PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42  0331-337344
JEMBER
Kode Pos 68122

Jember, 2 Mei 2019

Nomor : 800 / 474 / 311.16 / 2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Bank Jatim

Lampiran :- Kabupaten Jember

Perihal : Permohonan Penggantian Spesimen di

JEMBER

Sehubungan dengan adanya pergantian Bendahara Dana Kapitasi JKN di UPT Puskesmas
Mayang dan pergantian Pengguna Anggaran (PA) di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember, maka
dengan ini kami sampaikan tentang Pergantian Pejabat Pengelolaan Dana Kapitasi JKN di UPT
Puskesmas Mayang dengan Nomer Rekening BNI 0344638168, yaitu :

N TANGGAL
PEJABAT LAMA PEJABAT BARU JABATAN
O PERGANTIAN

dr. SITI NURUL QOMARIYAH, M.Kes DYAH KUSWORINI, SKM, M.Si Pengguna
1 Anggaran 12 April 2019
NIP 19680206 199603 2 004 NIP 19680929 199203 2 014 (PA)

CIPTASARI ROSHIANA H. EFI ARTANTI Bendahara

2 2 Januari 2019
NIP 19861016 201705 2 002 NIP 19810505 200701 2 016 Dana Kapitasi

Demikian dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42  0331-337344
JEMBER
Kode Pos 68122

Plt. Kepala UPT Puskesmas Mayang

dr. ABD ROUF

NIP. 19700410 200212 1 004

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42  0331-337344
JEMBER
Kode Pos 68122

Jember, 19 Juli 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42  0331-337344
JEMBER
Kode Pos 68122

Nomor : 440/972/311.07/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bpk/ Ibu Kepala Sekolah
Lampiran : 1 (satu) ………………………………
Perihal : Permohonan Data Siswa di
JEMBER

Menindaklanjuti instruksi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Seksi

Pencegahan dan pengendalian Penyakit Perihal Pembagian Obat cacing, kami
mohon bantuan Saudara untuk menyediakan data siswa per kelas per jenis
kelamin sesuai dengan format terlampir. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi
Koordinator Layanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit (P2P) UPTD
Puskesmas Sumbersari atas nama Sinta Kusdiana, Amd.Kep dengan Contact
Person HP/ WA 085331419970. Softfile data siswa mohon dikirimkan melalui
aplikasi whatsapp paling lambat tanggal 26 Juli 2022.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sumbersari

dr. DIAN ALFIYATUL ULIYAH

NIP. 19860213 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS SUMBERSARI
Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No.42  0331-337344
JEMBER
Kode Pos 68122

Lampiran 1 :

REKAPITULASI DATA SISWA

Nama Sekolah : …………………….

Total
No Kelas Total Keterangan
L P
1
2
3
4
5
dst

Keterangan : Kop surat diganti dengan kop sekolah

Jember,…………………
Kepala Sekolah
…………………………………

(…………………………………)
NIP.