PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. Y (L/P) Tanggal Dirawat : …………………….
Umur : 30 th Tanggal Pengkajian : 17/8/2021
Pendidikan : SMA Ruang Rawat : …………………….
Agama : Islam Sumber Informasi : .................................
Status :-
Alamat :-
Pekerjaan : sebagai pedagang buah dipasar
Jenis Kel. : perempuan
No RM : ……………………….

II. ALASAN MASUK

Nn Y (30 th) diantar keluarganya ke RSJ Malang. Pasien berbicara sendiri, pandangan
tajam, dan saat di UGD teriak-teriak. Pakaian tidak rapi, bau badan, kulit kotor,
rambut panjang dan kotor. nada bicara cenderung kasar, keras dan kurang mampu
mengatur nada bicaranya, paien nampak mondar mandir tanpa tujuan yang jelas,
tidak bisa tenang, dan sesekali berteriak. Marah jika melihat laki-laki dan perempuan
duduk berdekatan kemudian menangis tiba-tiba.
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
Diputus pacarnya dan gagal menikah

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya
 Tidak
Jika Ya,Jelaskan: Pasien mengalami gejala tersebut sejak 3 tahun terakhir.
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan:

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
Jelaskan: Pasien mengalami gejala tersebut sejak 3 tahun terakhir tetapi belum pernah
periksakan ke RS. usaha yang dilakukan keluarga adalah membawa ke orang pintar,
kyai, dukun, dan alternative lain
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: manajemen

3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Bila Ya, jelaskan : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan / masalah keperawatan: _________________________________

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga 20 thn kakak px Nn. Y …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan: Pasien mengatakan kalau dulu sering dibuli sewaktu di SMP, pasien juga
mengatakan kalau kakaknya pernah memukulnya ketika umur 20 tahun.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural
dan Spiritual)
Bio: mengalami kekerasan dalam keluarga
Sosial : Pasien mengatakan kalau dulu sering dibuli sewaktu di SMP
Sosial: Pasien lebih suka menyendiri di kamar
 Kultural: pasien dibawa ke orang pintar, kyai, dukun, dan alternative lain
Spiritual: jarang beribadah
Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Perilaku kekerasan
PTSD

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : kakek px
Gejala :-
Riwayat pengobatan : berobat di RSJ, tetapi sudah meninggal sejak 10 tahun lalu

Diagnosa Keperawatan:

V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal :
1. Keadaan umum : -
2. Tanda vital:
TD : …….mm/Hg
N :……..x/menit
S : ……. ˚C
P :……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
 Tidak
 Ya,

Jelaskan …………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….....………………....
……………………………………………………………………...
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

2. Keterangan Gambar:

Jelaskan:
Ket :
: px binaan
: Pria

: Wanita

: Hubungan

: Keturunan

: Serumah

: Meninggal

3. Konsep Diri
a. Citra tubuh : -
b. Identitas :-
c. Peran :-
d. Ideal diri : px ingin menikah, bekerja sampai mapan dan ingin punya rumah
sendiri
e. Harga diri : -
Diagnosa Keperawatan :
Defisit perawatan diri b/d gangguan psikologis
Gangguan identitas diri b/d gangguan peran sosial

4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat: Pasien paling dekat dengan kakek dan nenek dari
ibu kandungnya, saat ada masalah selalu bercerita dengan neneknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Nn. Y sangat tertutup, jarang
bergaul dengan lingkungan.
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
 5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: px beragama Islam
b. Konflik nilai/keyakinan/budaya: px dan keluarga datang ke orang pintar, kyai,
dukun, dan alternative lain
c. Kegiatan ibadah : jarang melakukan ibadah

Diagnosa Keperawatan: distres Spiritual

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: saat Nn Y datang ke RSJ Malang, pakaian tidak rapi, bau badan, kulit kotor,
rambut panjang dan kotor.
Diagnosa Keperawatan: DPD : dispesifikan

2. Kesadaran
 Menurun:
 Compos mentis
 Sopor
 Apatis/sedasi
 Subkoma
 Somnolensia
 Koma
 Meninggi
 Hipnosa
 Gangguan Tidur: ……………
 Disosiasi: ……………….
 Berubah
 Gangguan perhatian
Jelaskan: Relasi………………………………………………………………………………………….………...
………………………Limitasi………………………………………………………………….
……………………………………………………
Penilaian terhadap realita…………………………………………………………………………………………….
Diagnosa Keperawatan:_______________________________________________________

3. Orientasi
 Waktu
 Tempat
 Orang
Jelaskan: saat ditanya klien sedang berbicara dengan siapa, tidak mau menjawab. Saat
dikaji oleh perawat di ruangan, klien mengatakan bingung, pusing, kepala terasa berat
Diagnosa Keperawatan:

4. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
 Lain-lain………..
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan: RPK

4. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
  Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
Jelaskan:
Peningkatan :
 Hiperkinesia,hiperaktifitas
 Gagap
 Stereotipi
 Gaduh Gelisah Katatonik
 Mannarism
 Katapleksi
 Tik
 Ekhopraxia
 Command automatism
 Grimace
 Otomatisma
 Negativisme
 Reaksi konversi
 Tremor
 Verbigerasi
 Berjalan kaku/rigid
 Kompulsif : sebutkan
Jelaskan:
Diagnosa Keperawatan :

5. Afek dan Emosi

 Adekuat
 Tumpul
 Merasa Kesepian
 Apatis
 Marah
 Dangkal/datar
 Inadekuat
 Labil
 Anhedonia
 Eforia
 Ambivalensi
 Depresi/sedih
 Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan: Marah jika melihat laki-laki dan perempuan duduk berdekatan kemudian
menangis tiba-tiba.
Diagnosa Keperawatan : RPK

6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
 ……………..
Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Depersonalisasi
 Ada
 Tidak ada
Derealisasi
 Ada
 Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
 Ada
  Tidak ada
Jelaskan: Pasien kadang tampak sering bicara sendiri seperti sedang bertengkar
Diagnosa Keperawatan : halusinasi kaji lebih dalam

7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
 Koheren
 Inkoheren
 Sirkumstansial
 Neologisme
 Tangensial
 Logorea
 Kehilangan asosiasi
 Bicara lambat
 Flight of idea
 Bicara cepat
 Irrelevansi
 Main kata-kata
 Blocking
 Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
 Afasia
 Asosiasi bunyi
 Lain-lain ……………………
Jelaskan: harus difokuskan berulang-ulang agar bisa menjawab pertanyaan perawat
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses berpikir
b. Isi Pikir
 Obsesif
 Ekstasi
 Fantasi
 Alienasi
 Pikiran Bunuh Diri
 Preokupasi
 Pikiran Isolasi sosial
 Ide yang terkait
 Pikiran Rendah diri
 Pesimisme
 Pikiran magis
 Pikiran curiga
 Fobia,sebutkan…………..
 Waham:
 Agama
 Somatik/hipokondria
 Kebesaran
 Kejar / curiga
 Nihilistik
 Dosa
 Sisip pikir
 Siar piker
 Kontrol pikir
 Lain – lain……………….

c. Bentuk Pikir
 Realistik
 Non Realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan: Pasien lebih suka menyendiri di kamar, menangis, dan keluarga mengatakan
kadang-kadang ngomong sendiri
Diagnosa Keperawatan : gangguan proses berpikir : waham

8. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan
  Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan: teriak-teriak,
Diagnosa Keperawatan : risiko perilaku kekerasan

9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
 Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
 Amnesia
 Paramnesia:
 Konfabulasi
 Dejavu
 Jamaisvu
 Fause reconnaissance
 Hiperamnesia
Jelaskan:........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan : ____________________________________________________

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: px harus difokuskan dulu jika diberikan pertanyaan
Diagnosa Keperawatan : _____________________________________________________

11. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………...
Diagnosa Keperawatan :_____________________________________________________

12. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: merasa tidak sakit
Diagnosa Keperawatan : risiko ketidakpatuhan
VIII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

2. BAB/BAK
 Bantuan minimal
 Bantuan total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

3. Mandi
 Bantuan minimal
  Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

4. Berpakaian/berhias
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

5. Istirahat dan tidur

 Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
 Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
 Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

6. Penggunaan obat
 Bantuan Minimal
 Bantuan total
Jelaskan:……………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………….

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci Pakaian  
Pengaturan keuangan  

9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan : DPD :MANDI DAN BERDANDAN

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkhohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Menciderai diri
 Lain-lain…………….  Lain-lain
 Sering marah tiba-tiba
 Sering berbicara sendiri

Diagnosa Keperawatan : MEKASNISME KOPING INDIVIDU TIDAK EFEKTIF

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya ....................................................................
 .......................................................................................................................................................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya ...........................................................
.……………….………………………... ......................................................................................
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya………………………………………………............
.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya ………………………...............................................
.......................................................................................................................................................
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya……………………………………….......
.......................................................................................................................................................
 Masalah lainnya, spesifiknya ......................................................................................................
……………………………………………………………………. ……………………….......…

Diagnosa Keperawatan :________________________________________________________

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal?
 Penyakit/gangguan jiwa
 Sistem pendukung
 Faktor predisposisi
 Mekanisme koping
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, jelaskan

Jelaskan: Px mengalami gejala tersebut sejak 3 tahun terakhir dan kakek px yang mempunyai
riwayat gangguan jiwa dan berobat di RSJ.

Diagnosa Keperawatan: kurang pengetahuan

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik: …………………………………………………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
Pemeriksaan Laboratorium……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….
.....…………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………….

