PP 28 2019 Tarif PNBP Kumham

PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas

jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Pemerintah
Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45
Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, perlu
mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 4 ayat (3) dan Pasal 8 ayat (3) Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang Penerimaan Negara
Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Pemerintah
tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia;
Mengingat . . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
Mengingat 1. pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang
penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2ol8 Nomor 147, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 62a51;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang
Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997
ilo*ot 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 36941sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahrun
lgg7 tentang Jenis dan Penyetoran Penerimaan Negara
Bukan pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 37601;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF

ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA.
Pasal 1
(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku

pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
meliputi penerimaan dari:
a. pelayanan jasa hukum;
b. pendidikan dan Pelatihan;
c. pelayanan keimigrasian;
d. pelayanan kekayaan intelektual;
e pelayanan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
e. pelayanan kesehatan; dan

f. kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka
pembinaan kemandirian warga binaan
pemasyarakatan.
(2) Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf a sampai dengan huruf e sebagaimana ditetapkan
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Pemerintah ini.
(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak atas
kegiatan kerja sama dengan pihak lain dalam rangka
pembinaan kemandirian warga binaan pemasyarakatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf f sebesar
nilai nominal yang tercantum dalam kontrak kerja
sama.
Pasal 2
(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal dari pelayanan jasa hukum sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a berupa:
a. informasi tentang data perseroan terbatas dalam
daftar perseroan terbatas, data yayasan dalam daftar
yayasan, data perkumpulan, data protokol notaris,
data kurator, data wasiat, data fidusia, data partai
politik, data pewarganegaraan, data status
kewarganegaraan, dan data penyidik pegawai negeri
sipil;
b. permohonan pemblokiran dan pembukaan
pemblokiran Perseroan Terbatas, Yayasan, dan
Perkumpulan;
c. pemberian keterangan rumusan dan identifikasi
sidik jari secara elektronik atau nonelektronik;
dan/atau
d. pewarganegaraan dan status kewarganegaraan.
yang diajukan untuk kepentingan pemerintahan,
dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah).
(2) Ketentuan...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata

cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia setelah mendapat persetujuan Menteri
Keuangan.
Pasal 3
Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal

dari pelayanan jasa hukum sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 1 ayat (1) huruf a berupa pengesahan akta pendirian
koperasi, perubahan anggaran dasar koperasi, serta
pembubaran koperasi dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol
rupiah).
Pasal 4

berasal dari pendidikan dan pelatihan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf b tidak termasuk
biaya transportasi.
(2) Biaya transportasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibebankan kepada Wajib Bayar sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pasal 5

berasal dari pelayanan keimigrasian sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa paspor
biasa dikenakan tarif sebesar RpO,0O (nol rupiah)
kepada:
a. tenaga kerja Indonesia yang bekerja di luar negeri
untuk pertama kali; atau
b. warga negara Indonesia yang tidak mampu dan
menetap di luar wilayah Indonesia.
(2) Terhadap...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
(21 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa Surat
Perjalanan Laksana Paspor Republik Indonesia dapat
dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah) kepada:
a. warga negara Indonesia yang selesai menjalani
hukuman di luar negeri yang pulang atau
dideportasi oleh pemerintah asing di luar negeri;
atau
b. warga negara Indonesia dalam rangka repatriasi.
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa Pas
Lintas Batas Perorangan dan Pas Lintas Batas Keluarga
dikenakan tarif sebesar RpO,00 (nol rupiah) kepada
Warga Negara Indonesia yang berdomisili di daerah
perbatasan sesuai dengan perjanjian lintas batas
negara.
(41 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa visa
dapat dikenakan tarif sebesar RpO,OO (nol rupiah) atau
US$0,00 (nol dolar Anrerika) kepada:
a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasi
keadaan kahar (fore majeure);
b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja sama bantuan
program atau proyek dari luar negeri kepada
Pemerintah Republik Indonesia;
c. mahasiswa atau siswa asing yang menerima
beasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;
d. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbal
balik; atau
e. warga negara asing perwakilan pemerintah negara
asing, organisasi internasional, atau lembaga
swadaya masyarakat internasional dalam rangka
humanitaian assistance pada daerah bencana di
wilayah Indonesia.
(5) Terhadap...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-6-

dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa izin
keimigrasian dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol
rupiah) kepada:
a. orang asing yang dibutuhkan untuk mengatasi
keadaan kahar (force majeurel;
b. tenaga ahli asing dalam rangka kerja s€una bantuan
program atau proyek dari luar negeri kepada
Pemerintah Republik Indonesia;
c. mahasiswa atau siswa asing yang menerima
beasiswa dari Pemerintah Republik Indonesia;
d. orang asing yang menetap di Indonesia dan tidak
mampu;
e. orang asing di Indonesia dalam rangka pelaksanaan
deportasi;
f. orang asing dalam rangka repatriasi ke Indonesia;
atau
g. orang asing dalam rangka pelaksanaan asas timbal
balik.
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf c berupa biaya
beban dapat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (nol rupiah)
kepada orang asing yang:
a. terganggu jiwanya atau gila dan harus dirawat di
rumah sakit;
b. dalam keadaan kahar (force majeurel;
c. berada di Indonesia dan tidak mampu;
d. berada di Indonesia dalam rangka pelaksanaan
deportasi;
e. dalam
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-7 -
e. dalam penanganan aparat penegak hukum; atau

f. dalam rangka melaksanakan putusan pengadilan.
(71 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata
(1) sampai dengan ayat (6) diatur dengan Peraturan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia setelah
mendapat persetujuan Menteri Keuangan.
Pasal 6
(1) Terhadap Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

berasal dari pelayanan kekayaan intelektual sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf d berupa biaya
tahunan Paten bagi Usaha Mikro, Usaha Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan
Pemerintah dapat dikenakan tarif sebesar 107o (sepuluh
persen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angka
IV huruf B nomor 25 huruf a dan nomor 26 huruf a
Peraturan Pemerintah ini.
(21 Dalam keadaan tertentu terhadap Lembaga Penelitian dan
Pengembangan Pemerintah, Perguruan Tinggi Negeri dan
Swasta, dan Sekolah Negeri dan Swasta serta l,embaga
Pendidikan Pemerintah lainnya dapat dikenakan tarif
sebesar Rp0,00 (nol rupiah) dari kewajiban pembayaran
biaya tahunan Paten.
(3) Dalam hal paten dihibahkan atau diwakafkan untuk
kepentingan sosial dan/atau umum, terhadap pemegang
paten dikenakan tarif sebesar Rp0,O0 (nol rupiah) atas
jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
biaya tahunan Paten.
(4) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
permohonan perubahan data dan perubahan narna
dan/atau alamat dikenakan tarif sebesar Rp0,00 (not
rupiah) dalam hal perubahan data dan perubahan nama
dan/atau alamat pencipta, pemegang hak cipta, pemilik
produk hak terkait, dan/atau penerima hak diajukan
bukan karena kesalahan pemohon.
(5) Ketentuan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata

cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
sampai dengan ayat (4) diatur dengan Peraturan Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia setelah mendapat
persetujuan Menteri Keuangan.
Pasal 7
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

jaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e
berlaku tarif yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Pasal 8

berasal dari pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf e untuk
masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif sebesar
RpO,OO (nol rupiah), 75o/o (tujuh puluh lima persen),
50% (lima puluh persen), atau 25o/o (dua puluh lima
persen) dari tarif yang tercantum dalam Lampiran angka
V Peraturan Pemerintah ini.
(21 Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata
(1) diatur dengan Peraturan Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia setelah mendapat persetujuan Menteri
Keuangan.
Pasal 9
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia wajib disetor
ke Kas Negara.
Pasal 10. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
Pasal 10
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, terhadap

jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
penerimaan Kekayaan Intelektual berupa biaya fiasa)
penerbitan Sertifikat Hak Cipta, biaya fiasa) penerbitan
Sertifikat Desain Industri, biaya fiasa) penerbitan Sertifikat
Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu, biaya [asa) penerbitan
Sertifikat Paten dan Paten Sederhana, biaya fiasa) penerbitan
Sertifikat Merek, dan biaya fiasa) penerbitan Sertifikat
Indikasi Geografis, yang permohonannya telah diajukan
sebelum Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, berlaku
ketentuan tarif sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 7
Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2014 tentang Jenis
dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Pasal 11
Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan

Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif
atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku
pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5541) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2O16 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45
Tahun 2OI4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 227, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5940), dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 12
Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 15 (lima

belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan.
Agar
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_ 10_
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 18 April 2Ol9
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
JOKO WIDODO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 18 April 2Ol9
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
ttd
YASONNA H. LAOLY
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 71
Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
ti Bidang Hukum dan
undangan,
Silvanna Djaman
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
PENJELASAN
ATAS
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
I UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna
menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak pada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagai salah satu sumber
penerimaan negara perlu dikelola dan dimanfaatkan untuk peningkatan
pelayanan kepada masyarakat.
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia telah memiliki jenis
dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana diatur
dalam Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan
Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun
2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 45
Tahun 2Ol4 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang Berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia.
Namun, dengan adanya penyesuaian jenis dan tarif atas jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia,
perlu mengatur kembali jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak yang berlaku pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia dengan Peraturan Pemerintah.
II. PASAL
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1
Ayat (1)
Huruf a
Cukup jelas.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Huruf f
Yang dimaksud dengan "kegiatan kerja sama dengan pihak
lain dalam rangka pembinaan kemandirian warga binaan
pemasyarakatan" meliputi penggunaan jasa tenaga warga
binaan dan/atau penjualan produk atas hasil karya warga
binaan pemasyarakatan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "kepentingan pemerintahan" antara lain
penyidikan, penyelidikan, perpajakan, dan kemanusiaan.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 3
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
Pasal 3
Cukup jelas.
Pasal 4
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan" antara lain standar biaya yang ditetapkan
oleh Kementerian Keuangan.
Pasal 5
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (21
Cukup jelas.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (a)
Huruf a
Yang dimaksud dengan "keadaan kahar (force majeurel"
antara lain banjir, gempa bumi, kebakaran, atau hurtr hara.
Huruf b
Cukup jelas.
Huruf c
Cukup jelas.
Huruf d
Cukup jelas.
Huruf e
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Ayat (6)
,)
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
Ayat (6)
Cukup jelas.
Ayat (7)
Cukup jelas.
Pasal 6
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2)
Yang dimaksud dengan "keadaan tertentu" antara lain dikenakan
terhadap kewajiban biaya tahunan paten sebelum berlakunya
Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2016 tentang Paten dan/atau
paten tersebut belum komersial.
Ayat (3)
Cukup jelas.
Ayat (a)
Cukup jelas.
Ayat (5)
Cukup jelas.
Pasal 7
Cukup jelas.
Pasal 8
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan "masyarakat tertentu" antara lain
masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat
korban bencana alam.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 1 1
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6335

PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
NOMOR 28 TAHUN 2019
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS
PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG
BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK
ASASI MANUSIA
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF
I PELAYANAN JASA HUKUM
A. BADAN HUKUM
1 Persetujuan Pemakaian per Rp 100.000,00

Nama Perseroan Terbatas persetujuan
2 Pengesahan Badan Hukum

Perseroan Terbatas
a. Modal Dasar paling per Rp 200.000,00

banyak permohonan
Rp25.000.000,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Modal Dasar lebih dari per Rp 500.000,00

Rp25.000.000,00 (Dua permohonan
Puluh Lima Juta
Rupiah) sampai dengan
paling banyak
Rp1.000.000.000,00
(Satu Miliar Rupiah)
c. Moda1
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-

c. Modal Dasar lebih dari per Rp 1.000.000,00
Rp1.0O0.000.000,00
permohonan
3 Persetujuan Pemakaian
Nama dan Pengesahan
Badan Hukum Perseroan
Terbatas
a. Modal Dasar paling per Rp 300.000,00

banyak permohonan
Rp25.000.000,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Modal Dasar lebih dari per Rp 600.000,00

Rp25.000.000,00 (Dua permohonan
Puluh Lima Juta
paling banyak
Rp 1.000.000.000,00
c. Modal Dasar lebih dari per Rp 1.100.000,00

Rp 1.000.000.000,00
permohonan
4 Persetujuan Perubahan per Rp 1.000.000,00

Anggaran Dasar Perseroan
permohonan
Terbatas
5 Pemberitahuan Perubahan per surat

Anggaran Dasar Perseroan pemberitahuan
Terbatas
a. Modal Dasar paling per surat Rp 150.000,00

banyak pemberitahuan
Rp25.000.000,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Modal ...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
b. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 200.000,00

Rp25.000.000,00 (Dua pemberitahuan
Puluh Lima Juta
paling banYak
Rp1.000.000.000,00
(Satu Miliar RuPiah)
c. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 250.000,00

Rp 1.000.000.000,00 pemberitahuan
6 Pemberitahuan Perubahan
Data Perseroan Terbatas

Rp25.000.000,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)

Rp25.O00.000,00 (Dua pemberitahuan
Puluh Lima Juta
paling banYak
Rp1.O00.000.000,00

Rp 1.000.000.000,00 pemberitahuan
7 Pemberitahuan Perubahan
Terbatas dan Data
Perseroan Terbatas
a. Modal .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
NO JENIS PNBP SATUAN TARIF

Rp25.000.O00,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)

Rp25.000.000,00 (Dua pemberitahuan
Puluh Lima Juta
paling banyak
Rp1.000.000.000,00

Rp1.000.000.000,00 pemberitahuan
8. Pemberitahuan per surat Rp 250.000,00

Pembubaran Perseroan pemberitahuan
Terbatas Tahap Pertama
9 Pemberian Salinan per surat Rp 1.000.000,00

Keputusan Menteri keputusan
Mengenai Pengesahan
Badan Hukum Perseroan
Terbatas yang Hilang atau
Rusak
10. Pemberian Salinan per surat Rp 1.000.000,00

