PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PUSKESMAS MOJOTENGAH

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH

KABUPATEN WONOSOBO
Nomor : 440/ UKP/ VIII/ 001/ 2019

TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS MOJOTENGAH

KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan
memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di
Puskesmas Mojotengah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis.

1
 MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN PENUNJANG KLINIS PUSKESMAS
MOJOTENGAH.
PERTAMA : Kebijakan penunjang pelayanan klinis di Puskesmas
Mojotengah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojotengah
Pada Tanggal : 8 Juni 2019

KEPALA PUSKESMAS MOJOTENGAH

KABUPATEN WONOSOBO,

Kirlan,S.Kep.Ns
NIP.196704081988031009

2
 Daftar Surat Keputusan Kepala
lampiran : Puskesmas Mojotengah
Nomor : Lamp/UKP-VIII/001
Tanggal : 01 Mei 2019
A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi;
a. pemeriksaan asam urat dengan metode strip
b. pemeriksaan kolesterol dengan metode strip
c. pemeriksaan gula darah dengan metode strip
d. pemeriksaan glukosa urin dengan carik celup
e. pemeriksaan protein urin dengan carik celup
f. pemeriksaan kehamilan
g. pemeriksaan HbsAg
h. pemeriksaan golongan darah
i. pemeriksaan hemoglobin sahli
j. pemeriksaan BTA
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu:
analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan SMA dan telah
mendapat pelatihan Teknis Tenaga Laboratorium Puskesmas dan pelatihan
BTA (Program TBC paru)
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu
dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimapanan spesimen, pemeriksaan sampai
penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka dibuatkan standar
operasional prosedur untuk pelayanana diluar jan kerja
6. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
7. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku
8. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
9. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan
10. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat
dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
11. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
12. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan sebagai berikut:
a. pemeriksaan hemoglobin sahli dalam waktu 15 menit
b. pemeriksaan golongan darah dalam waktu 15 menit
c. pemeriksaan tes kehamilan dalam waktu 10 menit
d. pemeriksaan HbsAg dalam waktu 45 menit
e. pemeriksaan gula darah dalam waktu 15 menit
f. pemeriksaan kolesterol dalam waktu 15 menit
g. pemeriksaan asam urat dalam waktu 15 menit
h. pemeriksaan protein urin dalam waktu 15 menit
i. pemeriksaan glukosa urin dalam waktu 15 menit
j. pemeriksaan BTA dalam waktu 1 hari
3
12. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai
normal
13. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada
tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam
setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis : ≥ 450
b. Untuk pemeriksaan glukosa darah sewaktu, nilai kritis : limit rendah 60
dan limit tinggi ≥ 450
c. Untuk pemeriksaan glukosa darah 2JPP, nilai kritis : ≥ 450
d. Untuk pemeriksaan kolesterol, nilai kritis : ≥ 500
e. Untuk pemeriksaan asam urat, nilai kritis : ≥ 20
f. Untuk pemeriksaan hemoglobin, nilai kritis : limit rendah 8 dan limit
tinggi 20
14. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
15. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
16. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti
17. Dilakukan pencatatan pada rekam medis tentang pelaporan hasil
laboratorium kritis
18. Dilakukan monitoring pemeriksaan hasil laboratorium kritis, tindak
lanjut monitoring serta rapat – rapat monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium
19. Jenis – jenis reagen esensial yang ada di puskesmas meliputi :
a. Asam urat (dus/25 pcs)
b. HbsAg test (dus/100 pcs)
c. Kolesterol (dus/10 pcs)
d. Gula darah (dus/25 pcs)
e. Larutan ziehl nelsen A ( Carbol fucshin)
f. Larutan ziehl nelsen B ( Asam alkohol )
g. Larutan ziehl nelsen C ( Metilen biru )
20. Tersedia batas buffer stock untuk melakukan order Panduan tertulis
untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
21. Kelengkapan pelabelan reagensia
22. Terdapat rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
23. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai dan
hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut
24. Pengendalian mutu laboratorium ( PMI, PME)
25. Pelaksanaan kalibrasi alat dan validasi, alat yang sudah terkalibrasi yaitu
mikroskop
26. Bukti pelaksanaan kalibrasi (sertifikat)
27. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

4
B. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai
mana pada lampiran UKP/001/SK/VIII/2017
3. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
Medis 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
Keperawatan 1. Bidan
2. Perawat
3. Perawat Gigi
Farmasi 1. Apoteker
2. Asisten Apoteker
Gizi Ahli Gizi
Laboratorium Analisis
Sanitasi Sanitarian

4. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam
medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur
yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
5. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
Kode desa/wilayah yang dimaksud di atas adalah seperti yang tercantum
dalam tabel berikut:
NO NAMA DESA/WILAYAH KODE WILAYAH
1 Sojopuro 01
2 Candirejo 02
3 Keseneng 03
4. Mudal 04
5. Andongsili 05
6. Krasak 06
7. Bumirejo 07
8. Blederan 08
9. Kalibeber 09
10. Sukorejo 10
11. Larangan Kulon 11
12. Pungangan 12
13. Gunturmadu 13
14. Mojosari 14
15. Wonokromo 15
5
 16. Derongisor 16
17. Deronduwur 17
18. Slukatan 18
19. Kebrengan 19
20. Luar Wilayah 90
21. Pondok Mojotengah 00

SISTEM PENGKODEAN
Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
01 000000
1 2
Keterangan :
a. Dua digit pertama : kode desa/wilayah
b. Enam digit ke dua : nomor urut pendaftaran pasien
6. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:
SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK
a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode
wilayah tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor
indek pasien.
b. Rekam medis di simpan dalam family folder
c. Family folder di simpan pada rak penyimpanan
7. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut
Rekam medis pasien rawat jalan
a. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setelah batas waktu 2 (dua) tahun telampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan medis.
8. Isi rekam medis mencakup:
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Unit layanan, Isi rekam medis sekurang –
kurangnya memuat catatan/ dokumen tentang:
1. Identitas pasien,
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subjektif)
4. Pemeriksaan fisik (obyektif)
5. Diagnosis/ masalah (assesment)
6. Terapi dan tindakan (Planning)
7. Tanda tangan pemeriksa

6
 8. Tanda tangan pasien
9. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
KARTU KENDALI
PUSKESMAS MOJOTENGAH

Tgl Penerimaan : Dokter/ Perawat 1

No. RM : yg merawat 2
Nama : Tgl Peneriaam :
Ruang
Jk : Pelayanan :
Jenis
Alamat : Pembayaran Umum/Bpjs
Ketidaklengkapa
Tgl Berobat : n 1
Kontrol/Rujuk/
Keadaan Pasien Sembuh   2
Dx :   3
      4

C. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara
rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus dipantau
secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar,
dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan
dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,
pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
D. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS
1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin yang
berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat
satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan
kepada tenaga klinis
7
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klinis untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti