SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD JAMIL KARIM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 21 FEBRUARI 1992

Agama : ISLAM

Pekerjaan : SWASTA

Alamat : Dsn. SUKOREJO Rt 002/Rw 002, Ds. NGEPUNG,

Kec. PATIANROWO, Kab. NGANJUK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

bertempat tinggal di Dsn. Termas, Ds. Ngepung, kec. Patianrowo, Kab.
Nganjuk selama menjabat menjadi Kepala Dusun Termas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan seperlunya.

........................., ...........................
.
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

.............................................
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA TALUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

bertempat tinggal di Desa Talun selama menjabat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

........................., ...........................
.
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

.............................................