Mengenai Persetujuan
Perubahan Anggaran Dasar
Perseroan Terbatas yang
Hilang atau Rusak
1 1. Pemberian
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
11. Pemberian Salinan per surat Rp 250.000,00

Pemberitahuan Perubahan pemberitahuan
Terbatas yang Hilang atau
Rusak

Data Perseroan Terbatas
yang Hilang atau Rusak

Terbatas dan Data
Perseroan Terbatas Yang
Hilang atau Rusak
14. Informasi tentang Data per permohonan Rp 500.000,00

Perseroan Terbatas dalam per perseroan
Daftar Perseroan Terbatas terbatas
15. Pencarian/Unduh (Searchl per pencarian Rp 50.000,00

Downloadl Data Perseroan
Terbatas Secara Online
16. Persetujuan Pemakaian per persetujuan Rp 100.000,00

Nama Perkumpulan
17. Pengesahan Akta Pendirian per permohonan Rp 250.000,00

Perkumpulan
18. Persetujuan Perubahan per permohonan Rp 250.000,00

Anggaran Dasar
Perkumpulan

Mengenai Pengesahan
Perkumpulan yang Hilang
atau Rusak
20. Pemberian . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-6-

Perkumpulan yang Hilang
atau Rusak
21. Perbaikan Isian Data per dokumen Rp 250.000,00
Perseroan Terbatas
22. Perbaikan Isian Data per dokumen Rp 100.000,00

Yayasan dan Perkumpulan
23. lnformasi tentang Data per permohonan Rp 200.000,00

Perkumpulan per perkumpulan
24. Pencarian/Unduh (Searchl per pencarlan Rp 50.000,00

Downloadl Data
Perkumpulan Secara
Online
25. Persetujuan Pemakaian per persetujuan Rp 100.000,oo

Nama Yayasan
26. Pengesahan Akta Pendirian

Yayasan
a. Kekayaan yang per permohonan Rp 200.000,00

Dipisahkan mulai dari
Rp10.000.00O,00
(Sepuluh JutaRupiah)
sampai dengan paling
banyak
Rp25.000.000,00 (Dua
Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Kekayaan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-7 -
b. Kekayaan yang per permohonan Rp 300.000,00

Dipisahkan lebih dari
Rp 25.0OO.0OO,00 (Dua
Puluh Lima Juta
paling banyak
Rp 1.O00.000.000,00
c. Kekayaan yang per permohonan Rp 500.000,00

Dipisahkan lebih dari
Rp 1.000.000.000,00
27. Persetujuan Perubahan per permohonan Rp 250.000,00

Anggaran Dasar Yayasan
28. Pemberitahuan Perubahan per permohonan Rp 100.000,00

Anggaran Dasar Yayasan
29. Pemberitahuan Perubahan per surat Rp 100.000,00

Data Yayasan pemberitahuan

Mengenai Pengesahan
Yayasan yang Hilang atau
Rusak

Yayasan yang Hilang atau
Rusak
32. Informasi tentang Data per permohonan Rp 200.000,00

Yayasan dalam Daftar per yayasan
Yayasan
33. Pencairan . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-8-

Downloadl Data Yayasan
Secara Online
34. Permohonan Pemblokiran per permohonan Rp 1.000.000,00

Data Perseroan Terbatas,
Yayasan, dan Perkumpulan
35. Permohonan Buka per permohonan Rp 500.000,00

Pemblokiran Data
Perseroan Terbatas,
Yayasan, dan Perkumpulan
36. Pemberitahuan Gadai per permohonan Rp 500.000,00

Saham Perseroan Terbatas
B. PERDATA UMUM
1 Legalisasi Tanda Tangan per dokumen Rp 50.000,00

yang Tercantum dalam
Dokumen
2 Persetujuan Penggunaan per orang Rp 17.000.000,00

Ahli Hukum Warga Negara per tahun
Asing yang Dipekerjakan
pada Kantor Konsultan
Hukum Indonesia
3 Persetujuan Perpanjangan per orang Rp 17.000.000,00
Penggunaan Ahli Hukum per tahun
Warga Negara Asing yang
Dipekerjakan pada Kantor
Konsultan Hukum
Indonesia
4 Permohonan Pengajuan per permohonan Rp 500.000,00

Calon Penerjemah
Tersumpah
5 Pengangkatan Penerjemah per orang Rp 2.OO0.000,O0

Tersumpah
6.Penyumpahan...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-9 -
6 Penyumpahan Penerjemah per orang Rp 2.500.000,00

Tersumpah
C. NOTARIAT
1. Permohonan Akses:
a. Pengangkatan Notaris per permohonan Rp 200.000,00
b. Perpindahan Notaris per permohonan Rp 200.000,00
2. Pengangkatan Notaris per orang Rp 1.000.000,00
3 Pengangkatan Notaris
Pindahan
a. Kategori Daerah A per orang Rp 1O0.000.000,0O
b. Kategori Daerah B per orang Rp 50.000.000,00
c Kategori Daerah C per orang Rp 25.000.000,00
d. Kategori Daerah D per orang Rp 1.500.000,00
4 Pemberian Penggantian per orang Rp 1.000.000,00

Surat Keputusan Menteri
tentang Pengangkatan
Notaris Karena Hilang atau
Rusak
5 Perpanjangan Masa
Jabatan Notaris
a. Kategori Daerah A per orang Rp 25.000.000,00
b. Kategori Daerah B per orang Rp 25.000.000,00
c. Kategori Daerah C per orang Rp 15.000.000,00
d. Kategori
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
d. Kategori Daerah D per orang Rp 7.500.000,00
6 Persetujuan Perubahan per permohonan Rp 250.000,00

Data (Nama dan Gelar)
Notaris
7 Pelantikan dan
Penyumpahan
a. Notaris Baru per orang Rp 2.500.000,00
b. Notaris Pengganti per orang Rp 2.500.000,00
c. Notaris Pindahan per orang Rp 2.500.000,00
8 Penerbitan Sertifikat per orang Rp 250.000,o0

Blanko Cuti Jabatan
Notaris
9 Pencarian/Unduh (Searchl per pencanan Rp 50.000,00

Dounloadl Data Protokol
Notaris Secara Online
10. Permohonan Penambahan

Akses
a. Notaris Pengganti per orang Rp 200.000,00
b. Karyawan Kantor Notaris per orang Rp 200.000,00
D. HARTA PENINGGALAN
1 Pelaporan Bulanan Wasiat per akta Rp 100.000,00

Terdaftar Secara Online
2 Pemberian Surat per surat Rp 500.000,00
Keterangan Wasiat keterangan
wasiat
3. Pemberian
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 11-
3 Pemberian Salinan Surat per salinan Rp 500.000,00

Keterangan Wasiat yang
Hilang atau Rusak
4 Informasi Data Wasiat per dokumen Rp 250.000,00

Secara Online
5 Permohonan Tanda per orang Rp 5.000.000,00

Terdaftar Sebagai Kurator per 5 tahun
dan Pengurus
6. Persetujuan Perpanjangan per orang Rp 10.000.000,00

Tanda Terdaftar Sebagai per 5 tahun
Kurator dan Pengurus
7 Penerbitan Surat per orang Rp 1.000.000,00
Keterangan Perpanjangan
Sementara Kurator dan
Pengurus
8. Pemberian Salinan Tanda per orang Rp 5.000.000,00

Terdaftar Sebagai Kurator
dan Pengurus yang Hilang
atau Rusak
Dounloadl Data Kurator
Secara Online
10. Pemberian Berita Acara

dan Salinan Surat
a. Berita Acara
Penyumpahan
1) Penyumpahan Wali per berita acara Rp 0,00

Tidak Ada Harta
2l Penyumpahan Wali per berita acara Rp 100.000,00

yang Ada Harta
3) Penyumpahan...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-L2-
3) Penyumpahan per berita acara Rp 200.000,00

Pengampuan
b. Pembuatan Berita per berita acara Rp 50.000,00

Acara Kehamilan
c. Salinan Surat
1) Berita Acara per berita acara Rp 20.000,00

Penghadapan
2l Berita Acara per berita acara Rp 20.000,00

Pencatatan Harta
Peninggalan/Harta
Persekutuan, Harta
Kekayaan

Pembuatan
Penyumpahan
4) Surat Keterangan per surat Rp 20.000,00

Hak Waris keterangan
5) Keterangan per surat Rp 100.000,00

Persetujuan kepada keterangan
Wali/Pengampu
untuk Menjual
Harta Peninggalan/
Kekayaan

Kehamilan
11. Pendaftaran Akta Wasiat per akta Rp 200.000,00
12. Berita Acara Pembukaan per wasiat Rp 500.000,00

dan Pembacaan Wasiat
Tertutup/Rahasia
13. Pembuatan. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_ 13_
13. Pembuatan Surat per surat Rp 200.000,00

Keterangan Hak Waris
14. Surat Keterangan per surat Rp 200.000,00

Persetujuan kePada
Wali/Pengampu untuk
Menjual Harta
Peninggalan/Kekayaan
15. Penjualan dan

Penyelesaian Harta
Kekayaan Ketidakhadiran,
Tidak Terurus, dan
Kepailitan
a. Penjualan Harta per budel dari Hasil

2,5o/o
Kekayaan Barang TetaP Penjualan
dan/atau Barang
Bergerak
b. Penyelesaian Harta
Kekayaan Soluent
dalam hal
1) Balai Harta per budel 7o/o dari Jumlah Harta

Peninggalan Selaku Peninggalan
Pelaksana Wali
Sementara atau
pelaksana Harta
Tak Terurus atau
Pelaksana
Ketidakhadiran
2l Balai
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t4-
2) Balai Harta per budel 3,5o/o dari Jumlah

Peninggalan Selaku Seluruh
Pengurus dan Kekayaan lHarta
Pengelola Harta Peninggalan
Kekayaan
Ketidakhadiran atau
Harta Peninggalan
Tidak Terurus dan
Pengurusan
Berakhir Sebelum
Batas Waktu
Penyelesaian
3) Balai Harta per budel 3,75o/odari Jumlah

Peninggalan Selaku Seluruh Harta
Wali Pengawas Peninggalan dan l,5o/o
dari Jumlah Hutang
Peninggalan
4l Balai Harta per budel 2o/odari Jumlah

Peninggalan Selaku Kekayaan
Wali Pengawas dan
Pengurusan
Berakhir Sebelum
Waktunya
16. Kepailitan
a. Dalam Hal Kepailitan
Berakhir dengan
Perdamaian:
1) Nilai Utang sampai per budel 5% dari Nilai Utang

dengan yang Harus Dibayar
RpSO.000.000.O00,00
(Lima Puluh Miliar
Rupiah)
2) Nilai...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-15-
2) Nilai Utang di atas per budel 3o/o dari Nilai Utang

Rp50.000.000.000,0 yang Harus Dibayar
0 (Lima Puluh Miliar
Rupiah) sampai
dengan
Rp250.000.000.0o0,
00 (Dua Ratus Lima
Puluh Miliar
Rupiah)
3) Nilai Utang di atas per budel 2o/o dari Nilai Utang

Rp250.000.000.000, yang Harus Dibayar
O0 (Dua Ratus Lima
Puluh Miliar
Rupiah) sarnpai
dengan
Rp50O.000.000.000,
00 (Lima Ratus
Miliar Rupiah)
4l Nilai utang di atas per budel lVo dari Nilai Utang

Rp500.000.000.000, yang Harus Dibayar
0O (Lima Ratus
Miliar Rupiah)
b. Dalam Hal Kepailitan

Berakhir dengan
Pemberesan:
1) Nilai Hasil per budel dari Nilai Hasil

7,5o/o
Pemberesan sampai Pemberesan di Luar
dengan Utang
RpSO.OOO.O00.000,0
O (Lima Puluh Miliar
Rupiah)
2) Nilai...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t6-
2) Nilai Hasil per budel dari Nilai Hasil

5,5o/o
Pemberesan di atas Pemberesan di Luar
Rp50.O00.000.00O,0 Utang
O (Lima Puluh Miliar
Rupiah) sampai
dengan
Rp25O.000.000.000,
0O (Dua Ratus Lima
Puluh Miliar
Rupiah)
3) Nilai Hasil per budel 3,5o/o dari Nilai Hasil
Rp250.0oo.00o.000, Utang
O0 (Dua Ratus lima
Puluh Miliar
Rupiah) sampai
dengan
Rp500.o00.000.000,
00 (Lima Ratus
Miliar Rupiah)
a) Nilai Hasil per budel dari Nilai Hasil
2o/o
Rp500.000.000.000, Utang
00 (Lima Ratus
Miliar Rupiah)
c. Dalam Hal Pernyataan per budel I o/o
dari Harta Debitur
Pailit Dibatalkan di Apabila Debitur sebagai
Tingkat Kasasi atau Pemohon atau lo/o dart
Peninjauan Kembali Tagihan Apabila
(PK) Besarnya Imbalan Kreditur sebagai
Kurator Negara (BHP) Pemohon
Dibebankan Kepada
Pemohon Pernyataan
Pailit atau kepada
Pemohon dan Debitur
dalam Perbandingan
yang Ditetapkan oleh
Majelis Hakim
d.Penjualan...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t7-
d. Penjualan Harta yang per budel lo/o dari Hasil Penjualan

Dikuasai oleh Kreditur
Lain atau Kreditur
Pemegang Jaminan
Kebendaan
e. Penyerahan Uang Pihak per budel lOOo/o dari Uang Pihak

