir Surat Perintah. Ad. a, Kepala Surat Perintah terdiri atas 1) Tulisan ” Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah Jembar Isi Naskah; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan; 3) Dasar. Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas : 1) Tulisan ” Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah Jembar Isi Naskah; 2) Nama Pejabat, NIP dan Jabatan yang diberi tugas khusus; 3) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan; 4) Waktu melaksanakan tugas. Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Tanda tangan Pejabat, 4) ‘Nama Jelas (selain Gubernur ditambah pangkat dan NIP), 5) Stempel Jabatan/Instansi; 6) Tembusan. 3, Penandatanganan ‘Surat Perintah ditandatangani oleh Gubernut/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas "Gubernur” dengan fambang negara wama hitam; ‘Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, denganmenggunakan kop naskah dinas_ Perangkat Daerah yang bersangkutan; 3. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang, bersangkutan. 4, Bentuk Model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 65LAMBANG NEGARA GARUDA HAM GUBERNUR LAMPUNG SURAT PERINTAH NOMOR. Dasar > 1, Mmmmmmmmmmmmmmmimmmmmmmmmmmmmmmm, 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmminmmmmmmmmmn, MEMERINTAHKAN Kepada a Nama (Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmminmmmm b. NIP. MMMMMMMMM . Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrnmmmmmemmmmmm mmmmmmmmmmmmnmmMmmAmmmmmmmmmmrameammmnmmm«mm¢mm smmmmmmmrnmmmmmenmmmmmmrnimmnnamnmenm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrrineimmmmmm :mmmmmmmmmmmmmmmmmemmmmmmmmmmmmmmmmnmramsnmm. Ditetapkan di Telukbetung, pada tangeal GUBERNUR LAMPUNG, ‘NAMA JELAS Tembusan, 1 minmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmm 66KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT PERINTAH NOMOR. Dasar : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmznmm MEMERINTAHKAN : Kepada a Nama Monmmmmmmmmmmieammmmmmmmmmrmmm b. NIP. MMMMMMMMM © Jabatan Minmmmmmmmmmmmmmmmmmimmmmmmmmm Untuk Minmmmmmmmnmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MpMmAMMMMMMmmMMeMMMmmMmmmmmmMmMMMMMmMmmmmmmmn, mmmmmmmmmmmmmmmmmunmanmmmmnmmAN, Mmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmammmmmmm InmmmmmammmmmmmmmmmmammmmMmmmmnmmnmmmammnmnm, Ditetapkan di Telukbetung pada tanggal an, GUBERNUR LAMPUNG, PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ‘Tembusan 1. mmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmm 67J. SURAT IZIN Pengertian, Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan Perundang-Undangen yang berlaku. ‘Susunan ‘Surat Izin terdiri atas a Kepala Surat Izin; b._Isi Surat Izi: ©. Bagian Akhir Surat Izin Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas 1) Talisan ” Surat Izin” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah Dinas; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor Panjang menurut kebutuhan; 3) Ditempatkan dibawah tulisan "Surat Izin”; 4) Tulisan “Tentang”; 5) Hal Surat Izin ditempatkan dibawah tulisan "Tentang” dengan huruf besar. Ad.b. Isi Surat Izin dirumuskan dalam bentuk uraian, Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiriatas 1) Nama Tempat dikeluarkan Surat Izin; 2) Tangeal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan yang mengeluarkan Surat Izin; 4) Tanda tangan Pejabat yang memberi izin; 5) Nama Jelas pejabat yang memberi izin berikut Pangkat dan NIP; 6) Stempel Jabatan/Instansi; 7) Tembusan. 3. Penandatanganan a Surat Izin ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan mengeunakan kop naskah dinas "Gubernur” dengan lambang negara wama hitam; b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubemur — dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; 68¢. Surat Izin yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunaken kop naskah dias perangkat daerah yang bersangkutan. 4, Bentuk Model naskah dinas Surat Izin, sehagaimana tertera pada halaman berikut, 9LAMBANG NEGARA GARUDA HILAM GUBERNUR LAMPUNG SURAT IZIN NOMOR.wsssnisensneeed: TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasar :a. Mmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMAMMMMMmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN Kepada Nama: Mmmmmmmmmmmmammmemmmmmmemmmnnmn Alamat—: Mrummmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmsmmemmmm Uruk =: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmm Dikeluarkan di Telukbetung pada tanggal GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR, NAMA JELAS Tembusan: 1. mmmmmmmnmmm 2. mmmmanmmmenm 70iKOP NASKAH DINAS Daerah PERANGKAT DAERAH ‘NOMOR. J. I. 2006 TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Dasara. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :nmmmmMmMmMmmMmmmmmmmmmemmmmmmmmmmmmm >.) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN : Kepada Nama: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Alamat—: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk =: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di Telukbetung, pada tanger an, GUBERNUR LAMPUNG, PIMPINAN PERANGKAT DAERAH ‘Tembusan 1. mmommmmmmmm 2. mmmmmmmmmm nKOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT Zin NOMOR. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM. Dasar sa.) Mmmmmmmemmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm :nmMaMmMmmmMounNAMMMMMmMmmmmmemm«mmmm >. Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MmMmMmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MENGIZINKAN : Kepada Nama: Mmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmm, Alamat — : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Untuk: Mmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmm, Untuk: Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di Telukbetung pada tanggal se NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS. ‘Tembusan 1. mmmmmmmmmm 2. mmmmmmmam n. SURAT PERJANJIAN 1 Pengertian. Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan yang mengikat antara pejabat yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati atau disetujui bersama. Susunan Surat Perjanjian terdiri atas d. Kepala Surat Perjanjian; [si Surat Perjanjian; £ Bagian Akhir Surat Perjanjian. Ad. a. Kepala Surat Perjanjian terdiri atas 1) Tulisan ” Surat Perjanjian” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah Dinas; 2) Nomor, Tanggal dan ‘Tahun atau dapat menggunakan nomor anjag menurut kebutuhan; 3) Talisan ”Tentang”, 4) NamalJudul Surat Perjanjian. ‘Ad. b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas 1) Hari, tangeal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2) Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak- pihak yang terlibat dalam perjanjian; 3) Objek yang diperjanjikan hak dan Kewajiban dari masing- masing pi 4) Sanksi Hukum; 5) Penyelesaian Perselisihan. Catatan Jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dafam pasal dan ayat, ‘Ad.c. Bagian Akhir Surat Perjanjian terdii atas 1) Tulisan "PIHAK ke......” yang membuat perjanjian; 2) Nama Jabatan pihak-pihak yang terlibat; 3) Tanda tangan pikak-pihak yang terlibat; 4) Materai; 5) Nama Jeias pihak-pihak penandatangan; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS: 7) Saksi-saksi (Nama jelas dan tanda tangan). 3B3. Penandatanganan a. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Gubernut/ Wakil Gubernur ddibuat diatas Kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas "GUBERNUR” dengan lambang negara warna hiam; b. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubermur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; ¢. Surat Perjanjian yang ditandatangani oich Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4, Bentuk Model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana tertera pada ‘halaman berikut "aLAMBANG NEGARA. GUBERNUR LAMPUNG SURAT PERJANSIAN NOMOR. J i TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan ‘Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di bawab ini 1. Mommmommmmm — :mmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm (PIHAK 1). 2.Mmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. muMmmmmmmmmmmmmmmm(PIHAK IT). Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Timnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmrmmmmmm Monn mmmmmmmmmmmnn Pasal ‘Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmrmmm, nmmmmMMMAAMAMMMMMMMMMMmMMmMMMMMTMMATMMMMMATAN, Mmmminmnmmmmmmmmmmm PIHAK KE II PIHAK KE I NAMA JABATAN GUBERNUR LAMPUNG, YANG TERLIBAT, NAMA Pangkat NIP. AS NAMA JELAS, AKSI- SAKSI 1.) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(nama dan tanda tangan) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(nama dan tanda tangan). 18KOP NASKAH DINAS Lambang, Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANJIAN NOMOR. f J, TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Mmmmmmmmmmm — : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnm mmmnmmmmmmnmimmmmmm (PIHAK 1). 2.Mommmmmmmm =: Mmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmm ‘mmmmmmmmmmmmmmmmm(PIHAK 1). Mmmnummmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmMMMMMMMAMeAMMmMmmmmATMMMMemMmMMmmMMmmAnM, Mnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmmmmmmmmm, mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmnmmmmmmmmmmmmn, Mmmmmmomemmmminmmmm PIHAK KE Il PIHAK KE I NAMA JABATAN anGUBERNUR LAMPUNG YANG TERLIBAT, PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP. SAKSI-SAKSI: 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmn(nama dan tanda tangan) 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(nama dan tanda tangan), 76KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT PERJANSIAN NOMOR oe rfsnmnnnneerteee TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan ‘Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Mimmmmmmmmmm — : mmmmmmmmmmmmmmmmenmenmmmmm mmmmmmnmmmmmmrmmmm (PIHAK 1). 2, Mmmmmmrnmram Mmmmnmmmmnmmmmmmmmmmrnmmmn ‘mmmmmmmmmmmmnmmmmn(PIHAK 11). Mmommmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mammmmammmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmnmmnmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal ‘Umum ‘Mmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmm nmMMMMmmMmmAmAMMmmMmmmmmMmMmmMmmMmMmmmMmmmmmmmmme«ms¢n, Mommmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II PIHAK KEI NAMA JABATAN, NAMA JABATAN PIMPINAN YANG TERLIBAT, PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. NIP. SAKSI— SAKSI 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm(nama dan tanda tangan) 2. Minmmmmmmmmmmminmmmmmmmmmmn(nama dan tanda tangan). 7L. SURAT KESEPAKATAN 1 Pengertian. Surat Kesepakatan adalah Naskah Dinas yang berisi persetujuan yang mengikat antarz pejabat_yang berwenang dengan pihak lain untuk melaksanakan suatu tindakan yang telah disepakati atau disetujui bersama Susunan Surat Kesepakatan terdiri atas a. Kepala Surat Kesepakatan; b. Isi Surat Kesepakatan: . Bagian Akhir Surat Kesepakatan, Ada Ad. b. Adc. Kepala Surat Kesepakatan terdisi alas 1) Tulisan ” Surat Kesepakatan” ditempatkan di tengah lembar Isi Naskah Dinas; 2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor Panjang menurut kebutuban; 3) Tulisan”entang”; 4) Nama/Judul Surat Kesepakatan. Isi Surat Kesepakatan terdiriatas 1. Hari, tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan; 2. Nama, Pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak- pihak yang terlibat dalam perjanjian; Objek Kesepakatan dari masing-masing pihak; 4, Ketentuan Peralihan; 5. Ketentuan Penutup, Catatan Jika diangeap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal dan ayat Bagian Akhir Surat Kesepakatan terdiri atas 1) Tulisan "PIHAK ke.......” yang membuat kesepakatan; 2) Nama Jabatan pihak-pihak yang terlibat; 3) Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat; 4) Materai; 5) Nama Jelas pihak-pihak penandatangan; 6) Pangkat dan NIP bagi PNS; 7) Saksi-saksi (Nama jelas dan tanda tangan). 783. Penandatanganan a Surat Kesepakatan yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio. b. Surat Kesepakatan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubemur dibuat diatas kertas ukuran folio. © Surat Kesepakatan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, 4, Bentuk.Model Naskah Dinas Surat Kesepakatan, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 9SURAT KESEPAKATAN NOMOR...w TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di ‘bawah ini: 1.Mmmmmmmmmmm — : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmsm mmmmmmmmmmnmmmmmm (PIIAK 1). 2.Mmmmmmmmmm =: Mmmmmmmmmmmmmmnnmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmm(PIHAK 1). Mmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm TMMMMMMMMMMMMmeMMMMMMMMMmMmmMmmmmmmmmmmnsmn, Maniioommnmmmmmmmmmmmm Pasal Umum Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm nmMmMmMmAMmAMMmmMmmmMmmMMmAMMmmMMmmAmMMmemmmmmr«nM Mommmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I PIHAK KEI NAMA JABATAN GUBERNUR LAMPUNG, YANG TERLIBAT, NAMA JELAS. 80SURAT KESEPAKATAN NOMOR. Jf J TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di Dawah ini 1. Mmmmmmmmmmm — : mmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmmenm smmmmmmmnmrnmmmmmm (PIHAK 1). 