BPJSKesehatan BatanPenyelenggarJaninan Soil NOTA KESEPAHAMAN ANTARA | BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN | DENGAN | KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: 06/MOU/0318 Nomor: B/12/1I/2018 TENTANG PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL-KARTU INDONESIA SEHAT Pada hari ini Kamis, tanggal Delapan, bulan Maret, tahun Dua ribu delapan belas bertempat di Jakarta, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Prof. Dr. dr. FACHMI IDRIS, M.Kes., selaku DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN (BPJS) KESEHATAN, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BPJS Kesehatan, berkedudukan di Jalan Letjen Suprapto Kaviing 20, Nomor 14, Cempaka Putih, Jakarta, ‘selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. JENDERAL POLIS! Prof. H. MUHAMMAD TITO KARNAVIAN, Ph.D., selaku KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA (Polri), berkedudukan di Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA ....PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut: a. bahwa PIHAK PERTAMA merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Sosial Kesehatan sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS); dan | b. _bahwa PIHAK KEDUA merupakan alat Negara yang berperen dalam memelihara keamanan dan ketertiban masyarakat, menegakkan hukum, serta memberikan perlindungan, pengayoman, dan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka terpeliharanya keamanan dalam negeri. Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut: 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4168); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3, Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan; 4, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 68 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pelaksanaan Hubungan dan Kerja Sama Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 4910); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 2013 tentang Tata Cara Hubungan Antar Lembaga Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 230, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5473); 8. Peraturan.....10. dds 12, 13, 14. 15, Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2016 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kepolisian Negara Republik Indonesia; sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua dan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun. 2013 (Lembaran Negara Tahun 2016 Nomor 62); Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang cores Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 107 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu Berkaitan dengan Kegiatan Operasional Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 251); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23 Tahun 2013 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 88/PMK.02/2016 tentang Tata Cara Pengelolaan Pendapatan Negara Bukan Pajak (PNBP) dari Dana Kapitasi pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Pemerintah Pusat; Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2014 tentang Panduan Penyusunan Kerja Sama Kepolisian Negara Republik Indonesia; dan Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2017 tentang Administrasi Pengelolaan Pendapatan Negara Bukan Pajak (PNBP) di Lingkungan Kepolisian Negara Republik Indonesia. ae BerdasarkanBerdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK sepaket untuk melanjutkan kerja sama dalam rangka Program’ Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)-Kartu Indonesia Sehat (KIS), melalui Nota Kesepahaman ini, dengan menyatakan beberapa hal sebagai berikut: | BABI MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 1 (1) Maksud Nota Kesepahaman ini sebagai pedoman bagi PARA PIHAK dalam rangka Penyelenggaraan Program JKN-KIS di Fasilitas Kesehatan (Faskes) PIHAK KEDUA dan koordinasi penjaminan pelayanan kesehatan akibat kecelakaan lalu lintas. | (2) Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah terwujudnya kerja sama dan sinergi bagi PARA PIHAK. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang Lingkup dalam Nota Kesepahaman ini meliputi: a. peserta dan rekonsiliasi data peserta JKN-KIS yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) PIHAK KEDUA; b. _ prosedur pelayanan kesehatan Faskes PIHAK KEDUA; . _ pembayaran pemanfaatan Faskes PIHAK KEDUA; dan d. pemanfaatan data online kecelakaan lalu lintas.