Ketiga setelah 30 Ketiga yang Ditetapkan
Tahun Pengadilan Negeri
untuk Diserahkan ke
Kas Negara
E. FIDUSIA
1 Pendaftaran Jaminan
Fidusia
a. Untuk Nilai Penjaminan per sertifikat Rp 50.000,00

sampai dengan
Rp50.000.000,00 (Lima
Puluh Juta Rupiah)
b. Untuk Nilai Penjaminan per sertifikat Rp 100.000,00
di atas
Rp50.000.000,00 (Lima
Puluh Juta Rupiah)
sampai dengan
Rp100.O00.000,00
(Seratus Juta Rupiah)
c. Untuk Nilai Penjaminan per sertifikat Rp 200.000,00

di atas
Rp1OO.0OO.O00,00
(Seratus Juta
Rupiah)
sampai dengan
Rp250.0O0.000,00 (Dua
Ratus Lima Puluh Juta
Rupiah)
d.Untuk...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_18_
d. Untuk Nilai Penjaminan per sertifikat Rp 450.000,00

di atas
Rp250.000.0O0,0O (Dua
Ratus Lima Puluh Juta
Rp500.000.000,00
(Lima Ratus Juta
Rupiah)
e. Untuk Nilai Penjaminan per sertifikat Rp 850.000,00
di atas
Rp5O0.000.000,00
(Lima Ratus Juta
Rp1.000.O00.000,00
f. Untuk Penjaminan di per sertifikat Rp 1.800.000,00
atas
Rp 1.000.000.00O,00
sampai dengan
Rp100.0O0.000.000,00
(Seratus Miliar Rupiah)
g. Untuk Penjaminan di per sertifikat Rp 3.500.000,00
atas
Rp1O0.000.000.000,00
(Seratus Miliar Rupiah)
sampai dengan
Rp500.O00.000.000,00
(Lima Ratus Miliar
Rupiah)
h. Untuk Penjaminan di per sertifikat Rp 6.800.000,00
atas
Rp5O0.000.O00.0O0,00
(Lima Ratus Miliar
Rp 1 .000.000.000.000,0
0 (Satu Triliun Rupiah)
i.Untuk...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-19-
i. Untuk Penjaminan di per sertifikat Rp 13.300.000,00

atas
Rp 1 .000.0O0.O00.000,0
0 (Satu Triliun Rupiah)
2 Permohonan Perubahan per permohonan Rp 250.000,00
Hal yang Tercantum dalam
Sertifikat Jaminan Fidusia
Dounloadl Data Fidusia
Secara Online
4 Perbaikan Data Fidusia per permohonan Rp 50.000,00
sesuai Akta yang Bukan
Merupakan Nilai Nominal
Jaminan
F PENGAMBILAN SIDIK JARI
UNTUK DIRUMUS
1 Pemberian Keterangan per orang Rp 50.000,00
Rumusan dan Identifikasi
Sidik Jari Secara
Elektronik atau
Nonelektronik
2 Permintaan Perumusan per orang Rp 50.000,00
Sidik Jari yang Insidentil
G. PARTAI POLITIK
1 Pengesahan Badan Hukum per permohonan Rp 100.000.000,00
Partai Politik
2 Perubahan Kepengurusan per permohonan Rp 5.000.000,00
Partai Politik
3 Perubahan Anggaran Dasar per permohonan Rp 5.000.000,00
dan Anggaran Rumah
Tangga Badan Hukum
Partai Politik
4. Pemberian.
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-20'
4 Pemberian Salinan per permohonan Rp 5.000.000,00

Keputusan Menteri
Mengenai Pengesahan
Badan Hukum Partai
Politik yang Hilang atau
Rusak

Keputusan Menteri
dan Anggaran Rumah
Tangga Badan Hukum
Partai Politik yang Hilang
atau Rusak
Keputusan Menteri
Mengenai Perubahan
Kepengurusan Partai
Politik yang hilang atau
rusak
7 Pencarian I Unduh per pencarlan Rp 50.000,00
(searchl Dounload) Data
Partai Politik Secara Online
H. PEWARGANEGARAAN
1. Pewarganegaraanf
Naturalisasi Berdasarkan
Permohonan Warga Negara
Asing
a Perwarganegaraan bagi Per Permohonan Rp 5.OO0.00O,00

anak kawin campur atau
anak yang lahir di negara
lus soli yang tidak
memperoleh
kewarganegaraan RI
b. Pewarganegaraan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-21 -
b. Pewarganegaraan bagi Per Permohonan Rp 5.000.000,00

anak
berkewarganegaraan
ganda yang tidak
menyatakan memilih
menjadi warga negara
Indonesia atau tidak
menyatakan salah satu
kewarganegaraannya
c Pewarganegaraan Per Permohonan Rp 50.000.000,00
berdasarkan permohonan
dari Warga Negara Asing
2 Pewarganegaraan per permohonan Rp 15.000.000,00
Berdasarkan Perkawinan
Keputusan Menteri
Mengenai Pewarganegaraan
yang Salinannya Rusak
atau Hilang
4 Pewarganegaraan Bagi per permohonan Rp 2.500.000,00
Orang Asing yang Telah
Bedasa kepada Negara
atau dengan Alasan Untuk
Kepentingan Negara
5 Pencarian/Unduh (Searchl per pencarlan Rp 50.000,00
Downloadl Data
Pewarganegaraan Secara
Online
I. STATUS KEWARGANEGARAAN
1 Permohonan untuk per permohonan Rp 1.000.000,00

Memperoleh
Kewarganegaraan Republik
Indonesia Bagi Anak
Berdasarkart Perkawinan
Campuran
2. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
2 Permohonan Salinan per permohonan Rp 1.000.000,00

Keputusan Menteri
Mengenai
Kewarganegaraan RePublik
Indonesia Bagi Anak
Campuran
3 Permohonan Memilih per permohonan Rp 1.000.000,00

Kewarganegaraan Republik
Indonesia Bagi Anak
Berkewarganegaraan
Ganda

Keputusan Menteri tentang
Menyatakan Memilih
Kewarganegaraan Bagi
Anak Berkewarganegaraan
Ganda
5 Permohonan Memperoleh per permohonan Rp 1.000.000,00

Kembali Kewarganegaraan
Indonesia

Keputusan Menteri tentang
Memperoleh Kembali
Kewarganegaraan
Indonesia
7 Surat Keterangan tentang per permohonan Rp 500.o00,00

Kehilangan
Kewarganegaraan
Indonesia
8. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
8 Permohonan Surat per permohonan Rp 1.000.000,00

Keputusan tentang
Kehilangan
Kewarganegaraan atas
Permohonan Sendiri
kepada Presiden Republik
Indonesia

Keputusan tentang TetaP
Menjadi Warga Negara
lndonesia
10. Pemberian Salinan Surat per permohonan Rp 1.000.000,00

Keputusan tentang TetaP
Menjadi Warga Negara
Indonesia

Doutnload) Data
Kewarganegaraan Secara
Online
J PEI{YIDIK PEGAWAI NEGERI

SIPIL
Pencarian/Unduh (Searchl per pencarlan Rp 50.000,00

Dounload) Data Penyidik
Pegawai Negeri Sipil Secara
Online
K. BADAN USAHA NON BADAN

HUKUM
1 Persetujuan Pemakaian Per Persetujuan Rp 50.ooo,oo

Nama Persekutuan
Komanditer
(Commanditaire
Vennootschap)
2.Pendaftaran...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-24-
2 Pendaftaran Akta Pendirian Per Permohonan Rp 100.000,00

Persekutuan Komanditer
(Commanditaire
Vennootschapl
3 Pendaftaran Perubahan Per Permohonan Rp 100.000,00

Anggaran Dasar
Persekutuan Komanditer
(Commanditaire
Vennootschap)
4 Pemberitahuan Per Surat Rp 50.000,00

Pembubaran Persekutuan Pemberitahuan
Komanditer
(Commanditaire
Vennootsclwpl
5 Persetujuan Pemakaian Per Persetujuan Rp 50.000,oo

Nama Persekutuan Firma
6 Pendaftaran Akta Pendirian Per Permohonan Rp 100.000,00

Persekutuan Firma
7 Pendaftaran Perubahan Per Permohonan Rp 100.000,00

Anggaran Dasar
Persekutuan Firma
8 Pemberitahuan Per Surat Rp 50.000,00

Firma
9 Persetujuan Pemakaian Per Persetujuan Rp 50.000,00

Nama Persekutuan Perdata
10. Pendaftaran Akta Pendirian Per Permohonan Rp 100.000,oo

Persekutuan Perdata
11. Pendaftaran Perubahan Per Permohonan Rp 100.000,00

Anggaran Dasar
Persekutuan Perdata
12. Pemberitahuan .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-25'
12. Pemberitahuan Per Surat Rp 50.000,00

Perdata
II PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pendidikan dan Pelatihan Jabatan per orang Rp 39.500.000,00

Fungsional Perancang Peraturan
Perundang-undangan (Minimal 25
Orang) selama 75 hari
III PELAYANAN KEIMIGRASIAN
A DOKUMEN PERJALANAN
REPUBLIK INDONESIA
1. Paspor Biasa 48 Halaman per permohonan Rp 350.000,00
2 Paspor Biasa 48 Halaman per permohonan Rp 650.000,00

Elektronik
3 Surat Pedalanan Laksana per permohonan Rp 100.000,00

Paspor untuk WNI
4 Surat Perjalanan Laksana per permohonan Rp 150.000,00

Paspor untuk Orang Asing
5 Layanan PercePatan per permohonan Rp 1.000.000,00

Paspor Selesai Pada Hari
yang Sama
B. VISA
1. Visa Kunjungan
a. Visa Kunjungan sekali per permohonan US$ 50.00

Perjalanan
b.Visa...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-26-
b. Visa Kunjungan per permohonan US$ 110.00

Beberapa Kali
Perjalanan Dihitung Per
Tahun
c. Visa Kunjungan Saat per permohonan Rp 500.000,00
Kedatangan
2. Visa Tinggal Terbatas
a. Visa Tinggal Terbatas per permohonan US$ 150.00
b. Visa Tinggal Terbatas per permohonan Rp 700.000,00

Saat Kedatangan
3 Persetujuan Visa Direktur per permohonan Rp 200.000,00

Jenderal Imigrasi
C. IZIN KEIMIGRASIAN
1. Izin Kunjungan
a. Pemberian lzin per permohonan Rp 500.000,00
Kunjungan Masa
Berlaku 30 hari
b. Perpanjangan Izin per permohonan Rp 500.000,00

Kunjungan Masa
Berlaku 30 hari
c. Perpanjangan lzin per permohonan Rp 750.000,00
Kunjungan Masa
Berlaku 60 hari
2. Izin Tinggal Terbatas
a. Izin Tinggal Terbatas per permohonan Rp 750.000,00

Saat Kedatangan
b.Izin
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-27 -
b. lzin Tinggal Terbatas per permohonan Rp 1.000.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 6 (Enam) Bulan
c. Izin Tinggal Terbatas per permohonan Rp 1.500.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 1 (Satu) Tahun
d. lzin Tinggal Terbatas per permohonan Rp 2.000.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 2 (Dua) Tahun
e. lzin Tinggal Terbatas per permohonan Rp 5.000.000,00

Khusus Masa Berlaku
Paling Lama 5 (lima)
Tahun Khusus pada
Kawasan Ekonomi
Khusus (KEK)
f. Pesetujuan lzin Tinggal per permohonan Rp 1.000.000,00
Terbatas Untuk Pekerja
di Perairan Indonesia
g. Teraan lzin Tinggal per permohonan Rp 300.000,00
Terbatas Untuk Pekerja
di Perairan Indonesia
3. Izin Tinggal Tetap
a. Pemberian lzin Tinggal per permohonan Rp 5.000.000,00

Tetap Masa Berlaku 5
(Lima) Tahun
b. Perpanjangan lzin per permohonan Rp 5.000.000,00

Tinggal Tetap Masa
Berlaku 5 (Lima) Tahun
c. Perpanjangan lzin per permohonan Rp 10.200.000,00
Tinggal Tetap untuk
Jangka Waktu yang
Tidak Terbatas
4.lzin
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 28'
4 lzin Masuk Kembali (Re-

Entry Permit)
a. lzin Masuk Kembali per permohonan Rp 600.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 6 (Enam) Bulan
b. lzin Masuk Kembali per permohonan Rp 1.000.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 1 (Satu) Tahun
c. Izin Masuk Kembali per permohonan Rp 1.750.000,00

Masa Berlaku Paling
Lama 2 (Dua) Tahun
d. lzin Masuk Kembali per permohonan Rp 3.250.000,00

Masa Berlaku 5(Lima)
Tahun Khusus pada
Kawasan Ekonomi
Khusus (KEK)
D. PNBP KEIMIGRASIAN LAINNYA
1. Biaya Beban
a. Orang Asing yang per hari Rp 1.000.000,00

Berada di Wilayah
Indonesia Melampaui
Waktu Tidak lebih dari
60 (Enam Puluh) Hari
dari lzin Keimigrasian
yang Diberikan
b. Penanggung Jawab Alat per alat angkut Rp 50.000.000,00

Angkut yang Tidak
Memenuhi Pasal 18
Ayat (1) Undang-
Undang Nomor 6 Tahun
2OIl tentang
Keimigrasian
c Penanggung
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
c. Penanggung Jawab Alat per alat angkut Rp 50.000.000,00

Angkut yang
Mengangkut
Penumpang yang Tidak
Memiliki Dokumen
Keimigrasian yang Sah
dan Berlaku
d. Biaya Beban Paspor per buku Rp 1.000.000,00

Hilang
e. Biaya Beban Paspor per buku Rp 500.000,00

Rusak
f. Biaya Beban Kartu Izin per kartu Rp 1.000.000,00

Tinggal Tetap Hilang
g. Biaya Beban KPP APEC per kartu Rp 1.000.000,00
Hilang/Rusak
2. Smart Card per permohonan Rp 1.500.000,00
3 Kartu Perjalanan Pebisnis

Asia Pacific Economic
Cooperation (KPP
APEC)/APEC Busfness
Trauel Card (ABTC)
a. Permohonan Baru KPP per permohonan Rp 2.500.o00,00

APEC
b. Penggantian KPP APEC per permohonan Rp 2.500.000,00
4 Fasilitas Keimigrasian per permohonan Rp 400.000,00

