KUESIONER SURVEY

LINGKUNGAN PENDIDIKAN KESEHATAN SEKOLAH

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. TTL :
3. Kelas :
4. Nama Sekolah :
5. Alamat :

B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

Jawaban
No. Indikator Catatan
Ya Tidak
A. LOKASI
Apakah sekolah terletak pada daerah
1.
rawan banjir dan gempa bumi?
Apakah lokasi bangunan sekolah
2. tidak berdekatan dengan TPA
(Tempat pembuangan Akhir)?
Apakah sekolah jauh dari gangguan
3. dan tegangan listrik tinggi dengan
radius 0,5 km?
B. KONSTRUKSI BANGUNAN
4. Apakah atap bocor?
Apakah atap menjadi tempat/sarang
5.
tikus?
6. Apakah talang air bocor?
Apakah langit-langit/plafon berwarna
7.
terang?
8. Apakah dinding bersih?
9. Apakah dinding lembab?
10. Apakah dinding retak atau bocor?
11. Apakah lantai licin?
12. Apakah permukaan lantai rata?
13. Apakah lantai retak?
14. Apakah tangga licin?
Apakah tangga memiliki pegangan
15.
tangan?
Apakah lebar anak tangga minimal 30
16.
cm?
Apakah daun pintu rapuh/mudah
17.
dimakan rayap?
Apakah pintu bersih dan tidak
18.
berdebu?
Apakah kusen jendela bersih tanpa
19.
debu?
 Apakah jendela dapat dibuka untuk
20.
masuknya udara?
C. RUANG BANGUNAN
Apakah meja dan kursi kantor bersih
21.
tanpa debu?
Apakah meja dan kursi kantor
22.
tersusun rapi?
23. Apakah lemari dan rak bersih?
Apakah lemari dan rak tidak menutupi
24.
pencahayaan?
Apakah ATK (Alat Tulis Kantor)
25.
bersih?
Apakah siswa dalam 1 kelas lebih dari
26.
30 orang?
Apakah jarak papan tulis dari meja
27. terdepan siswa lebih besar dari 2
meter?
28. Apakah lantai ruang kelas licin?
Apakah tersedia tempat cuci tangan di
29.
depan kelas?
Apakah kamar mandi guru bersih dan
30.
tidak licin?
Apakah kamar mandi guru memiliki
31.
ventilasi?
Apakah kamar mandi siswa laki-laki
32.
dan perempuan terpisah?
Apakah kamar mandi siswa bersih dan
33.
tidak licin?
Apakah kamar mandi siswa memiliki
34.
ventilasi?
Apakah bak kamar mandi rutin
35.
dibersihkan minimal 2 hari sekali?
Apakah saluran pembuangan air
36.
dikamar mandi tergenang?
Apakah tersedia sabun disetiap kamar
37.
mandi?
Apakah tersedia tong sampah didepan
38.
kamar mandi?
D. KUALITAS UDARA
39. Apakah sekolah bebas asap rokok?
Apakah kantor dan ruang belajar
40. sekolah jauh dari tempat sampah
maupun tempat pembakaran sampah?
E. FASILITAS SANITASI SEKOLAH
41. Apakah air bersih/jernih?
Apakah sumber air jauh dari tempat
42.
pembuangan limbah/septitank?
Apakah tong sampah terpisah antara
43.
sampah organik dan anorganik?
 F. HALAMAN
44. Apakah halaman bersih dari sampah?
45. Apakah halaman becek?
Apakah halaman memiliki pagar
46.
pembatas yang kuat?
Apakah sekolah memiliki lahan
47.
parkir?
Apakah sekolah memiliki tempat
48.
upacara terpisah dari lahan parkir?
G. SLOGAN/POSTER
Apakah terdapat slogan/poster
49.
disekitar lingkungan sekolah?
Apakah slogan/poster berisi
50.
peringatan dan tata tertib sekolah?

C. DOKUMENTASI INSTRUMEN

A. LOKASI

B. KONSTRUKSI BANGUNAN

C. RUANG BANGUNAN
 D. KUALITAS UDARA

E. FASILITAS SANITASI SEKOLAH

F. HALAMAN

G. SLOGAN/POSTER