Terapi medik

Tanggal
Nama Obat Sediaan Dosis Pemberian Indikasi KontraIndikasi
haloperidol 3x10mg - -
CPZ 1x200mg
risperidone 3x1mg
trihexyphenidiy 1x2mg
XIII. ANALISA DATA

N DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

2. DS: Pasien berbicara sendiri, Pasien Gangguan persepsi sensori b/d

kadang tampak sering bicara
sendiri seperti sedang
bertengkar, saat ditanya klien
sedang berbicara dengan siapa,
tidak mau menjawab.
gangguan pendengaran d/d mendengar
suara bisikan atau melihat bayangan,
bersikap seolah melihat, mendengar
sesuatu, menyendiri, mondar-mandir,
bicara sendiri

D.0085

DO: Pasien lebih suka menyendiri di

kamar, pasien nampak mondar
mandir tanpa tujuan yang jelas.

3. DS: Nada bicara cenderung kasar dan Perilaku kekerasan b/d perubahan
keras, sesekali berteriak, Marah status mental d/d suara keras, kasar,
jika melihat laki-laki dan pandangan tajam
perempuan duduk berdekatan.
D.0132
DO: pandangan tajam

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Defisit keperawatan diri
4. Isolasi sosial
5. Depresi
6. Distres spiritual
7. Gangguan proses berpikir: waham
8. Gangguan identitas diri
9. Manajemen keluarga tidak efektif
10. Mekanisme koping tidak efekti
11. PTSD
12. Kurang pengetahun
XV. POHON DIAGNOSA

Predisposisi: riwayat bulliying, riwayat kekerasan, riwayat

penolakan, perbedaan pola asuh orangtua

Presipitasi: diputus kekasihnya dan gagal menikah

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………

Malang,
……………………….
Perawat yang
mengkaji

__________________________
____
NIM/NIRM:
…………………….
 Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : RM No.:
DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
Gangguan persepsi Persepsi sensori L.090083
sensori b/d Setelah diberikan intervensi 1x24 jam, diharapkan persepsi sensori
gangguan membaik, dengan kriteria hasil:
pendengaran d/d 1. Verbalisasi mendengar bisikan membaik
mendengar suara 2. Verbalisasi melihat bayangan membaik
bisikan atau 3. Perilaku halusinasi membaik
melihat bayangan, 4. Menarik diri membaik
bersikap seolah 5. Mondar-mandi membaik
melihat,
mendengar Manajemen halusinasi 1.09288
sesuatu, Observasi:
menyendiri, 1. Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
mondar-mandir, 2. Monitor isi halusinasi
bicara sendiri Terapeutik:
1. Pertahankan lingkungan yang aman
2. Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusinasi
Edukasi:
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat antipsikotik, jika perlu

Perilaku kekerasan Kontrol diri L.09076

b/d perubahan Setelah diberikan intervensi 1x24 jam, diharapkan perilaku
status mental d/d kekerasan membaik, dengan kriteria hasil:
suara keras, kasar, Suara keras meningkat
pandangan tajam Bicara ketus meningkat
Manajemen pengendalian marah 1.09290
Observasi:
Identifikasi penyebab/pemicu kemarahan
Identifikasi harapan perilaku terhadap ekspresi kemarahan
Terapeutik:
Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Fasilitasi mengekspresikan marah secara adaptif
Edukasi:
Ajarkan strategi untuk mencegah ekspresi marah maladapti
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama : _________________ Ruangan : _____________________ RMNo.:
No Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi
& jam & Jam

1 17/8/2021 Observasi: 08.00 S=-

Memonitor perilaku yang
O=
mengindikasi halusinasi
Memonitor isi halusinasi Verbalisasi mendengar
Terapeutik: bisikan menurun
Mempertahankan lingkungan Verbalisasi melihat
yang aman bayangan menurun
Mendiskusikan perasaan dan Perilaku halusinasi
respons terhadap halusinasi menurun
Edukasi: Menarik diri menurun
Mengajarkan pasien dan Mondar-mandir
keluarga cara mengontrol menurun
halusinasi A (Analized Diagnose) =
Kolaborasi: masalah berum teratasi
Berkolaborasi pemberian obat
P (Perawat) = memberikan
antipsikotik, jika perlu
intervensi manajemen
halusinasi
P (Pasien) = -

2 17/8/2021
Observasi: 09.00 S=-
Mengidentifikasi
penyebab/pemicu kemarahan O=
Mengidentifikasi harapan
Suara keras masih buruk
perilaku terhadap ekspresi
Bicara ketus masih buruk
kemarahan
A (Analized Diagnose) =
Terapeutik:
masalah belum teratasi
Menggunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan P (Perawat) = memberikan
Memfasilitasi mengekspresikan intervensi kontrol diri
marah secara adaptif
P (Pasien) = -
Edukasi:
Mengajarkan strategi untuk
mencegah ekspresi marah
maladapti
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)
Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :
Tanggal Tanggal
NO Diagnosa Keperawatan TTD
Muncul Teratasi
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ/ RSU

Nama : RM No.:
DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Catatan: form ini digunakan untuk di rumah sakit jiwa