(Afidavit) Bagi Anak
Berkewarganegaraan
Ganda
5 Surat Keterangan per permohonan Rp 3.000.000,00

Keimigrasian
IV.PELAYANAN...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
IV PELAYANAN KEKAYAAN
INTELEKTUAL
A HAK CIPTA DAN DESAIN
INDUSTRI
I Permohonan Pencatatan
Ciptaan dan/atau Produk
Hak Terkait
a Usaha Mikro, Usaha
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
1) Secara Elektronik per permohonan Rp 200.000,00
(onlinel
2l Secara per permohonan Rp 250.000,00
Nonelektronik
(manual)
b. Umum
(online)
2) Secara per permohonan Rp 500.000,00
Nonelektronik
(manual)
2 Permohonan Pencatatan
Ciptaan Program Komputer
a. Usaha Mikro, Usaha
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
1) Secara
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-31 -

(onlinel

Nonelektronik
(manual)
b. Umum

(online)

Nonelektronik
(manual)
3. Permohonan Pencatatan per nomor daftar Rp 200.000,00

Pengalihan Hak atas
Hak Terkait yang Tercatat
dalam Daftar Umum
Ciptaan
4. Permohonan Perubahan per nomor daftar Rp 150.000,00

Nama dan Alamat PenciPta
dan/ atau Pemilik Hak
Terkait yang Tercatat
dalam Daftar Umum
Ciptaan
5 Permohonan Petikan Tiap per nomor daftar Rp 150.000,o0

Pencatatan Ciptaan
dan/atau Produk Hak
Terkait dalam Daftar
Umum Ciptaan
6 Permohonan Salinan Surat per nomor daftar Rp 150.000,00

Pencatatan Ciptaan
dan/atau Produk Hak
Terkait
7. Pencatatan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
7 Pencatatan Lisensi atas per permohonan Rp 200.000,00

Hak Terkait
8 Permohonan Keterangan per permohonan Rp 150.000,00

Tertulis Mengenai Ciptaan
dan/atau Produk Hak
Terkait yang Tercatat
dalam Daftar Umum
Ciptaan
9 Permohonan Perbaikan per permohonan Rp 150.000,00

Data Permohonan hak cipta
Pencatatan Ciptaan
dan/atau Produk Hak
Terkait Atas Kesalahan
Pemohon (Secara
Elektronik atau
Nonelektronik)
10. Permohonan Koreksi Surat per nomor daftar Rp 150.000,00

Pencatatan Ciptaan
dan/atau Produk Hak
Terkait Atas Kesalahan
Pemohon (Secara
Elektronik atau
Nonelektronik)
11. Permohonan Penerbitan per permohonan Rp 10.000.000,00

lzin Operasional Lembaga
Manajemen Kolektif (LMK)
Pencipta dan/atau Hak
Terkait Bidang Musik dan
Lagu
12. Permohonan Penerbitan per permohonan Rp 5.000.000,00

lzir. Operasional Lembaga
Manajemen Kolektif (LMK)
Selain Musik dan Lagu
13. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-33-
13. Permohonan Pendaftaran

Desain Industri

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
1) Secara Elektronik
(online)
a) Satu Desain per permohonan Rp 250.000,00

industri
b) Satu Kesatuan per permohonan
Desain (Set) Rp 550.000,00
2) Secara
Nonelektronik
(Manuatl

industri
b) Satu Kesatuan per permohonan Rp 600.000,00
Desain (Set)
b. Umum
1) Secara Elektronik
(onlinel

industri
b) Satu Kesatuan per permohonan
Desain (Set) Rp 1.250.000,00
2) Secara
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-34-
2) Secara
Nonelektronik
(Manuatl
a) Satu Desain per permohonan Rp 1.000.000,00
industri
b) Satu Kesatuan per permohonan Rp 1.500.000,00
Desain (Set)
L4. Pengajuan Keberatan atas
Permohonan Desain
Industri yang Diumumkan
a Usaha Mikro, Usaha per permohonan Rp 150.000,00
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
b. Umum per permohonan Rp 500.000,00
15. Permohonan Petikan per nomor daftar Rp 150.000,00

Daftar Umum Desain
Industri
16. Permohonan Dokumen per permohonan Rp 150.000,00
Prioritas Desain Industri desain industri
L7. Permohonan Salinan per nomor daftar Rp 200.000,00
Sertifikat Desain Industri
18. Pencatatan Pengalihan Hak
Desain Industri
a. Usaha Mikro, Usaha per nomor daftar Rp 200.000,oo
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
b. Umum
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-35-
b. Umum per nomor daftar Rp 600.000,00
19. Pencatatan Perjanjian per nomor daftar Rp 1.O00.000,00

Lisensi Desain Industri
20. Perubahan Nama dan/atau

Alamat Pemegang Hak
Desain Industri
a. Usaha Mikro, Usaha per nomor daftar Rp 100.000,00

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
b. Umum per nomor daftar Rp 300.000,00
21. Pembatalan Desain

Industri
a Usaha Mikro, Usaha per permohonan Rp 0 00
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
22. Permohonan Penundaan

Pengumuman Desain
Industri
a. Usaha Mikro, Usaha per permohonan Rp 0,00
Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
b. Umum
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-36-
23. Pengajuan Keberatan atas

Putusan Penolakan
Permohonan Desain
Industri yang Ditolak
Berdasarkan Pasal 2 dan
Pasal 4 Undang-Undang
Nomor 31 Tahun 2000
tentang Desain Industri
a Usaha Mikro, Usaha per permohonan Rp 200.000,00

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
b. Umum
1) Satu Desain per permohonan Rp 1.000.000,00
Industri
2l Satu Kesatuan per permohonan Rp 1.500.000,00
Desain (Set)
24. Permohonan Keterangan per nomor daftar Rp 300.000,00

Tertulis Mengenai Desain
Industri Terdaftar
25. Permohonan Perbaikan per permohonan Rp 250.000,00
Data Permohonan Desain
Industri Atas Kesalahan
Pemohon (Secara
Elektronik atau
Nonelektronik)
26. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-37 -
26. Permohonan Perbaikan per nomor daftar Rp 400.000,00

(Updatel Data Desain
Industri Terdaftar Atas
Kesalahan Pemohon
(Secara Elektronik atau
Nonelektronik)
B PATEN, DESAIN TATA LETAK

SIRKUIT TERPADU, DAN
RAHASIA DAGANG
1 Permohonan (maksimal 10
(sepuluh) klaim per
permohonan)
a. Permohonan Paten
1) Usaha Mikro, Usaha

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah
a) Secara per permohonan Rp 350.000,00

Elektronik
(onlinel
b) Secara per permohonan Rp 450.000,00

Nonelektronik
(manual)
2) Umum
a) Secara per permohonan Rp 1.250.000,oo
Elektronik
(online)
b) Secara per permohonan Rp 1.500.000,o0

Nonelektronik
(manual)
b. Permohonan . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
b Permohonan Paten
Sederhana
1) Usaha Mikro, Usaha

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian
dan Pengembangan
Pemerintah

Elektronik
(online)
b) Secara per permohonan Rp 250.000,o0

Nonelektronik
(manual)
2) Umum
Elektronik
(online)
b) Secara per permohonan Rp 1.250.000,00

Nonelektronik
(manual)
2 Biaya Kelebihan Setiap per klaim Rp 75.O00,00

Klaim lebih dari 10
(sepuluh)
3 Tambahan Biaya Deskripsi per lembar Rp 15.000,00

Permohonan yang lebih
dari 30 (Tiga Puluh)
Halaman
4 Biaya Perpanjangan Waktu per permohonan Rp 400.000,00

Pemenuhan Persyaratan
dan Kelengkapan
Permohonan
5. Percepatan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
5 Percepatan Pengumuman per permohonan Rp 400.000,00

yang Dilaksanakan Segera
Setelah 6 (enam) Bulan
6 Permohonan Perubahan per permohonan Rp 200.000,00

Data Permohonan Paten
atas Kesalahan Pemohon
Nonelektronik)
7 Permohonan Perubahan per nomor daftar Rp 300.000,00

Data Paten atas Kesalahan
Pemohon (Secara
Elektronik atau
Nonelektronik)

Keterangan Pemakai
Terdahulu
9 Permohonan Surat Bukti per permohonan Rp 300.000,00
Hak Prioritas
10. Permohonan Surat per permohonan Rp 100.000,00

Keterangan Resmi untuk
Memperoleh Contoh Jasad
Renik
11. Pemeriksaan Substantif

a. Permohonan Paten per permohonan Rp 3.O00.000,oo
b. Permohonan Paten per permohonan Rp 500.000,00

Sederhana
L2. Permohonan Percepatan per permohonan Rp 5.000.000,00

Pemeriksaan Substantif
Patent Pro sectttion Highw ag
13.Biaya...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_40_
13. Biaya Perpanjangan Waktu per permohonan Rp 400.000,00

Penyampaian TanggaPan
dan/atau Pemenuhan
Hasil Pemeriksaan
Substantif
14. Perubahan Jenis per permohonan Rp 450.000,00
Permohonan Paten
15. Permohonan Banding

terhadap:
a. Penolakan Permohonan per permohonan Rp 3.000.000,00
b. Koreksi atas Deskripsi, per permohonan Rp 3.000.000,00

Klaim, dan/ atau
Gambar Setelah
Permohonan Diberi
Paten
c Keputusan pemberian per permohonan Rp 3.000.000,00

Paten
16. Koreksi Sertilikat atas per permohonan Rp 500.000,00

Kesalahan Data
Permohonan yang
Disampaikan oleh
Pemohon
17. Permohonan Penghapusan per klaim Rp 150.000,00

Sebagian Berupa
Pengurangan Klaim atas
permohonan pemegang
Paten
18. Permohonan Pencatatan per permohonan Rp 700.000,00

Pengalihan Paten
19. Pendaftaran Pencatatan per permohonan Rp 1.000.000,00

Pedanjian Lisensi
20.Permohonan...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-4t-
20. Permohonan Petikan per permohonan Rp 300.000,00

Pencatatan Perjanjian
Lisensi
21. Permohonan Lisensi Wajib per permohonan Rp 1.000.000,00
22. Permohonan Petikan Daftar per permohonan Rp 300.000,00

Umum Paten
23. Permohonan Salinan per lembar Rp 20.000,00
Dokumen Paten
24. Biaya Permohonan per subyek Rp 500.000,00

Penelusuran Paten Dalam
Negeri
25. Biaya (Jasa) Tahunan

Pemeliharaan Paten

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
L,embaga Penelitian dan
Pengembangan
Pemerintah
1) Tahun Ke- 1 (Tahun

Pertama Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 0 00
b) Biaya Tiap per klaim Rp 0,00

Klaim
2l Tahun Ke-2 (Tahun
Kedua Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar . ...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
a) Dasar per paten Rp 0,00

Klaim
3) Tahun Ke-3 (Tahun

Ketiga Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Keempat Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 0 t 00

Klaim
5) Tahun Ke-S (Tahun

Kelima Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 0 , 00

Klaim

Keenam Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 1.500.000,00
b) Biaya
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-43-
b) Biaya Tiap per klaim Rp 150.000,00

Klaim

Ketujuh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap K1aim per klaim Rp 200.000,00

Kedelapan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 200.000,00

Kesembilan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Kesepuluh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-44-

Kesebelas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Kedua Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Ketiga Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Keempat Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
15) Tahun
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
_45_
15) Tahun Ke- 15 (Tahun

Kelima Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Keenam Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 5.000.o00,00

Ketujuh Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Kedelapan Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
19)Tahun...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_46_

Kesembilan Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Kedua Puluh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b. Umum
1) Tahun Ke-l (Tahun

Pertama Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Kedua Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
3)Tahun...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-47 -

Penerimaan
Permohonan Paten)

Keempat Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Kelima Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Keenam Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap Klaim per klaim Rp 175.000,oo

Ketujuh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar
PRES IDEN
REPIJBLIK INDONESIA
_48_
a) Dasar per paten Rp 2.250.OO0,00

Klaim

Kedelapan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.25O.OO0,00

KIaim

Kesembilan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
1O) Tahun Ke-10 (Tahun

Kesepuluh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
11) Tahun Ke-l1 (Tahun
Kesebelas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-49-

Klaim
Kedua Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

KIaim

Ketiga Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Keempat Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 500.000,o0

Klaim
Kelima Belas Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-50-

Klaim

Keenam Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Ketujuh Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Kedelapan Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Kesembilan Belas
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-51 -

Klaim
20) Tahun Ke-2O (Tahun

Kedua Puluh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
26. Biaya (Jasa) Tahunan

Pemeliharaan Paten
Sederhana

Kecil, Lembaga
Pendidikan, dan
Lembaga Penelitian dan
Pengembangan
Pemerintah
1) Tahun 1
(Tahun
Ke-
Pertama Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 0 00

Klaim
Kedua Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-52-

Klaim

Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 0,o0

Klaim

Keempat Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim

Kelima Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Keenam Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-53-

Klaim
Ketujuh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.200.oo0,00

Klaim
Kedelapan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 2.7 50.OOO,00

Klaim
Kesembilan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Kesepuluh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
b) Biaya Tiap per klaim Rp 50.000,o0

Klaim
b. Umum
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
b. Umum
1) Tahun Ke-l (Tahun
Pertama Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 750.000,00

Klaim

Kedua Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim

Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Keempat Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
5)Tahun...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-55-

Kelima Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Keenam Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
Ketujuh Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim

Kedelapan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
9)Tahun...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-56-

Kesembilan Sejak
Tanggal Penerimaan
Permohonan Paten)

Klaim
10) Tahun Ke-10
(Tahun Kesepuluh
Sejak Tanggal
Penerimaan
Permohonan Paten)
a) Dasar per paten Rp 4.000.000,o0

Klaim
27. Tambahan Biaya Tahunan Biaya Tahunan + 100%

yang Menggunakan Biaya Tahunan pada
Mekanisme Masa Tenggang Tahun Pelindungan
Waktu yang Sama
28. Biaya (Jasa) Administrasi per permohonan Rp 1.000.000,00

