Tahuna, 17 Juli 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Margaretha Kastilong
NIK : 7103244803000001
Tempat, tanggal lahir : Tahuna, 08 Maret 2000
Jenis kelamin : Perempuan
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil-Penyuluh Perikanan
Pendidikan pada saat melamar : D-III Perikanan
Universitas : Politeknik Negeri Nusa Utara
Alamat domisili : Kelurahan Dumuhung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah lebih tinggi pada saat melamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
9. Berkelakuan baik;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan di seluruh
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Bersedia mengabdi kepada Kementerian Kelautan dan Perikanan, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan pribadi paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS,
jika tetap mengajukan pindah maka dianggap mengundurkan diri; (hanya untuk pelamar
pengadaan CPNS)*
12. Bersedia mengganti kerugian negara apabila mengundurkan diri dan berkedudukan sebagai
CPNS yang besarannya ditentukan dikemudian hari (hanya untuk pelamar pengadaan
CPNS)*

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data dan informasi yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pengadaan ASN KKP Tahun 2021. Atas
perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Margaretha Kastilong