(1) (2) @) (4) 6) 6) Pemanfaatan Faskes PIHAK KEDUA, sebagai berikut: a BAB Ill PELAKSANAAN Bagian Pertama Peserta dan Rekonsiliasi Data Peserta JKN-KIS yang Terdaftar di FKTP PIHAK KEDUA Pasal 3 Peserta JKN-KIS yang terdaftar di FKTP PIHAK KEDUA meliputi pegawai negeri pada Poli dan anggota keluarganya paling banyak 5 masyarakat yang terdaftar di FTP PIHAK KEDUA. ima) orang, serta Masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu masyarakat umum yang terdaftar sebagai peserta JKN-KIS di FATP PIHAK KEDUA. PARA PIHAK melakukan pemutakhiran data dalam bentuk rekonsiliasi data guna memastikan jumlah peserta terdaftar. Rekonsiliasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (3), di PIHAK, sebagai berikut: llakukan olen PARA a. _ tingkat daerah dilakukan paling sedikit 2 (dua) kali dalam setahun; dan | b. _ tingkat pusat dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun. PIHAK KEDUA menyusun rencana target dan pagu dana kapitasi_ tahun berikutnya (TAB+2), sesuai jumlah kepesertaan didasarkan hasil rekonsiliasi data sebagaimana dimaksud pada ayat (4), dan norma kapitasi. PIHAK PERTAMA dapat melakukan perubahan FKTP bagi gawai negeri pada Polri dan anggota keluarganya sesuai data dan/atau informasi yang bersumber dan diberikan oleh PIHAK KEDUA. Bagian Kedua Prosedur Pelayanan Kesehatan Faskes PIHAK aus Pasal 4 PIHAK PERTAMA memenfaatkan Faskes PIHAK KEDUA yang telah bekerja sama untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta IKN-KIS; dan ye b. Faskes ...".b. _Faskes sebagaimana dimaksud pada huruf a, meliputi: 1. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), yaitu Poliklinik dan Satkes PIHAK KEDUA; | 2. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL), yaitu Rumah Sakit Bhayangkara; dan 3. _ Fasilitas Kesehatan lainnya milik PIHAK KEDUA. Pasal 5 Jaminan Pelayanan Kesehatan, sebagai berikut a. PIHAK PERTAMA memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN-KIS di Faskes PIHAK KEDUA sesuai dengan peraturan perundang- undangan; b. dalam keadaan tertentu, jaminan pelayanan kesehatan bagi pegawai negeri pada Poli dan keluarganya dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, meliputi: | 1. peserta JKN-KIS PIHAK KEDUA yang melaksanakan mutasi dalam rangka penugasan dan/atau pendidikan; dan 2. pegawai negeri pada Polri dan anggota keluarganya sebagai peserta JKN-KIS PIHAK KEDUA dapat mengikuti pola jejaring dan sistem rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; c. _Jaminan pelayanan kesehatan bagi tahanan pada PIHAK KEDUA yang menjadi peserta JKN-KIS dapat dilayani di Faskes PIHAK KEDUA dan dijamin sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasal 6 | Peningkatan Mutu Layanan Faskes PIHAK KEDUA, sebagai berikut: a. PIHAK PERTAMA melekukan kegiatan peningkatan kompetensi FATP PIHAK KEDUA dalam rangka meningkatkan mutu layanan; b. PIHAK PERTAMA melakuken kegiatan peningkatan pemahaman Faskes PIHAK KEDUA dalam rangka meningkatken mutu layanan; | c. PIHAK PERTAMA SZPIHAK PERTAMA memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA terkait kinerja atas Faskes milik PIHAK KEDUA; dan peningkatan sistem dan metode pelayanan kesehatan mi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBKP) dilaksanakan secara PIHAK KEDUA. Bagian Ketiga Pembayaran Pemanfaatan Faskes PIHAK oun Pasal 7 \juk pada Kapitasi rtahep oleh FKTP Pembayaran pemanfaatan Faskes PIHAK KEDUA dilaksanakan dengan sistem, ‘sebagai berikut: i: (1) (2) @) a) untuk FKTP PIHAK KEDUA dengan sistem kapitasi melalui kepada Satuan Kerja (Satker) pengelola dana kapitasi; dan untuk FKRTL PIHAK KEDUA dengan sistem pembayaral pelayanan kesehatan. Bagian Keempat. mekanisme PNBP tagihanvklaim dari Pemanfaatan Data Online Kecelakaan Lalu Lintas Pasal 8 PIHAK KEDUA memberikan data akses Integrated Road Safety Management System (IRSMS) secara online kepada PIHAK PERTAMA. PIHAK PERTAMA memberikan data korban kecelakaan| PIHAK KEDUA. lalu lintas kepada PIHAK KEDUA dalam pemenuhan administrasi kecelakaan lalu lintas memberikan produk Laporan Polisi kepada PIHAK PERTAMA. | BABIV SOSIALISASI Pasal 9 Nota Kesepahaman ini disosialisasikan oleh PARA PIHAK kepada jajarannya guna diketahui dan dilaksanakan baik di tingkat pusat maupul (2) di tingkat daerah. PARA PIHAK ..... 