Permohonan Paten Melalui
Paten Cooperation Treatg
(PCr)
29. Denda Keterlambatan per permohonan Rp 5.000.000,00

Permohonan Paten Melalui
PCT Fase Nasional Paling
Lambat 3 Bulan
dikarenakan Unsur
Ketidaksengajaan
(Unintentional and Do Care)
30. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-57 -

Desain Tata Letak Sirkuit
Terpadu
a. Usaha Mikro dan per permohonan Rp 400.000,00

Usaha Kecil
31. Permohonan Petikan Daftar per permohonan Rp 200.000,00

Umum Desain Tata Letak
Sirkuit Terpadu
32. Permohonan Salinan
Sertifikat Desain Tata
Letak Sirkuit Terpadu

Usaha Kecil

Desain Tata Letak Sirkuit
Terpadu

Usaha Kecil
34. Pencatatan Perjanjian

Lisensi Desain Tata Letak
Sirkuit Terpadu
a Usaha Mikro dan per permohonan Rp 150.000,00
Usaha Kecil
35. Perubahan. .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
35. Perubahan Nama dan atau

Alamat Desain Tata Letak
Sirkuit Terpadu
Usaha Kecil
36. Pembatalan Desain Tata

Letak Sirkuit Terpadu
a Usaha Mikro dan per permohonan Rp 0,00

Usaha Kecil

Rahasia Dagang
a. Usaha Mikro dan per permohonan Rp 200.o00,00

Usaha Kecil
38. Pencatatan Perjanjian

Lisensi Rahasia Dagang
a Usaha Mikro dan per permohonan Rp 150.000,00

Usaha Kecil
C MEREK DAN INDIKASI

GEOGRAFIS
Merek yang diajukan oleh:
a Usaha Mikro dan

Usaha Kecil
1) Secara. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
1) Secara Elektronik per kelas Rp 500.000,00

(online)
2) Nonelektronik per kelas Rp 600.000,00

(Manual)
b. Umum
1) Secara Elektronik per kelas Rp 1.800.000,00

(online)
2) Nonelektronik per kelas Rp 2.000.000,00

(Manual)
2. Permohonan pendaftaran
Merek Internasional
berdasarkan Protokol Madrid
a Permohonan pendaftaran Per Kelas CHF t44

Merek Internasional
b. Perpanjangan
Perlindungan Merek
lnternasional
1) Dalam jangka waktu 6 Per Kelas CHF 180
bulan sebelum atau
sampai dengan
berakhirnya
perlindungan Merek
2l Dalam jangka waktu 6 Per Kelas CHF 360

bulan setelah
berakhirnya
perlindungan Merek
c. Transformasi Merek Per Kelas Rp 2.000.000,00

Internasional menjadi
Merek nasional
d. Penggantian
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-60-
d. Penggantian Per Kelas Rp 1.000.000,00

(Replacement) Merek
nasional menjadi merek
internasional
e Biaya administrasi Per permohonan Rp 500.000,00

permohonan pendaftaran
Merek Internasional yang
berasal dari Indonesia
Indikasi Geografis
a. Secara Elektronik per permohonan Rp 450.000,00

(onlinel
b. Nonelektronik (Manual) per permohonan Rp 500.o00,00
4. Perpanjangan Jangka
Waktu Perlindungan Merek
a. Dalam Jangka Waktu 6

Bulan Sebelum atau
sampai dengan
Berakhirnya
Perlindungan Merek
1) Usaha Mikro dan

Usaha Kecil
a) Secara per kelas Rp 1.000.000,00

Elektronik
(online)
b) Secara per kelas Rp 1.200.000,00

Nonelektronik
(Manual)
2) Umum. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 61 -
2l Umum
a) Secara per kelas Rp 2.250.OO0,00
Elektronik
lonlinel
Nonelektronik
(Manual)
b. Dalam Jangka Waktu

paling lama 6 bulan
setelah Berakhirnya
Perlindungan Merek
1) Usaha Mikro dan

Usaha Kecil

Elektronik
(online)

Nonelektronik
(Manual)
2l Umum
Elektronik
(onlinel

Nonelektronik
(Manual)
5. Pengajuan Keberatan atas per permohonan Rp 1.000.000,00

Permohonan
Merek/ Indikasi Geografis
6. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-62'
6. Permohonan Banding per permohonan Rp 3.000.000,00

Merek/ Indikasi Geografis
7. Pencatatan Perubahan per nomor Rp 300.000,00
Nama dan/atau Alamat permohonanl
Pemilik Merek per nomor
terdaftar
8. Pencatatan Pengalihan Hak per nomor Rp 700.000,00

atas Merek permohonan/ per
nomor terdaftar
9. Pencatatan Perjanjian per nomor Rp 1.000.000,00

Lisensi terdaftar
10. Permohonan Petikan per nomor Rp 300.000,00

Pencatatan Perjanjian terdaftar
Lisensi
11. Pencatatan Penghapusan per nomor Rp 200.000,00

Pendaftaran terdaftar
Merek/ Indikasi Geografi s
12. Pencatatan Perubahan per nomor Rp 300.000,00

Peraturan Penggunaan terdaftar
Merek Kolektif
13. Permohonan Petikan Resmi per nomor Rp 300.000,00

Pendaftaran terdaftar
Merek/ Indikasi Geografi s
14. Permohonan Keterangan per nomor Rp 200.000,00

Tertulis Mengenai terdaftar
Perpanjangan Jangka
Waktu Merek Terdaftar
15. Permohonan Keterangan per permohonan Rp 200.000,00
Tertulis Mengenai per kelas
Klasifikasi Barang
dan/atau Jasa
16. Permohonan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-63-
16. Permohonan Keterangan per permohonan Rp 200.000,00

Tertulis Mengenai Barang per kelas
dan/atau Jasa Sejenis
17. Perubahan Data pada per nomor Rp 200.000,00

deskripsi Indikasi permohonan
Geografis karena
Kesalahan Penulisan oleh
Pemohon
18. Permohonan Perubahan per permohonan Rp 200.000,00

Data Permohonan Merek
atau Indikasi Geografis
atas Kesalahan Pemohon
Nonelektronik)
19. Permohonan Perubahan per nomor

Data Merek atau Indikasi terdaftar Rp 300.000,00
Geografis Terdaftar atas
Kesalahan Pemohon
Nonelektronik)
20. Permohonan Bukti per nomor Rp 300.000,00

Prioritas Merek permohonan
21. Permohonan Pemeriksaan per nomor Rp 1.000.000,00

Substantif Indikasi permohonan
Geografis
22. Pencatatan Perubahan per nomor Rp 200.ooo,o0

Buku Persyaratan Indikasi permohonan
Geografis
23. Pencatatan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-64-
23. Pencatatan Pemakaian per nomor Rp 750.000,00

Indikasi Geografis permohonan
D KONSULTAN KEKAYAAN
INTELEKTUAL
1 Pendaftaran Konsultan per orang Rp 0,00

Kekayaan Intelektual
2 Pengangkatan Konsultan per orang Rp 5.OO0.000,00

Kekayaan Intelektual
V PELAYANAN KESEHATAN
A RAWAT INAP DAN RAWAT

JALAN
1. Administrasi
a. Administrasi Rawat per kunjungan Rp
10.000,00
Inap
b. Administrasi Rawat per kunjungan Rp

8.000,00
Jalan
2. Rawat Inap
per tempat tidur Rp 300.000,00

a. Kelas I per hari

b. Kelas II per hari

c. Kelas III per hari
d. Intensiue Care Unit $CU) per tempat tidur Rp 720.000,00

per hari
e. Intermediate
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-65-
e. Intermediate Care Unit per tempat tidur Rp 520.000,00

(rMCU) per hari

f. /solasi per hari
g. One DaA Care (sampai per tempat tidur Rp 240.000,00

dengan 12 Jam) per hari
h. One Day Care (di atas per tempat tidur Rp 480.000,00

12 Jam sampai dengan per hari
24 Jam)
I Ruang Bayi per hari
j. per tempat tidur Rp 80.000,00

Inkubator per hari
k. Ruang Ra*'at Gabung

1) Ruang Rawat Ibu per hari

2) Ruang Bayi per hari
3. Rawat Jalan
a. Poliklinik Rawat Jalan per kunjungan Rp 160.000,00

Spesialis
b. Instalasi/Unit Gawat
Darurat
1) Dokter Umum per kunjungan Rp 96.000,00
2) Dokter Spesialis per kunjungan Rp 160.000,00
B. VISITE
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-66-
B WSITE DAN KONSULTASI

DOKTER
1. Visite Rawat Inap
a. Kelas I per kunjungan Rp 120.000,00
b. Kelas II per kunjungan Rp 100.000,00
c. Kelas III per kunjungan Rp 60.000,o0
2 Visite di Intensiue Care Unit

(rcu)
a. Konsulen Sub Spesialis per kunjungan Rp 400.000,00
Intensiue Care
b. Konsulen Spesialis per kunjungan Rp 240.000,00

Lainnya
c Konsulen Spesialis per kunjungan Rp 480.000,00

Tamu
3 Visite di Intermediate Care

Unit (IMCU)
a Konsulen Sub Spesialis per kunjungan Rp 240.000,00

Intensiue Care Unit
b. Konsulen Spesialis per kunjungan Rp 160.000,00

Lainnya
4. Konsultasi Gizi
a. Rawat Inap
1) Kelas I per konsultasi Rp 56.000,00
2) Kelas II per konsultasi Rp 48.000,00
3) Kelas III per konsultasi Rp 40.000,00
b. Rawat
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-67 -
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per konsultasi Rp 48.000,oo
2) Anak per konsultasi Rp 56.000,00
C. TINDAKAN
1 Tindakan Rawat Inap dan

Rawat Jalan
a. Vena Sectie per tindakan Rp 400.000,00
b. Water Sealed Drainase per tindakan Rp 320.000,00

(wsD)
c. Inhtbasi per tindakan Rp 400.000,00
d. Echo Kardio Graphic per tindakan Rp 60.000,00

(EKG) (t2 Leads)
e Pasang Infus Perifer per tindakan Rp 120.000,00
t. Sgringe/ Infusion h.tmp per tindakan Rp 60.000,00
g. Noso Gastric TDbe NGf) per tindakan Rp 120.000,00
h. Monitoring Jantung (5 per hari Rp 120.000,00

Parameter: Oz, Tensi,
Echo Kardio Graphic
(EKG), Respiration
Rate, Nadi)
i. Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00

j. Nebuliz,er per tindakan Rp 72.OOO,OO
k. Suction Catheter per tindakan Rp 48.000,00
l. Oral Hggiene per tindakan Rp 80.000,00
m. Perawatan Infus per tindakan Rp 40.000,00
n. Perawatan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-68-
n Perawatan Luka per tindakan Rp 100.000,00

Kronis
o Pasang Chateter per tindakan Rp 80.000,00

Urine
p. Dopler Vaskuler per tindakan Rp 160.000,00
q. Cabut Steril Strip per tindakan Rp 160.000,00
r Suntik Kenacort per tindakan Rp 96.000,00
S. Suntik Adant per tindakan Rp 120.000,00
t Suntik per tindakan Rp 48.000,00

Kalsium/Vitamin
u Suntik Intra per tindakan Rp 24.000,00
Musanlar
v Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00
w Gula darah per tindakan Rp 40.000,00

sewaktu (GDS)
x. Aspirasi Biopsi per tindakan Rp 200.000,00
y. Buginasi Uretra per tindakan Rp 360.000,00
z Ehqinasi Anus per tindakan Rp 240.000,00
aa. Utrasonografi
(USG) Urologi
1) Intip (tanpa Print per tindakan Rp 40.000,00

Outl
2l Dengan Print Out per tindakan Rp 80.000,oo

untuk Ginjal
bb.Jahit...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-69-
bb. Jahit Simpul

1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.o00,o0
2) 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00
3) > 10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00
cc Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00
dd Incisi/Excisi (Benda per tindakan Rp 400.000,00

T\rmor Jinak)
ee. Suntik Varises per tindakan Rp 560.000,00
ff. Instilasi Mytomicgn per tindakan Rp 160.000,00

Lewat Catleterke
Kandung Kemih
oo
bb' Pasang Catheter per tindakan Rp 160.000,00
dengan Mandrin
hh Injeksi per tindakan Rp 80.000,00

Zoladex/Tapros
(Injeksi Kemoterapi
Untuk Prostat)
ll Ekstrasi Kuku per tindakan Rp 400.000,00
jj. Debridemen per tindakan Rp 320.000,00
kk. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00
11 Pasang Gips Back per tindakan Rp 160.000,00

Slab/ Forslab
mm. Uroflowmetri per tindakan Rp 120.000,00
nn Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00
oo Lepas Gips Siranler per tindakan Rp 240.000,00
pp. Suntik . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_70_
pp. Suntik Intra Lesi per tindakan Rp 240.000,00
qq. Cabut Wire per tindakan Rp 60.000,00
rr Lepas Catheter per tindakan Rp 40.000,00
SS Resusitasi Kardio per tindakan Rp 560.000,00

htlmoner
tt. Oksigen (Oz)
maksimum 6 Liter
per Menit
1) Pemakaian per tindakan Rp 32.000,00

sampai dengan
6 Jam
2) Pemakaian lebih per tindakan Rp 48.000,00

dari 6 Jam
sampai dengan
12 Jam
3) Pemakaian lebih per tindakan Rp 96.000,00

dari 12 Jam per
Hari
uu Bilas Lambung per tindakan Rp 76.000,00
w Blader Training per tindakan Rp 85.000,00
ww. Clisma per tindakan Rp 16.000,00
xx. Cukur Gundul per tindakan Rp 80.000,00
vv Melakukan per tindakan Rp 16.OO0,OO

