KOMANDO RESOR MILITER 081/DHIROTSAHA JAYA

KOMANDO DISTRIK MILITER 0805

DATA CALON PENERIMA BANTUAN TUNAI UNTUK PKL DAN

WARUNG (BTPKLW-TNI)

NIK

KK

Nama

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat

NIB (Jika Ada)

Alamat Tempat Usaha

No Tlp

Nama Petugas Pendata

Nomor Anggota Petugas

Pendata

Nomor Hp Petugas Pendata

Tanggal Pendataan

Dengan ini saya .................................... menyatakan bahwa data yang diisikan pada
formulir ini adalah benar, dan saya bukan Penerima BPUM Tahun 2021 dalam hal terdapat
pemalsuan data atau dikemudian hari saya terbukti menerima BPUM Tahun 2021 maka
saya bersedia mengembalikan dana BTPKLW-TNI serta bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Ngawi, ..............................2022
Penerima