SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Yang bertandatangan dibawah ini *):

Nama : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ......................................................................................................
Anak ke **) : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ......................................................................................................
NIK : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang -undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

Lhoksukon,.................,..............,.............
Saksi I ) Saya yang menyatakan

(.......................................................) (...........................................................)

Mengetahui
Saksi II) Keuchik Gampong .........................

(.......................................................) (.......................................................)

Keterrangan :
 Lampiran ini digunakan dalam hal surat kelahiran tidak dapat dibuktikan dengan surat kelahiran dari Rumah
Sakit/Bidan Penolong
 Lampirkan Foto Copy Ktp_El kedua saksi