Penis/ Vulua Hygine
zz. Mengganti Botol per tindakan Rp 20.000,00

Water Sealed
Drainase (WSD)
aaa. Pengambilan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-7r-
aaa. Pengambilan Darah per tindakan Rp 40.000,00

AGD
bbb. Perawatan Fistel per tindakan Rp 40.000,00

Perianal
ccc. Perawatan lliustomi per tindakan Rp 96.000,00
ddd. Perawatan Catheter per tindakan Rp 68.000,00
eee Perawatan Water per tindakan Rp 93.000,00

Sealed Drainase
(wsD)
fff. Spoeling Catheter per tindakan Rp 80.000,00
ooo
bbD' Spoeling /Vaso per tindakan Rp 68.000,00
Gastric TDbe (NGT)
hhh Perawatan Luka per tindakan Rp 40.000,00

Kecil
lll Perawatan Luka per tindakan Rp 60.000,00

Sedang
JlJ Perawatan Luka per tindakan Rp 128.000,00

Besar dan Sulit
kkk Perawatan Luka per tindakan Rp 80.000,00

Besar
1u Perawatan per tindakan Rp 40.000,o0

Nefrostomi
mmm. Perawatan per tindakan Rp 40.000,00

Sistostomi
nnn. Perawatan Urostomi per tindakan Rp 100.00,00
ooo Pemberian Terapi per tindakan Rp 20.000,00

Inj Sub Cutan
ppp. Densitometi
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-72-
ppp. Densitometri per tindakan Rp 320.000,00
2 Tindakan Instalasi Gawat

Darurat (IGD)
a. Pasang Perqttaneus per tindakan Rp 3.200.000,00
Dilatasional
Traceostomy (PDT)
b. Pemasangan Gips per tindakan Rp 240.000,00
c. Lepas Gips Siranler per tindakan Rp 240.000,00
d. Pasang Traksi Kulit per tindakan Rp 400.000,00
e Pasang Traksi per tindakan Rp 1.600.000,00

Skeletal
f. Aff Hecting per tindakan Rp 60.000,00
o
b' Incisi/ Excisi (Benda per tindakan Rp 1.600.000,00
T\rmor)
h. Perawatan Luka per tindakan Rp 100.000,00
I Ekstraksi Kuku per tindakan Rp 400.000,00
j. Jahit Simpul
1) 1-5 Jahitan per tindakan Rp 60.000,00
21 6-10 Jahitan per tindakan Rp 120.000,00
3) >10 Jahitan per tindakan Rp 180.000,00
k. Reposisi Tertutup per tindakan Rp 1.600.000,00
I Pasang Gips Back per tindakan Rp 160.000,00

Slab/ Forslab
m Gula Darah per tindakan Rp 40.000,00
Sewaktu (GDS)
n. Observasi. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_73_
n Observasi Pasien di
Gadar
1) Sampai dengan per tindakan Rp 104.000,00

6 Jam
2) Lebih dari 6 Jam per tindakan Rp 160.000,o0

sampai dengan
12 Jam
3) Lebih dari 12 per tindakan Rp 320.000,00

Jam
o Ventilator
1) Sampai dengan per tindakan Rp 240.000,00

12 jam
2) Lebih dari 12 per tindakan Rp 480.000,00

Jam
p Vena Sectie per tindakan Rp 1.600.000,00
q Infiibasi per tindakan Rp 400.000,00
r Echo Kardio per tindakan Rp 60.000,00

Graphic (EKG) (t2
Leads)
S Pasang Infus Peifer per tindakan Rp 120.000,00
t. Syringe/ Infusion per tindakan Rp 60.000,00

htmp
u Naso Gastie TUbe per tindakan Rp 120.000,00

(NGr)
v. Monitoring. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-74-
v Monitoring Jantung per hari Rp 120.000,00

(5 Parameter: Oz,
Tensi, Echo Kardio
Graphic (EKG),
Respiration Rate,
Nadi)
w Sungkup Oz per tindakan Rp 40.000,00
x Nebulizer per tindakan Rp 60.000,00
y. Pasang Catheter per tindakan Rp 80.000,00

Urine
z. Suntik Intra per tindakan Rp 24.000,00

Muscular
aa. Suntik Intra Vena per tindakan Rp 40.000,00
3 Utrasonografi (USG) 4
Dimensi
a. Kelas I per tindakan Rp 520.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 400.000,00
c Kelas III per tindakan Rp 320.000,00
D. MEDICAL CHECK UP
1. Standar (Pria) per orang per Rp 720.000,00

paket
2. Standar (Wanita) per paket Rp 800.000,00
3. Uji Kesehatan Karyawan per paket Rp 400.000,00
4. Uji Jantung per paket Rp 560.000,00
5 Standar Pegawai ke Luar per paket Rp 960.000,00

Negeri
E. PENGGUNAAN
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-75-
E. PENGGUNAAN AMBULANCE
1. Jarak Tempuh
a Sampai dengan 10 paket Rp 96.OO0,00
km
b 11 km sampai paket Rp 176.000,00
dengan 30 km
c 31 km sampai paket Rp 256.000,00

dengan 50 km
2 Tambahan per km di atas per km Rp 9.o00,00

50 km
F JASA LAYANAN GIGI DAN

MULUT
1 Oral Diagnosis lOral

Medicine
a. Oral Diagnosis per kunjungan Rp 48.000,00

(Pasien Baru)
b Kasus Darurat Gigi per kunjungan Rp 200.000,00

(Tidak Termasuk
Tindakan yang
Dilakukan)
c Konsultasi (Tanpa per kunjungan Rp 160.000,00
Dilakukan
Tindakan)
d Radiografi per lilm Rp 80.000,oo

Periapikal
e Radiografi Oklusal per film Rp 80.000,00
f. Ekstra Oral per film Rp 120.000,oo

Panoramik
g. Perawatan
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-76-

g
b' Perawatan Ulans, per kunjungan Rp 160.000,00
Aphtae, Stomatitis
h Perawatan Temporo per kunjungan Rp 160.000,00
Mandibular Joint
(TMJ), Mgofascial
Pain Dgsfunction
Sgndrome (MPDS)
1. Perawatan per kunjungan Rp 240.000,00

Neuralgia
J Abses, Perawatan per kunjungan Rp 200.000,00

Abses (Konservatif)
k. Diatermi Solux per kunjungan Rp 60.000,00
l. Pemeriksaan per speslmen Rp 360.000,00

Patologi
m Pemeriksaan per tindakan Rp 60.000,00

Lengkap (Check Up)
Oral
Diagnosal Medicine
n. Kontrol Perawatan per tindakan Rp 60.000,00

Kasus Penyakit
Mulut
o Sanitesi Agent Lesi per tindakan Rp 84.000,00
2. Pedodontik
a Konsultasi (Tanpa per kunjungan Rp 56.000,00

Dilakukan
Tindakan)
b. Tambalan per gigi Rp 200.000,oo

SementaralZink
Oxide Eugenol
(ZOEI I Deputpin
c. Tambalan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-77 -
c Tambalan Komposit per g1g1 Rp 280.000,00

Besar
d Tambalan Komposit per glgl Rp 240.000,00

Kecil
e Tambalan GIass per gigi Rp 240.000,00

Ionomer
f. Tambalan per glgl Rp 280.000,00

Kompomer
o
b' Pit and Fissure per tindakan Rp 160.000,00
Sealant
(F VII) Light Curing
(LC)
h Pulp Caping lKeping per gigi Rp 160.000,00

Pulpa
I Aplikasi Fluor per rahang atas Rp 320.000,00

dan rahang
bawah
J hilpektomi Akar per grgl Rp 200.000,00

T\rnggal
k htlpektomi Akar per gigi Rp 280.000,00

Ganda
l. htlpotomii per grgl Rp 400.000,00
m Penambalan per $91 Rp 240.000,00

Fraktur (Kls I)
Gigi Tetap
n Penambalan per glgl Rp 400.000,oo

Fraktur (Kls II)
Gigi Tetap
o. Penambalan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_78_
o Penambalan per g1g1 Rp 200.000,00

Fraktur (Kls I)
Gigi Sulung
p Penambalan per gigi Rp 240.000,00
Fraktur (Kls II)
Gigi Sulung
q Penambalan per glgl Rp 400.000,00
Fraktur (Kls III)
Gigi Sulung
r Penambalan per glgl Rp 240.000,00

Fraktur (Kls IV)
Gigi Sulung
S. Pengisian Saluran per glgl Rp 320.000,00

Akar Tunggal
Sulung
t Pengisian Saluran per grgr Rp 360.000,00

Akar Ganda Sulung
u Mahkota per glgl Rp 800.000,00
LogamIStainless
Steel Cement
v Mahkota Seluloid per glgl Rp 560.000,00

w. Crown Loop/ Band per glgl Rp 1.200.000,00
Loop
x. Pemasangan per elemen Rp 1.200.000,00

Inclined Bite Plane
v Lingual/ Palatal per rahang Rp 1.280.000,00

Arch
z. Alat Ortllo Cekat per rahang Rp 6.400.000,00

Fase I
aa. Dental
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
_79_
aa. Dental Health per kunjungan Rp 280.000,00

Education (DHE) OP
bb. Alat Ortho Lepas per rahang Rp 1.600.000,00

cc. Splinting dengan per rahang Rp 1.600.000,00
Alat Cekat
dd. Scalling gigi per rahang Rp 120.000,00
ee Cabut Gigi Sulung per g1g1 Rp 240.000,00

Topikal
ff. Cabut Gigi Sulung per $91 Rp 280.000,00

dengan Injeksi
gg. Cabut Gigi Tetap per gigi Rp 400.000,00
hh. Premedikasi per lembar Rp 120.000,00
11 Spece Mainteiner per buah Rp 400.000,00

Acrylic
IJ Dental Health per tindakan Rp 112.000,00

Education (DHE) +
Oral Prophylaxis
Rahang
Atas/Rahang
Bawah
kk. Dental Health per tindakan Rp 160.000,00

Education (DHE) +
Oral Prophglaxis +
Scalting Rahang
Atas/Rahang
Bawah
ll Tambalan Fuji IX, per tindakan Rp 136.000,00

FTtji II, Miracle Mix
mm. Tambalan
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-80-

mm Tambalan per tindakan Rp 176.000,00
WarnalGlitter
nn Vital Pulpotomi + F per tindakan Rp
x 200.000,o0
oo. Mortal htlpotomi + F per tindakan Rp 176.000,00

D(
pp. Apexifikasi/ Apexog per tindakan Rp 132.000,00

enesfs
qq. Temporary Jacket per tindakan Rp 176.000,00

Crown Acrylic
rr Space Maintainer per tindakan Rp 576.000,00

Band/ Crown Loop
SS. Plat Orthodonti per rahang Rp 1.600.000,o0
(Remouablel
tt. Plat Orthodonti + per tindakan Rp 576.000,o0

Screw
uu. Palatal Crib per tindakan Rp 616.000,00

w. Nance per rahang Rp 416.000,00
ww Quad/ Bi Helix per rahang Rp 416.000,00
Appliances
xx Rapid Palatal per rahang Rp 1.216.000,00
Expansion (RPE)
yv Monoblock + Ekps per rahang Rp 576.000,o0
Screw
zz. Aktivator/ Bionator per rahang Rp 736.000,00

aaa. Trainer Kelas III per rahang Rp 656.000,00
bbb. Trainer
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-81 -
bbb. Tlainer Kelas I per rahang Rp 496.000,00
ccc Cetak RA/RB per rahang Rp 72.O00,00
ddd. Reparasi Plat per tindakan Rp 60.000,00

Orthodonsi Acrylic
eee Reparasi Plat per tindakan Rp 256.000,00

Orthodonsi + Screu.r
3. Konservasi
a Anesth.esi (Bukan per ampul Rp 52.500,00

Tindakan
Perawatan Saluran
Akar/PSA)
b. Bongkar Restorasi per elemen Rp 105.000,00
c Bongkar per elemen Rp 240.000,00

Croun/ InlaA/
Onlag
d Tltmpatan Amalgam per g1g1 Rp 150.000,00

1 Sisi
e Tltmpatan Amalgam per glgl Rp 180.000,00

2 Sisi
f Tltmpatan Amalgam per glgl Rp 210.000,00

3 Sisi/ Lebih
(Kompleks/ Mesial
Oklusal Distal)
g. GIC II dan IX Kecil per g1g1 Rp 150.000,00
h. TUmpatan
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-82-
h Tilmpatan GIC II per glgl Rp 180.000,00

dan IX Besar
I Tltmpatan Resin per gigi Rp 180.000,00

Magnetic Glass
Ionomer Cement
(RMGIC) Kecil (GIC
Dengan Sinar)
j Tltmpatan Resin per glgl Rp 210.000,00
Magnetic Glass
Ionomer Cement
(RMGIC) Besar (GIC
Dengan Sinar)
k. Tltmpatan per glgl Rp 210.000,00

Komposit/
Kompomer (Light
Cuing) Kecil
I Tltmpatan per glgl Rp 300.000,00
Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Besar
m. Tltmpatan Onlag per glgl Rp 510.000,00

Komposit Direk
n Timpatan Inlay, per g1g1 Rp 900.000,00

Onlay Komposit
Indirek
o. Tltmpatan Estetik per glgl Rp 450.000,00

Komposit Bahan
Khusus
p Penutupan Ht dan per glgl Rp 180.000,00

Fisur dengan
Komposit
q. Inlay .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-83-
q Inlag, Onlag Logam per elemen Rp 720.000,00

Biasa
r Inlag, Onlag Logam per elemen Rp 900.000,00

Khusus (Belum
Termasuk Harga
Logam)
s Inlag, Onlag per elemen Rp 1.000.000,00

Porselen
t. Inlag Targis (Adorol per elemen Rp 900.000,00
u. Labial Veneering per elemen Rp 600.000,00

Komposit lLayering
v Labial Veneering per elemen Rp 1.250.000,00

Porselen
w. Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00
x. Pasak Inti per gigi Rp 360.000,00

