Form Monitoring PPI Pemprosesan Tgl :

Alat Kesehatan Bekas Pakai di CSSD

Jam :

No Indikator Penilaian YA TDK Temuan

PETUGAS
Kebersihan perorangan ( kuku pendek, Tidak
menggunakan kutex , kuku bersih, tidak
1
menggunakan asesoris / perhiasan saat □ □
bekerja )
ALUR
2 Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda □ □
Lokasi masing – masing proses berbeda
3
(pencucian,pengemasan,penstr □ □
PENCUCIAN DAN PEMBERSIHAN
Petugas memakai alat pelindung diri lengkap :
4 topi, kacamata, masker, apron/gaun, sarung □ □
tangan , sepatu boot
Perendaman alat sampai seluruh permukaan
5
alat □ □
Perendaman menggunakan cairan enzymatik
6 lama sesuai perendaman sesuai dengan □ □
petunjuk enzymatik
Peralatan dibersihkan dengan air mengalir
7
setelah di rendam dengan enzymatik □ □
Alat yang di DTT direndam dalam desinfektan
8
sesuai dengan cairan DTT yang di gunakan □ □
Alat yang di DTT dibilas dengan air steril dan
9
dikeringkan □ □
PENGEMASAN DAN LABELING
11 Petugas menggunakan APD ( Topi dan masker) □ □
12 Alat di kemas sesuai dengan kebutuhan □ □
13 Ada tanda indikator internal ataupun eksternal □ □
Ada label tanggal/bulan/tahun proses
14 seterikisasi dan tanggal/bulan/ tahun masa □ □
kadaluarsa
No Indikator Penilaian YA TDK Temuan
15 Kondisi seal pada pouches rapat □ □
STERILISASI
16 Pada alat steril ada bukti kalibrasi alat □ □
17 Dilakukan pemeriksaan Bowie-Dict test □ □
18 Alat Sterilisator bersih □ □
19 Alat Sterilisator berfungsi baik □ □
PENYIMPANAN
20 Alat yang sudah steril disimpan dalam lemari
tertutup □ □
Lemari dengan jarak dari lantai ±60 cm, dari
22
dinding ±25cm □ □
23 Alat steril tidak campur dengan barang lain
□ □
Suhu ruangan 20 – 24 C dan kelembapan 40 –
0

24
60% □ □
Ada dokumentasi monitoring suhu dan
25
kelembaban □ □
26 Pintu ruang penyimpanan harus selalu tertutup □ □
Penyimpanan alat sudah berdasarkan sistem
27
FIFO dan FEFO
PENDISTRIBUSIAN
Ada pencatatan / pendokumentasian alat yang
28
di distribusikan □ □
29 Penggunaan passbox dengan benar □ □
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
30 Permukaan meja bersih , tidak berdebu □ □
31 Plavon dan dinding tidak terdapat jamur □ □
FASILITAS LAIN
Sarana cuci tangan lengkap □ □
Terdapat tempat sampah infeksius dan non
infeksius □ □
APD tersedia lengkap □ □
Box distribusi alat bersih dan kotor di bedakan □ □
Lemari B3 dalam kondisi bersih □ □
Skoring : Ya / ( Ya + Tidak ) x 100%
No Indikator Penilaian YA TDK Temuan
Kategori Kepatuhan
Baik / Maksimal : > 85%
Sedang : 76 – 84%
Minimal : < 75%

Rekomendasi Tindak Lanjut :

Mengetahui ,

Kepala Intalasi/Unit IPCN

( Nama dan tanda tangan ) ( Nama dan tanda tangan )