PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

Jl. Trans Palu - Palolo

Desa Bora Kec. Sigikota

Tahun Anggaran : 2022

Nama Kegiatan : Penyediaan Jasa Pelayanan Umum Kantor
Rek. Belanja : 5.1.02.02.08.0005

KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran BADAN KEUANGANDAN ASET DAERAH Kab. Sigi

Uang Sebanyak : 6,726,000

Untuk Pembayaran : Pembayaran Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Toilet Dalam

dan Luar Ruang Bid. Anggaran BKAD Kab Sigi TA 2022 Sesuai Bukti Terlampir

Terbilang : enam juta tujuh ratus dua puluh enam ribu rupiah

Bora,

Pejabat Pelaksana Lunas Bayar, Yang Menerima,

Teknis Kegiatan BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU

MASLIN, SE ANIZAR MITRO, ST

NIP. 19701014 200903 2 001 NIP. 19830311 201405 2 001 KONSULTAN PERORANGAN

Setuju Bayar,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MAHMUD, SE. MM
NIP. 19760812 200012 1 001
 Sigi,

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Badan Keuangan Dan Aset Daerah Kab. Sigi
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan paket Pekerjaan Belanja Jasa

Konsultansi Perencanaan Pembangunan Toilet Dalam & Luar Ruang Bid.
Anggaran, yang dipercayakan pelaksanaannya kepad kami, sesuai Surat Perintah
Kerja/Nota Pesanan Nomor : 900/055/BKAD/VIII/2022, Dengan nilai Rp.
6.726.000 (enam juta tujuh ratus dua puluh enam ribu rupiah).

Berkenaan hal tersebut diatas, dapat kami sampaikan kepada Bapak bahwa
pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Toilet Dalam
dan Luar Ruang Bid. Anggaran telah selesai 100% sesuai dengan kontrak, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan untuk serah terima barang/paket
tersebut..

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Penyedia Jasa,

MITRO, ST
KONSULTAN PERORANGAN

Catatan :
1. Format surat dapat dita19810915 201212 1 005
2. 19840426 201409 1 001mbah/rubah sesuai kebutuhan ………….
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Alamat : Jalan Poros Palu – Palolo Desa Bora

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Wilda, S.Sos, M.AP Ketua/anggota

(Nip. 19820418 201101 2 003)

2 Rahmat, S.Sos Sekretaris/Anggota

(Nip. 19810915 201212 1 005)

3 Agran Tantu, S.Kom Anggota

(Nip. 19840426 201409 1 001)

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : MITRO, ST
Jabatan : Konsultan Perorangan
Alamat : Jalan Tanjung Angin No. 5 Kel. Tatura Utara, Ke.
Palu Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Surat Perintah Kerja (SPK),
Nomor :
4. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan dari Penyedia,
Nomor : ……………………………………………….., Tanggal : 05 Maret 2021

Kedua belah telah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan
ketentuan Kontrak/SPK, sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumlah, waktu, fungsi dan/atau
ketentuan lainnya dalam Kontrak, dengan hasil rekomendasi sebagai berikut :
1. Daftar simak pemeriksaan prestasi pekerjaan terlampir pada berita acara ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian keluaran/ouput/sub output :
a. Daftar Barang yang diadakan;
b. Brosur atau Gambar (bila ada).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TIM PENDUKUNG PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PENGADAAN BARANG/JASA

1. (………………………………………)
Wilda, S.Sos, M.AP
Nip. 19820418 201101 2 003
MITRO, ST
KONSULTAN PERORANGAN
2. (………………………………………)
Rahmat, S.Sos
Nip. 19810915 201212 1 005

3. (………………………………………)
Agran Tantu, S,Kom
Nip. 19840426 201409 1 001
KERTAS KERJA HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK ATAS SPESIFIKASI & VOLUME

NAMA PAKET : Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Toilet Dalam dan
Luar Ruang Bid. Anggaran

Hasil Pemeriksaan
No Uraian Keterangan
Hasil Pemeriksaan Perbedaan
1 2 3 5
Belanja Jasa Konsultansi Spesifikasi barang Foto visual
- Tidak Ada
Perencanaan Pembangunan Toilet sesuai Kontrak/Nopes terlampir
Dalam dan Luar Ruang Bid.
Anggaran

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TIM PENDUKUNG PEJABAT
PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
PENGADAAN BARANG/JASA

1. (………………………………………) MITRO, ST
Wilda, S.Sos, M.AP KONSULTAN PERORANGAN
Nip. 19820418 201101 2 003

2. (………………………………………)
Rahmat, S.Sos
Nip. 19810915 201212 1 005

3. (………………………………………)
Agran Tantu, S,Kom
Nip. 19840426 201409 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Alamat : Jalan Poros Palu – Palolo Desa Bora

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 900/057/BAST/BKAD/VIII/2022

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD, SE. MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BKAD Kab. Sigi
Alamat : Jalan Trans Palu – Palolo Desa Bora Kec. Sigi Kota

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : MITRO, ST
Jabatan : Konsultan Perorangan
Alamat : Jalan Tanjung Angin No. 5 Kel. Tatura Utara, Ke. Palu
Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dasar hukum :
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa Melalui Penyedia
3. Surat Perintah Kerja (SPK),
Nomor :
4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan,
Nomor : …………………............................... Tanggal : …………………………

Menyatakan Bahwa :

1. PIHAK PERTAMA Berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan

sesuai dengan Kontrak/SPK tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima
dengan baik keadaan baru dan lengkap sesuai spesifikasi yang ditentukan, maka kepada
PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Surat Perintah Kerja/SPK;
2. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAHMUD, SE. MM MITRO, ST

NIP. 19760812 200012 1 001 Konsultan Perorangan
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Alamat : Jalan Poros Palu – Palolo Desa Bora

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHMUD, SE. MM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BKAD Kab. Sigi
Alamat : Jalan Trans Palu – Palolo Desa Bora Kec. Sigi Kota

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : MITRO, ST
Jabatan : Konsultan Perorangan
Alamat : Jalan Tanjung Angin No. 5 Kel. Tatura Utara, Ke. Palu
Selatan

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
DPA/DIPA Pada Badan Keuangan dan ASet Daerah Kabupaten Sigi,
1. MAK : 5.1.02.02.08.0005
2. Kontrak/Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor :
Tanggal :
3. Berita Acara Serah Terima
Nomor : 900/055/BAST/BKAD/VIII/2022 Tanggal : 19 AGUSTUS 2022

Dengan ini Menyatakan :

1. PIHAK KEDUA Telah menyelesaikan Seluruh Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan Pembangunan Toilet Dalam & Luar Ruang Bid. Anggaran dan berhak
menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga sebesar Rp. 6.726.000
(enam juta tujuh ratus dua puluh enam ribu rupiah), harga tersebut sudah termaksud PPN;
2. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan ditransfer ke
Rekening atas nama MITRO Bank BRI, No Rek. 518401015838536.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MAHMUD, SE. MM MITRO, ST

NIP. 19760812 200012 1 001 KONSULTAN PEORANGAN