Tuang/ Custom
Postcore
v Pasak Sekrup per g1g1 Rp 280.000,00

Ready Made
z. Sementasi Inlag, per elemen Rp 160.000,00

Onlay/ Crown
dengan SIK/ GIC
(Sementasi Ulang)
aa. Sementasi Inlag, per elemen Rp 200.000,00

Onlag/ Crown
dengan Semen
Resin/Reftx -100
(Sementasi Ulang)
bb.Konsultasi...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-84-
bb. Konsultasi (Tanpa per kunjungan Rp 56.000,00

Dilakukan
Tindakan)
cc Tambalan per tindakan Rp 72.OOO,OO

Sementara
dd. Tambalan Amalgam per tindakan Rp 112.000,00
4. Endodontik
a. Kaping Pulpa per $91 Rp 200.000,00

Direk/ Indirek
b Endodontik 1x per glgl Rp 450.000,00
Kunjungan Akar
T\rnggal
c Endodontik 1x per glgl Rp 825.000,00

Kunjungan Akar
Ganda
d Endodontik 1 x per g1g1 Rp 900.000,00

Kunjungan dengan
Kondisi Khusus
(Posisi
Sulit/Bengkok)
e Pulpektomil PSA per glgl Rp 240.000,o0
Akar T\rnggal
(Kunjungan I)
f, Pulpektomil PSA per g1g1 Rp 360.000,00

Akar Ganda
(Kunjungan I)
o
b' Preparasi Saluran per glgl Rp 240.000,00
Akar T\.rnggal
(Kunjungan II dst)
h.Preparasi...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-85-
h Preparasi Saluran per g1g1 Rp 280.000,00

Akar Ganda
(Kunjungan II dst)
1. Preparasi Saluran per glgl Rp 360.000,00

Akar Khusus (Akar
Bengkok, Posisi
sulit) Kunjungan II
dst
j. Retreatment per saluran akar Rp 280.000,00
k. Ganti per g1g1 Rp 200.o00,00

Obat/Tambalan
Sementara Tunggal
1. Ganti per gigi Rp 280.000,00

Obat/Tambalan
Sementara Ganda
m. Deuitalisasi Pulpa per g1g1 Rp 200.000,00
n. Pengisian Saluran per glgl Rp 280.000,00

Akar T\rnggal
o. Pengisian Saluran per g1g1 Rp 360.000,00

Akar Ganda
p. Bleaching Gigi per glgr Rp 320.000,00
Nonvital
q Bleaching Gigi Vital per rahang Rp 1.560.000,00

Rahang
Atas/Rahang
Bawah
r Perawatan per glgl Rp 660.000,00

Absorbsi/PSA
dengan MTA
s. h.tlpotomi. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-86-
S htlpotomi/ Apeksifik per kunjungan Rp 200.000,00

asi/ Mumifikasi
t. KontrollPremedikas per kunjungan Rp 140.000,00
i
u Tumpatan per tindakan Rp 184.000,00
Sandwich (GIC +
LC)
v Polishing TUmpatan per tindakan Rp 64.000,00
w. Pin Screw per tindakan Rp 40.o00,00
x Jacket Crown Metal per tindakan Rp 566.400,00
v Jacket Crown Metal per tindakan Rp 620.000,00

Wirron
z. Jacket Croun per tindakan Rp 276.OOO,OO

Acrylic
aa Jacket Crown Metal per tindakan Rp 482.000,00

Acrylic
bb Jacket Crown All per tindakan Rp I .242.OOO,OO

Porselen
cc Jacket Crown Metal per tindakan Rp 936.000.00

Porselen
dd Jacket Crotan per tindakan Rp 1.356.000,00

Porselen Wirron
ee. Hn Douel per tindakan Rp 376.O00,OO
ff. Pin Doutel Wiron per tindakan Rp 476.000,oo
gg. Pin Parapost/ Fiber per tindakan Rp 194.000,00
hh.Crown...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-87 -
hh. Crown Acrylic per tindakan Rp 168.000,00

Proufsons
11 Drainase per tindakan Rp 80.000,oo
JJ Apeksifikasi per tindakan Rp 120.000,00

T\rnggal
kk. Apeksifikasi Ganda per tindakan Rp 144.000,00
11. Fluoridasi/Rahang per tindakan Rp 68.000,00
mm. Pin Fiber/ Resin per tindakan Rp 196.000,00
5. Bedah Endo
a. Apikal Kuretase per g1g1 Rp 900.000,00
b Apikoektomi Gigi per glgl Rp 1.200.000,00

Anterior
c Apikoektomi Gigi per gigi Rp 1.800.000,00
Posteior
d Hemiseksi/ Radisekt per glgr Rp 900.000,00
omi/ Amputasi
Akar
6. Peiodontik
a. Plak Kontrol per kunjungan Rp 160.000,00
b. Scalling Gigi per rahang Rp 120.000,00
c. Kr:ret/ Root Planing per segmen Rp 280.000,00
d. Kuret,/Root Planing per glgl Rp 160.000,00
e Kuret dengan Ties per glgl Rp 360.000,00
f. Ginggiuektomi per segmen Rp 600.000,00
g. Bedah
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-88-
g. Bedah Flap per segmen Rp 600.000,00
h. Frenektomi per rahang Rp 600.000,00
l. Free Gingiual Graft per gigi Rp 600.000,00
j. Pedicle Graft per $gl Rp 600.000,00
k. Splinting Ligature per segmen Rp 600.000,00
1. Splinting Gigi per reglo Rp 240.000,00
m Splinting dengan per g1g1 Rp 280.000,00

Komposite
n Occlusal Adjustment per g1g1 Rp 160.000,o0
o Mouth Guard/ Night per rahang Rp 900.000,00

Guard
p Aplikasi per gigi Rp 160.000,00

Tfeasiolan/ Durafat
/ Desencitizer
q. Kontrolf Premedikas per grgl Rp 140.000,00
i
r Flap dengan GTR per glgl Rp 1.500.000,00
s. Hemiseksi per glgl Rp 900.000,00
t. Amputasi Akar per gigi Rp 900.000,00
u Bedah Flap dengan per segmen Rp 1.750.000,00

Bone Graft
v. Obfiirator
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-89-
v Obfiirator untuk per segmen Rp 1.200.000,00

Palatal Graft
w Konsultasi/Pemerik per kunjungan Rp 64.000,00

saan Tanpa
Tindakan
x. Kontrol Pasca per tindakan Rp 72.OOO,OO
Operasi
y. Opperanlectomg per tindakan Rp 336.000,00
z. Buka Jahitan per tindakan Rp 64.000,00
7. Prostodontik
a Mahkota dan
Jembatan
1) Mahkota Metal per elemen Rp 1.200.000,00

Keramik
2l Mahkota per elemen Rp 720.000,00

Akrilik
3) Mahkota per elemen Rp 900.000,00
Akrilik dengan
Backing Logam
4l Mahkota per elemen Rp 750.000,00

Logam
Pen:uhllnlag/
Uplag
5) Emax untuk per elemen Rp 2.400.ooo,00

Gigi Anterior
6) Mahkota per elemen Rp 3.000.000,00

Ceramic
Zirkonia untuk
Gigi Anterior
TlAU...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-90-
7l All Porcelin per elemen Rp 3.600.000,00

(Zirkonia) Witlt
Fiber
Reinforced
Composite
8) Pasak Sekrup per elemen Rp 330.000,00

(Sudah
Termasuk Built
Up Core Gic)
9) Pasak T\rang per elemen Rp 360.000,00
10) Pasak Fiber per elemen Rp 900.000,00
11) Pin Stabilok per buah Rp 120.000,00
I2l Jembatan
dengan
Mahkota
a) Metal per unit Rp 1.200,000,0o

Keramik
b) Akrilik per unit Rp 720.000,00
c) Akntik per unit Rp 900.000,00

dengan
Backing
Logam
d) Logam per unit Rp 750,000,00

Penuhllnla
g/ Uptag
e) Emax per unit Rp 2.400.oo0,00

untuk Gigi
Anterior
f) Ceramic
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-91 -
0 Ceramic per unit Rp 3.000.000,00

Zirkonia
untuk Gigi
Anterior
g) All Porcelin per unit Rp 3.600.000,00

(Zirkonia)
With Fiber
Reinforced
Composite
13) Sementasi per elemen Rp 150.000,00

Ulang dengan
Semen Resin
(Relix - 100)'
l4l Inlay - Uplag per elemen Rp 900.000,00

Targis (Adoro)
15) Inlag Uplog per elemen Rp 1.200.000,00
Metal Keramik
16) Reparasi per elemen Rp 600.000.00

Mahkota
Keramik
l7l Mahkota Lepas per elemen Rp 150.000,00

(Cementasi
Ulang Dengan
Sik)/ Gic
18) Bongkar per elemen Rp 300.000,00
Crown
19) Mahkota per elemen Rp 300.000,oo

Sementara
(Obseruasi)
b Gigi Tiruan
Sebagian (Grs)
Lepasan
1) cTS
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-92-
1) GTS Logam per rahang Rp 1.000.000,o0

(Atas/Bawah)
Tanpa Elemen
Gigi
2) GTS Logam per rahang Rp 975.000,00

Unilateral
(Saddle) Tanpa
Elemen Gigi
3) GTS Akrilik + per rahang Rp 750.000,00

Elemen Gigi
Pertama
4) Tambahan per per elemen Rp 225.000,00

Elemen Gigi
Akrilik
5) Dental D per elemen Rp 1.000.000,00
6) Flexy Denhre + per rahang Rp 875.000,00

Gigi Pertama
7) Tambahan per elemen Rp 200.000,00

Elemen Gigi
Flexy Denture
8) GrS per rahang Rp 1.375.000,00

Kombinasi
Metal Valplast
Tanpa Elemen
Gigi
9) Bilateral/ 2 per tindakan Rp 760.000,00

Sadle per
Rahang
c Gigi Tiruan Penuh

(GTP) Lepas
1) GTP
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-93-
1) GTP Logam per rahang atas Rp 2.250.OO0,00

Rahang Atas dan rahang
dan Rahang bawah
Bawah
2) GTP Logam per rahang atas Rp 2.7OO.OO0,00

dan Rahang bawah
Bawah Kasus
Sulit
3) GTP Logam per rahang Rp 1.200.000,00

Rahang Atas
dan Rahang
Bawah
4l GTP Logam per rahang Rp 1.500.o00,00

Rahang Atas
dan Rahang
Bawah Kasus
Sulit
5) GTP Acrylic per rahang atas Rp 1.500.000,00

dan Rahang bawah
Bawah
6) cTP Acrylic per rahang atas Rp 2.100.000,00

dan Rahang bawah
Bawah Kasus
Sulit
d GTP Acrylic Rahang per rahang Rp 1.050.000,00

Atas dan Rahang
Bawah
1) GTP .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-94-
1) cTP Acrylic per rahang Rp 1.200.000,00

Rahang Atas
dan Rahang
Bawah Kasus
Sulit
2l GTP Kombinasi per rahang atas Rp 3.300.000,00
Metal - Flexi dan rahang
Denture bawah
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah
3) GTP Kombinasi per rahang Rp 1.800.000,00

Metal - Flexi
Denhtre
Rahang Atas
dan Rahang
Bawah
e Tindakan Lain
untuk Gigi Tiruan
1) Reparasi Gigi per elemen Rp 250.000,00
Tiruan Akrilik
Tanpa Cetak
2l Reparasi Gigi per elemen Rp 350.000,00

Tiruan Akrilik
dengan Cetak
3) Tambahan per elemen Rp 105.000,00

Klamer
4) Tambahan per elemen Rp 150.O00,00

Elemen Gigi
Akrilik
5) Relining/ Rebas per rahang Rp 350.000,00
ing GTP
6lNight...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-95-
6) Nisht per rahang Rp 750.000,00

Guard/ Splin
TMJ
7) Splinting per rahang Rp 625.000,00

Oklusal
8) Penambahan per rahang Rp 175.000,00

Basis dengan
Soft/ Kooliner
9) Kontrol/Konsu per kunjungan Rp 150.000,00
Itasi (GTS
Dibuat di Luar
LKG)
10) Penyesuaian per rahang Rp 125.000,00

Gigi Tiruan/
Dendre
Adjusment
(Gigi Tiruan
Sebagian
Dibuat di Luar
LKG)
11) Kontrol/ per kunjungan Rp 100.000,00

Konsultasi
(Gigi Tiruan
Sebagian
Dibuat di Luar
LKG) Maks
Post Insersi 3
Bulan
f. Ma:cilo - Facial
1) Occlusal per rahang Rp 750.000,00
Guidance
(Acrylic)
2)Occlusal ...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-96-
2l Occlusal per rahang Rp 2.250.OO0,00

Guidance
(Logam)
3) Feeding Plate per unit Rp 750.000,00
4l Obfitrator per unit Rp 725.000,00

(Maksilo Facial)
5) GTL Flexi
Bahan Lucitone
FRS
a) Plat Flexi + per tindakan Rp 592.500,00

1 Gigi
Pertama
b) Penambah per tindakan Rp 108.000,00

an Gigi
Tiap
Elemen
6) Bongkar per tindakan Rp 100.000,00

Protlesa
Aknhk (1 Bur)
7l Bongkar per tindakan Rp 150.000,00

Protlesa
Croutn and
Bidge (1 Bur)
8. Ortodontik
a Alat Ortodontik per paket Rp 2.100.o00,00

Lepas
b Alat Ortodontik per paket Rp 4.750.000,00

Cekat Logam
Standart (Rahang
Atas dan Rahang
Bawah)
c. Alat
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-97 -
c Alat Ortodontik per paket Rp 5.200.000,00

Cekat Bahan Roth
(Rahang Atas dan
Rahang Bawah)
d Alat Ortodontik per paket Rp 8.400.000,00

Cekat Bahan
Composit (Rahang
Atas dan Rahang
Bawah)
e Alat Ortodontik per rahang Rp 8.500.000,00

