SURAT KUASA PENGURUSAN STR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................
No. KTP : .........................................................................................................................
No. STR : .........................................................................................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Memberikan Kuasa untuk pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) saya dari Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) kepada :

Nama : Wawan Martanto

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 11 Maret 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Staff IDI Cabang Jakarta Barat
Alamat : Pedongkelan Belakang RT.007/RW.013, Kel. Kapuk, Kec. Cengkareng
Jakarta Barat
Handphone : 081806898890

Demikian Surat Kuasa ini kami buat, agar yang berkepentingan maklum.

Jakarta,
Yang memberi kuasa, Yang diberi Kuasa,

( METERAI RP. 10.000 )

.................................................................... Wawan Martanto