AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

DAFTAR
TILIK DT/UKP-
No. :
VIII/084
Dokumen

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah petugas menjaga keamanan penyimpanan rekam
1. medis diruang penyimpanan dan rekam medis hanya boleh
dimasuki oleh petugas?
Apakah petugas memastikan peminjaman berkas rekam
2. medis untuk pelayanan pengobatan pasien dilakukan oleh
petugas yang berkepentingan?
Apakah petugas memastikan bahwa peminjaman rekam medis
3. oleh pihak ketiga atau untuk keperluan penelitian harus
memenuhi prosedur?

CR : .................%

Wonosobo,
Pelaksana/Auditor

(...............................)