2. Mmmmmmmmmm Mmmmmmnmmmmmmmmimmmmrmmrnn mommmmmmmmmmmmmmmm(PIHAK i). Mmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmimmrmmmmmmmmm IMM MmMMMMAMMMAAMAMMMMmMEAMAMMAMMTAMTAAAN Mmnmmmmmmmmmmmmnmmmmmmn Pasal ‘Umum Mmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmAmmmmmmmmmmmmmmemmmmmmmmmmmmmmm Mmmounmmmmmmmmnminmm PIHAK KE Il PIHAK KEI NAMA JABATAN a.n.GUBERNUR LAMPUNG YANG TERLIBAT, PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat NIP. Mengetahui GUBERNUR LAMPUNG 81SURAT KESEPAKATAN NOMOR ool TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMM Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmm, Bulan mmmmmm dan Tahun MMMMM, bertempat di mmmmm, kami yang bertanda tangan di bawab ini 2. Mmmmmmmmmmm —: mmmmmmmmmmmmmmminmmmmmmmmn, ‘mmmmmmmmmmmmrmenmm (PIHAK 1), 2. Mmnmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. mmmmmmmmnmmmmmmmmm(PIHAK 11), Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmemmmm=mmmmmm MMMMMMMAMMMAMAMMmMMMMMMMMMAAMMAMMMAMMAMMA, Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Pasal ‘Umum Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mnmmmmmmmmmmmmmmammmammmmmmmmmmmmmmmmmmms, Mmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE Il PIHAK KE | NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN YANG TERLIBAT, PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS Pangkat NIP. Mengetahui GUBERNUR LAMPUNG 82M. SURAT TUGAS i Pengertian. ‘Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pibak atasan kepada bawahan untuk melaksanakan tugas atasan tersebut, ‘Susunan_ Surst Tugas terdiri atas : 4. Kepala Surat Tugas e Isi Surat Tugas ; £ Bagian Akhir Surat Tugas Ad. a. Kepala Surat Tugas terdiri atas 1) Tulisan ” Surat Tugas ” ; 2) Nomor dan Tahun, Ad.b. Isi Surat Tugas memuat dssar dan pertimbangan penugasan, nama jabatan yang diberi tugas, jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas. Ad.c. Bagian Akhit Surat Tugas terdiri atas 1) Nama Tempat; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun; 3) Nama Jabatan; 4) Tanda Tangan pejabat yang memberi tugas; 5) Nama jelas pejabat; 6) Pangkat dan NIP bagi PN: 7) Stempel Jabatan/instansi; 8) Tembusan Penandatanganan a. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas Kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas "GUBERNUR” dengan lambang negara wara hitam; b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; cc. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ‘atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan Bentuk Model naskah dinas Surat Tugas, sebagaimana tertera pada halaman berikut 83LAMBANG NEGARA. GUBERNUR LAMPUNG SURAT TUGAS NOMOR. TAHUN, Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmsmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmm, MmMMmmMmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn MENUGASKAN Kepada a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM ¢. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM- ‘Untuk: Mmmmmmmmmmmmmmnmnmmmmmmmnnmmmmmmm: Tmnmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, mmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmrn, Dikeluarkan diTelukbetung pada tanggal GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS ‘Tembusan, 1, Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, 2. Mmmmmmmmmmmmmmimmmrmmmmmmm.KOP NASKAH DINAS Lambang, Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT TUGA NOMOR,.....cscosssssseessessessenell AHUN... Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, AMM MMMMMAMMmMMmMmmMMmAmMMAMMAMMAMmmmMmmMMmmM MENUGASKAN Kepada a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b.. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM ¢., MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmemmminmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, :nmmmmmmmmmMmmmmmmmammmmmm, Dikeluarkan di Telukbetung pada tanggal .. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS Pangkat NIP. Tembusan 1.) Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm, 85KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT TUGAS, NOMOR. TAHUN, Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm AMMmmmMmmmMmmMAAMmMMMAMMmMmmAMmmAMmAmMMmTMmMMmMmmAMM, mmmmmmmmmmmmmmmMmMmMmmMMmMmMmmmMAmMAMAAMMMMmMmMr¢nm MENUGASKAN Kepada a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM_ b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM © MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM. Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmmmmmmm mmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmemmm :uMMMMMmAMMAMMMMeMmANMATM, Dikeluarkan di Telukbetung pada tanggal — an, GUBERNUR LAMPUNG PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS Pangkat NP. Tembusan 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 86N, SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1 Pengertian. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat Pemberitahuan yang ditujukan kepada Pejabat tertentu untuk ‘melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. ‘Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b._ Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; ¢. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. ‘Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) Tulisan ” Nomor” disebelah kanan atas; 2) Tulisan "Lembaran ke........" diketik dibawah kata ”Nomor”; 3) Tulisan ” Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan " Surat Perintah Perjalanan Dinas ” diketik secara simetris dibawah kata ” Surat Perintah Perjalanan Dinas”. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) Nama jabatan yang memberikan perintah dan pengikut; 2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah dan pengikut; 3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah dan pengikut; 4) Nama dan Tempat dari dan kemana perjalanan dinas yang difakukan; 5) Lama perjalanan dinas; 6) Maksud perjatanan dinas; 7) Perhitungan biaya perjalanan dinas, 8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas 1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun; 2) Nama Jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel Jabatan/Stempel Instansi 873. Penandatanganan a Surat Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur/Wakil Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas "GUBERNUR” dengan lambang negara wama hitam; b. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubemur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dina Perangkat Daerah yang bersangkutan; c. Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah afas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk.Model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut. 88Lampiran TV Keputusin Meateri Keuangan Tentang Perjlanan Dinas Dalam Negeri Bagi Poabet Nevara, Pezawai Never Sipil dan Pogawai Tidak “Te Nomor TIKMK. 022008, Tange (03 Jamun 2003, ‘SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS. NOMOR : 1, Pejabat berwenang yang memberi perintah 2. Nama Pegawai yang diperintah 3. a Pangkat / Golongan menurut PGPS Jabatan . Gaji Pokok dd. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas 4. Maksud Perjalanan Dinas 5. Alat angkutan yang dipergunakan 6. a Tempat berangkat ’. Tempat Tujuan 7. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat Tanggal harus kembali &._PENGIKUT: Nama Golongan Tabaton [Kee ; i | 3 | : | : P 7 | | L eed eee Re ee 10. Keterangan Lain-lain DIKELUARKAN DI PADA TANGGAL, ‘Tembusan 8 gBerangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada tangeal ¢ ) TM Tibadi Berangkat dari Pada tangeal Ke Pada tanggal Kepala Kepala ) C ) MM Tibadi Berangkat dasi Pada tanggal Ke Pada tanggal Kepala Kepala ¢ ) ¢ ) v Berangkat dari Ke Pada tanggal Repala Kepala c ) c ) V_ Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan (Tempat Kembali) keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan ats perintahnya dan semata-mata untuk kepentiagan Jabatan dalam -waktu sesingkat-singkatnya VL CATATAN LAIN-LAIN Vil. PERHATIAN, Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatiiba serta bendaharawan, bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Kevangan Negara, apabila Negara ‘menderita rugi akibat kesalahan, Kelalaian dan kealpaannya, 90©. SURAT KUASA 1 Pengertian Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai ala pemberitabuan dan tanda bukti yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari pihak Pejabat yang memberikan kuasa kepada Pejabat yang diberi kuasa Untuk bertindak atas nama Pejabat pemberi kuasa. Susuman, Surat Kuasa terdiri atas a. Kepala Surat Kuasa; b._Isi Surat Kuasa; c. Bagian Akhir Surat Kuasa, Ada. Kepala Surat Kuasa terdiri dari 1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengeh lembar Naskah Dinas, 2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa” Ad.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama Pejabat yang memberi kuasa; 2) Nama Jabatan yang memberi kuasa; 3) Tulisan “Memberi Kuasa”; 4) Tulisan “Kepada”, 5) Nama Pejabat yang diberi kuasa; 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 7) Tulisan “Untuk”; 8) Halshal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan; 2) Nama Jabatan pemberi kuasa; 3) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa: 4) Nama Jelas pemberi tugas (pangkat dan NIP bagi PNS) 5) Stempel Jabatan/Instansi; 6) Nama Jabatan yang diberi kuasa; 7) Tanda tangan pejabat vang diberi kuasa; 8) Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa. oPenandatanganan. a Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Gubermur/Wakil Gubemur dibuat diatas ‘Kertas ukuran foiio, dengan menggunakan Kop ‘Naskah Dinas Gubernur dengan: Lambang Negara berwama hitam; b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Gubemur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas Kertas uikuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Sekretariat Daerah; ¢. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang. bersangkutan, Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada halaman berikut,LAMBANG NEGARA GUBERNUR LAMPUNG SURAT KUASA NOMOR Yang bertandatangan dibawah ini a Nama 2 Mmmmmmmmimmmmmmmm Jabatan ‘Mmmmmmmmmmmmmmmmp c NIP MMMMMMMMaM MEMBER! KUASA Kepada a Nama Mmmmmmmmmmmmrmmam b. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmnm c NP MMMMMMMMM. Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm /MMMMMMMmmmMMmmmmMmmMMmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMM MMMMMMmMmMmMMmMMAMMAMMAMAMMMAAAEN, Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Mirnmrmimimimmm,.....-..++0000+.2006 Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN GUBERNUR/WAKILGUBERNUR LAMPUNG NAMA JELAS. NAMA JELAS, Pangkat NIP. 93LAMBANG DAERAH, NOMOR KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH SURAT KUASA Yang bertandatangan dibawah ini a Nama b. Jabatan «NIP Kepada a Nama b. Jabatan ce. NIP Untuk Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMM_ MEMBERI KUASA Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMM- Mmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Yang diberi Kuasa NAMA JABATAN NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmm, 2006 ‘Yang Memberi Kuasa an. GUBERNUR LAMPUNG SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA, NOMOR Yang bertandatangan dibawab ini a Nama Mommmmmmmmmmmmmmm }. Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmm c. NIP : MMMMMMMMM_ MEMBERI KUASA. Kepada a Nama Mmmmmmmmmmnmmmmmm », Jabatan 2 Mmmmmiimmmmmmmmmmnmn © NIP MMMMMMMMM. Untuk Minmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmmmminmn mommmMmMMmmMmMmMMMmmmmMmmmmmmmenmmmMmmmmmmmm«, :MMAMMAMMMMmmMMMmmmmmmmmmmmmmmmmrn, Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ‘Mmmmmmmmm, 2006 Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa NAMA JABATAN NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS NAMA JELAS Pangkat Pangkat NIP. ‘NIP. 95P. SURAT UNDANGAN 1 2 3. Pengertian. Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan ‘Susunan. Surat Undangan terdiri atas a Kepala Surat Undangan; b._Isi Surat Undangan; c Bagian Akhir Surat Undangan Ad.a.—_Kepala Surat Undangan terdiri atas 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tabun ditempatkan dikanan atas; 2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun; 3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas Ad.b, — Isi Surat Undangan terdiri atas 1) Maksud dan tujuan; 2) Hari penyelenggaraan: 3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan; 4) Acara yang akan diselenggarakan; 5) Tulisan Penutup, Adc. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas 1) Nama jabatan pengundang; 2) Tanda tangan Pejabat pengundang; 3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang; 4) Stempel Jabatan/Instansi; 3) Catatan yang dianggap perlu Penandatanganan a Surat Undangast yang ditandatangani oleh Gubemnur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Guberoar dengan Lambang Negara berwarna hitam; b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sckretaris Daerah atas nama Gubernur atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretaris Daerah, 96Surat Undangan yang ditandatangani olch Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; 4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera pada halaman berikat.Nomor Sifat Lampiran Catatan: LAMBANG NEGARA. GUBERNUR LAMPUNG. Mmmmmmmmm, Kepada mmmmmmm Yth. Mmmmmmmmmmmmmmmm mmmommim ‘mmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmm UNDANGAN di- MMMMMMM_ Mmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn: mmmmmmmmmmMMmmMMmMnMMMMNAAAUNANTAMNTANATA mmmmmmmmmnmmmmmmmmm, Hari Mmmmmmmmmmmmim Tanggal ‘Mmmmmmmmrmmmmmm Waktu 2 Mmmmmmmmmmmmim ‘Tempat Mmmmmmmmmrnenmenm Acara 2 Mmmmmmrmmmmmmmm ‘Mmmmmmmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmamm mmmmmmmmmmenmenmmemnsTTAN, GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS 1, Mommmmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmm 98KOP NASKAH DINAS Lambang Daerah PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmmm,, Kepada Nomor mmommmmm Yeh, Mmmmmmmmmmrmmemm, Sifat mmmmmmm mmmmmmmmmmmommmm Lampiran mmmtemmm Hal UNDANG: die MMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmm eMMMMMMMNAMMUNATMMTMMAMMAMMMMMmAM mmmmmmmmmmmmmmmmun, Hari Mmmmmmmmmmmmmm Tanggal Monnmmmmmnmmmmn Waktu Mmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmmmmm Acara Mmmmmmminmmmmmm Minmmmmmmmmmmmmmnmmmmmmmmmmmmmnmm TMMMMMAMMMmmmmmmmmmmmmmn, an. GUBERNUR LAMPUNG SEKRETARIS DAFRAH, NAMA JELAS Pangkat NIP. Catatan: 1) Mmmmmmmmmmmmnmm 2. MmmmmnmmimmmennmmKOP NASKAH DINAS AERA Daerah, PERANGKAT immmmmmmum, Kepada Nomor ‘mmmmnmmm Yeh. Mmmmmmmmmmmmmmmm Sifat mmmmmmm mmmmmammmmmmmmmm Lampiran ammmmmm Hal INDANGAN die MMMMMMM_ Mmommmmmmnmmmmmmmmmmmmmmmmmmmn mmmmmmmmmmmmAmmMmmmmmemmmmmmmmemammm mmmmmmmmmmmmmmmmmm, Hari Mmmmmmmmnmmmmm, Tanggal Moommmmmmmmmmm, Waktu: Mmmmmmmmmmmmmm Tempat Mmmmmmmmmmrmmmm Acara 4 Mmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmanmmMmmmMMmAmMmmMmmmmmmmm¢me¢m, NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMA JELAS Pangkat NIP. 100Q. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN 1 UGAS 1. Pengertian Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan lat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas, 2. Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas; b._ Isi Surat Pemyataan Mefaksanakan Tugas; © Bagian Akhir Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas. Ad.a_ Kepala Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas 1) Tulisan “Surat Pemyataan Meiaksanakan Tugas”; 2) Tulisan “Nomor dan Tahun”, Ad. b. Isi Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang member pemyataan; 2) Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pemnyataan; 3) Nomor, Tanggal, Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan ‘mulai melaksanakan tugas. Ad.c. Bagian Akhir Surat Peyataan Melaksanakan Tugas_ terdiri atas 1) Nama tempat pembuatan; 2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan; 3) Nama Jabatan pembuat pemyatean; 4) Tanda tangan pejabat; 5) Nama, Pangkat dan NIP: 6) ‘Stempel jabatan/instansi. 3, Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas a. Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Gubernur dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Gubemur dengan Lambang Nagara berwama hitam; 101b, Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah alas nama Gubemur atas atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan; © Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani cleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Gubemur atau aias wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunaken Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan 4, Bentuk/model naskah dinas Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas sebagaimana tertera pada halaman berikut. 102LAMBANG NEGARA GUBERNUR LAMPUNG SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS, ‘NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini Nama 2 Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP MMMMMMMMMMM. Pangkat/Golongan > Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Ruang © Mmmmmmmrmmm Jabatan ‘Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Momomnmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP MMMMMMMMMMM PangkaGolongan—: Mmmmmmmmmmmmmmmmrmmmmrm Ruang Mmmmmmmmmmm Jabatan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasarkan —Peraturan Mmmmmmmmnmmmmmmm fmmmmmmmmmmmmmm Nomor mmmmmmmmmmmmmmmmmm terhitung Mmmmmmmmmmmmmmmmm. Telah nyata menjalankan tugas sebagai ‘mmmmmmmmmmmmmmmmmm. di- Mommmmmmmmnmmmmmmnmmnmnmmmmmmnnnmmmmmmmnn Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pemyataan ini temyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersenut. ‘Mmmmmmmmmrm, mmmmmmmm GUBERNUR LAMPUNG, NAMA JELAS 103KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR .... Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NIP MMMMMMMMMMM PangkaV/Golongan ; Mmmminmmmmmmnmmmmmmmmmm Ruang : Mmmmmmmmmmm Jabatan Mammranmmmmmmmmmmmmimm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: ‘Nama Mommmmmmmmmmeyimmmmmmmmn NIP :) MMMMMMMMMMM- Pangkat/Gofongan © Mmmmmmynmmmmmmmmmmmmmmm Ruang Mmmmmmmmmmm Jabatan ‘Mmmmmmmmmmmmmmmrmmmnzn Yang diangkat —berdasarkan—Peraturan.—- Mmmmmmmmmmimmmrnm mmmmmmmm Nomor mmmmmmmm — terhitung mmmrmmmmmmmm, Telah nyata menjalanken tugas sebagai mmmmmmmmrmmmmimmmeeeimmmm ai- Mimmmmmmmmmenmsmimmnmmmmmmmmmnmmmmmrmnnammmmrnnm, Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungeuhnya dengan ‘mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabile dikemudian hari isi surat pemyataan ini temyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersenut ‘Telukbetung, mmmmnmmmmmmmmnm 2006 an, GUBERNUR LAMPUNG PIMPINAN PERANGKAT DAERAH, NAMAJELAS Pangkat NIP. 104