4A(2) @) (4) a) PARA PIHAK melakukan sosialisasi mengenai seluruh ps fturan_perundang- undangan dan peraturan pelaksanaan lainnya yang terkait dengan penyelenggaraan Program JKN-KIS. Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan baik secara ‘sendiri-sendiri maupun bersama-sama. Sosialisasi secara sendir-sendiri maupun bersama-sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dilaksanakan paling sedikit 1 (satu) kali dalam. BABV PENANGGUNG JAWAB Pasal 10 setahun. Penanggung jawab penyelenggaraan Nota Kesepahaman ini, dilaksanakan oleh PARA PIHAK dengan menunjuk Pejabat sesuai dengan ruang lingkup, peran, tugas dan fungsi masing-masing pihak. Para pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu: a. PIHAK PERTAMA menunjuk: 1. _ Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan; 2. _ Direktur Perluasan dan Pelayanan Peserta; dan 3. Direktur Keuangan dan Investasi; b. PIHAK KEDUA menunjuk: 1. Asisten Kapolri bidang Perencanaan Umum dar Kapotri; 2. Asisten Kapolri bidang Sumber Daya Manusia (As 3. _ Kepala Korps Lalu Lintas Polri (Kakoriantas Polri); Anggaran (Asrena ‘SDM Kapolti); | 4. Kepala Pusat Kedokteran dan Kesehatan Polri (Kapusdokkes Polri); dan 5. _Kepala Pusat Keuangan Polri (Kapuskeu Polri, BAB VI oe(2) (1) (2) Segala biaya yang timbul berkenaan dengan pelaksanaan No dibebankan kepada PARA PIHAK secara proporsional sesu: perundang-undangan. BAB VI TINDAK LANJUT Pasal 11 Nota Kesepahaman ini ditindaklanjuti oleh PARA PIHAK Perjanjian Kerja Sama, yaitu: dengan menyusun a. Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dengan Satkes Pusdokkes Polti/Biddokkes Polda tentang Pelayanan Kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat di Lingkungan Polri meliputi: 1. _ BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah dengan Sati Biddokkes Polda; 2. _BPJS Kesehatan Kantor Cabang dengan Rumah b. Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan deng Polri tentang Pemanfaatan data online kecelakaan lalu |i Perjanjian Kerja Sama sebagaimena dimaksud pada a es Pusdokkes Polri/ jakit Bhayangkara. n Korps Lalu Lintas intas, fat (1), merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini. BAB VII MONITORING DAN EVALUASI Pasal 12 PARA PIHAK sepakat melakukan monitoring dan evalu Nota Kesepahaman ini secara berkala paling sedikit 1 (satu) Pelaksanaan monitoring dan evaluasi sebagaimana dimal dapat dilakuken secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama. BAB VII PEMBIAYAAN Pasal 13 ji atas pelaksanaan li dalam setahun. sud pada ayat (1), Kesepahaman ini dengan peraturan BAB IX ¥10 BAB IX KETENTUAN LAIN Bagian Pertama ‘Adendum Pasal 14 (1) Halhal yang belum diatur atau terjadinya perubahan (adendum) dalam Nota Kesepahaman ini, akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK, yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini. | (2) Perubahan (adendum) sebagaimana dimaksud pada yat (1), terhadap Nota Kesepahaman ini dapat dilakukan atas dasar persetujuan PARA PIHAK. Bagian Kedua Perbedaan Penafsiran Pasal 15 | Apabila di kemudian hari terjadi perbedaan penefsiran dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah untuk mufakat. Bagian Ketiga Masa Berlaku Pasal 16 (1) Nota Kesepahaman ini berlaku 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK. (2) Nota Kesepahaman ini dapat diperpanjang sesuai kel Siuhan berdasarkan, kesepakatan PARA PIHAK dengan terlebih dahulu dilakukan koordinasi paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhir masa berlaku Nota Kesepahaman. (3) Nota Kesepahaman ini dapat diakhiri sebelum masa berlaku sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dengan ketentuan pihak yang bermaksud mengakhiri Nota Kesepahaman wajib memberitahukan maksud tersebut secara tertulis paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Nota Kesepahaman kepada pihak lainnya, | BAB X..... riaBAB X PENUTUP Pasal 17 Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tang jal, bulan dan tahun ‘sebagaimana disebutkan pada awal Nota Kesepahaman ini, dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan huku ditandatangani PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA, fr. dr. FACHMI IDRIS, M.Kes. DIREKTUR UTAMA yang sama setelahBABX PENUTUP Pasal 17 | | Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Nota Kesepahaman ini, dalam rangkap 2 (dua) asii masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK. Prof. Dr. dr. FACI DIREKTUR UTAMA