Cekat Bahan
Ceramic (Rahang
Atas dan Rahang
Bawah)
f Alat Ortodontik per rahang Rp 12.000.000,00

Cekat Bahan
Damonl Kristal
(Rahang Atas dan
Rahang Bawah)
g. Plat Retainer per rahang Rp 1.400.000,00
h Retainer Cekat per rahang Rp 1.575.000,00

dengan Komposit
i Retainer Cekat per rahang Rp 1.750.000,o0

dengan Bondable
Lingual Retainer
j. Kontrol Alat Cekat per kunjungan Rp 200.000,00
k. Kontrol Alat LePas per kunjungan Rp 140.000,00
1. Headgear Face per rahang Rp 4.200.oo0,00

Mask
m Reparasi Alat Lepas per rahang Rp 420.000,00

dengan Cetak
n. Ganti. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-98-
n Ganti Braket per buah Rp 120.000,00
o Ganti Braket per buah Rp 175.000,00

Ceramic
p. Ganti Band per buah Rp 175.000,00
q. Initial Treatment per rahang Rp 700.000,00
r Debonding Bracket per rahang Rp 700.000,00

Rahang Atas atau
Rahang Bawah
s Kontrol Emergencg per kunjungan Rp 420.000,00
t. Braket Lepas lebih per buah Rp 280.000,00

dari 3 Buah (2 x
kontrol)
u Pemasangan Mini per buah Rp 1.050.000,00

Screw Implant
v Konsultasi Tanpa per kunjungan Rp 66.500,00

Tindakan
w. Actiuator per tindakan Rp 644.000,00
x Orthodonti Fixed per tindakan Rp 15.612.000,00

Appliance 2 Rahang
Lingual
y. TrainerlTMJ per tindakan Rp 574.000,00
z. Trainer Kls II/Kls III per tindakan Rp 714.000,00
aa Nance Holding Arch per tindakan Rp 434.000,00
9 Biaya Laboratorium
Teknik Gigi
a Akrilik
l) Partial
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-99-
1) Partial Denhtre + per tindakan Rp 76.000,00

Gigi Pertama
2) Tiap Gigi per tindakan Rp 36.000,00

Berikutnya
3) F\tll Denfire per per tindakan Rp 296.000,00

1 Rahang
4) Jacket Crown per tindakan Rp 64.000,00

Sementara
6) Sendok Cetak per tindakan Rp 72.OOO,OO

Perorangan
b. Flexi
1) Bahan Valplast
a) Basis Flexi + per tindakan Rp 160.000,00
7 Element
b) Tiap 1 Gigi per rahang Rp 40.000,00

Berikutnya
c) Bilateral/ Free per unit Rp 192.000,00

End
2) Bahan Lucitone
FRS
a) Basis Flexi + per tindakan Rp 216.000,00

1 Element
b) Tiap 1 Gigi per tindakan Rp 48.000,00

Berikutnya
c) Bilateral/ Free per unit Rp 312.O00,00
End
c. Orthodonsi
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-100-
c Orthodonsi
1) Plat per rahang Rp 96.000,00
2) Plat + Expansi per rahang Rp 128.000,00

Screw
d. Reparasi (Akn[k)
1) Patah/Retak per tindakan Rp 56.000,00
2l Penambahan per elemen Rp 36.000,00

Gigi
3) Reline per rahang Rp 56.000,00
4) Rebasing Rtll per rahang Rp 96.000,oo
5) Penambahan per buah Rp 32.000,00

Klamer
e Croutn and Bridge

Porcelain/Keramik
l) Jacket Crown per unit Rp 216.000,00
2l Onlay/ Inlay per tindakan Rp 176.000,00
f. Frame Steel/ Metal
1) Stell Saddle per tindakan Rp 216.000,00
2) Steel Bilateral per tindakan Rp 296.000,00
3) Pin Crown Metal per tindakan Rp 72.000,00

Metal
5) Onlag/ Inlag per tindakan Rp 104.000,00

Metal
G. PENYAKIT
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-101 -
G. PEI\TYAKIT DALAM
Tindakan Invasif
a Ultrasonografi,/USG
Abdomen dan Thyroid
1) Kelas I per tindakan Rp 250.000,00
2l Kelas II per tindakan Rp 220.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 200.000,00
b Biopsi Hepar dengan

Guided USG
1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00
2) Kelas II per tindakan Rp 1.936.000,00
3) Kelas III per tindakan Rp 1.396.000,00
c Biopsi Ginjal dengan

Guided USG
1) Kelas I per tindakan Rp 1.984.000,00
d. Fungsi Asites Guided USG
1) Kelas I per tindakan Rp L .792.OOO,OO
2l Kelas II per tindakan Rp 1.552.000,OO
e Aspirasi Abses Hepar

Limpal Ginjal/ Guided
USG
1) Kelas I
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-to2-
1) Kelas I per tindakan Rp 2.t76.OO0,00
2l Kelas II per tindakan Rp 2.O32.OOO,00
f Pemasangan Double Lumen

Catlrcter Akses Hd Dg
Guided USG
g. Pemasangan Tunnel Akses

Hd Semi Permanen dengan
Guided USG
2l Kelas II per tindakan Rp 3.040.000,00
h Pire Needle Aspiration

Biopsg (FNAB)i Biopsil
Aspirasi Tgroid Guided USG
1. Drainage Catheter Needle

Round (DCNR)
3) Kelas III . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-103-
3) Kelas III per tindakan Rp 2.260.OO0,00
J Perantaneous Transhepatic
Biliary Drainage (Tanpa
Anestesi + Radiologi)
H TELINGA HIDUNG
TENGGOROKAN
1. Audiogram Nada Murni per tindakan Rp 96.000,00
2. Tgmpanometri per tindakan Rp 96.000,00
3. Tes Vestibuler per tindakan Rp 140.000,00
4 Brainstem Euoked per tindakan Rp 276.OOO,OO

Response Audiometry
(BERA)
5. PemeriksaanFasialis per tindakan Rp 140.000,00
6. Parasentase per tindakan Rp 232.000,00
7. Insisi Abses Retro Aurilula per tindakan Rp 232.000,o0
8 Ekstirpasi Jaringan per tindakan Rp 232.000,oo

Granulasi Telinga
9. Biopsi Telinga per tindakan Rp 232.OOO,OO
10. Insisi Abses Perikondrium per tindakan Rp 460.000,00
11. Ekstirpasi Korpus Alineum per tindakan Rp 184.000,00

Telinga
12. Serumen Prop per tindakan Rp 96.000,00
13) Miringobridge
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-104-
13. Miringobridge per tindakan Rp 460.000,00
14. Laringoscopg Direct per tindakan Rp 320.O00,00
15. Laringoscopg Indirect per tindakan Rp 552.000,00
16. BronchoscopA (Fiber) per tindakan Rp 552.000,00
17. Ekstraksi Korpus Alineum per tindakan Rp 230.000,00

Faring

Laring
19. Insisi Abses Submandibula per tindakan Rp 460.000,00
20. Insisi Abses Peritonsil per tindakan Rp 232.000,00
21. Biopsi Nasofaring + per tindakan Rp 460.000,oo

NasoendoscopA
22. Biopsi Rongga Mulut per tindakan Rp 276.OOO,OO
23. Ganti/Cuci KanulTrakea per tindakan Rp 232.000,00
24. Tampon Padat Hidung per tindakan Rp 184.000,00
25. Tampon Belloque per tindakan Rp 460.000,00
26. Irigasi Sinus Maksila per tindakan Rp 460.000,00

Hidung
28. Biopsi Kanrum Nasi per tindakan Rp 460.000,o0
NasoendoscopA
29. Biopsi Kanrum JVasi per tindakan Rp 276.000,OO
30. Tes Alergi per tindakan Rp 232.OOO,OO
31. NasoendoscopA per tindakan Rp 194.000,00
32) Buka. .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-105-
32. Buka Tampon per tindakan Rp 194.000,00
33. Oto Aanstic Emision (OAE) per tindakan Rp 96.000,00
34. Auditory Steadg State per tindakan Rp 480.000,00

Response (ASSR)
35. Paket (Brainstem Electic per tindakan Rp 640.000,00

Response Audiometry
(BERA) + Oto Aanstic
Emision (OAE) + Auditory
Steadg State Response
(ASSR)
36. Toilet Nasal per tindakan Rp 120.000,00
37. Toilet Telinga per tindakan Rp 120.000,00
38. BronclascopA @iber) per tindakan Rp 640.000,00
I. MATA
1. Pemeriksaan
a. Retinometri per tindakan Rp 48.000,00
b. Kampimetri Humpreg per tindakan Rp 160.000,00
c Kampimeti Goldman per tindakan Rp 120.000,00
d. Tonometri Schiotz per tindakan Rp 24.000,00
e Noncontact Tonometry per tindakan Rp 40.000,00
f. Keratometri dan per tindakan Rp 80.o00,00

Biometri
g. Autoref per tindakan Rp 40.000,00
h. Opthalmoscope Direct per tindakan Rp 40.000,00
i. Opthalmo scope Indire ct per tindakan Rp 60.000,00
j. Opthalmoscope
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-106-
J Opthalmoscope Indirect per tindakan Rp 100.000,00

ROP
k. AnelTest per tindakan Rp 160.000,00
l. Ultrasonografi (USG) per tindakan Rp 160.000,00
m. Lithiasis per tindakan Rp 80.000,00
n. Epilasi Bulu Mata per mata Rp 80.000,00
o. Ekstraksi Korpus per tindakan Rp 120.000,00

Alineum
p. Angkat Jahitan per tindakan Rp 40.000.00
q. Patching per mata Rp 20.000,00
r Irigasi Mata per tindakan Rp 80.000,00
S Optical Coherence per tindakan Rp 600.000,00

Tomography (OCT)
t. Retcam per tindakan Rp 600.000,00
u. Gonioskopi per tindakan Rp 60.000,00
v Laser Fotokoagulasi per tindakan Rp 960.000,00

Argon
w. Laser Fotokoagalasi Nd per tindakan Rp 960.000,00

Yag
2. Tindakan Operasi
a Operasi Kecil
1) Kelompok A
a) Kelas I per tindakan Rp 840.000,00
b) Kelas II per tindakan Rp 720.000,00
c) Kelas...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-lo7-
c) Kelas III per tindakan Rp 600.000,00
2l Kelompok B
a) Kelas I per tindakan Rp 1.680.000,00
b) Kelas II per tindakan Rp 1.440.000,00
c) Kelas III per tindakan Rp 1.200.000,00
b. Operasi Sedang
c Operasi Besar
1) Kelompok A
b) Kelas II per tindakan Rp 4.32O.OO0,00
2) Kelompok B
b) Kelas II per tindakan Rp 5.400.000,00
d. Operasi Khusus
Virektomi
3) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-108-
J. KULIT DAN KELAMIN
1. Biopsi Plong
c. Kelas III per tindakan Rp 240.000,00
2. Biopsi Pisau
b. Kelas II per tindakan Rp 320.000,o0
3. Cryo Ringan
4. Cryo Sedang
5. Cryo Berat
c. Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
6. Insisi
7. Electro Cauter (EC) Ringan
c. Kelas III per tindakan Rp 200.000,o0
8. Electro Cauter (EC) Sedang
9. Electro Cauter (EC) Berat
10. Bedah Ringan

11. Bedah. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 110 -
11. Bedah Sedang
a. Kelas I per tindakan Rp 1.400.000,00
b. Kelas II per tindakan Rp 1.200.000,00
12. Tes Alergi T\rsuk
13. Tes Alergi Tempel
14. Laser Ringan
c. Kelas III per tindakan Rp 280.OOO,00
15. Laser Sedang
b. Kelas. .
PRES I DEN
REPUELIK INDONESIA
- 111-
b. Kelas II per tindakan Rp 720,000.00
c. Kelas III per tindakan Rp 560,000.oo
16. Laser Berat

17. AFF Jahitan

18. Tnkomonas/ Go/ Koh/ Gram
19. Jasa Injeksi Kortikosteroid

a. Banyak per tindakan Rp 120.000,00
b. Sedang per tindakan Rp 100.000,00
c. Sedikit per tindakan Rp 80.oo0,00
20. Podofilin
c.Sedikit...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-lr2-
c. Sedikit per tindakan Rp 80.000,00
21. Chloraethgl Sprag

22. Ekskohleasi
23. Wood's Light
24. Basil Tahan Asam (BTA)

a. Kelas I per tindakan Rp 40.000,o0
25. Facial per tindakan Rp 64.000,00
26. Facial Vit C/ sal per tindakan Rp 96.000,00
27. Peeling AHA/tca sal per tindakan Rp 112.000,00
28. Jessner/Mikro per tindakan Rp 160.000,00
29. Dermaroler
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 113 -
29. Dermaroler per tindakan Rp 2.400.000,00
30. Mesotherapg
a Sedang per tindakan Rp 624.000,00
b. Berat per tindakan Rp 720.000,00
31. Botox per tindakan Rp 2.880.000,00
K. NEUROLOGI
1 Electromiographg
(Emgl/Maximal Voluntary
Contraction (Mcv)
2 Electroencephalogram per tindakan Rp 560.000,00

(EEG) Mapping (4r Chaneltl
3 Electroencephalogram per tindakan Rp 200.000,00

(EEG) lI2 Chaneltl
4 Injeksi Blok, Injeksi Intra per tindakan Rp 240.000,00

Musculer
5 EVOK (Somatosensory
Euoked Potential Test (SEP),
Motor Sensory Euoked
Potential (MEP), Visual
Euoked Potential (VEP),
Brainstem Auditory Euoked
Potential (BAEP), CERP)
b. Kelas II . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-tt4-
6. Neurobehauior Test
7. Akupunktur
8. Carotis Dopler
c. Kelas III per tindakan Rp 384.000,oo
9 Tlanskranial Magnetik
Stimulasi (TMS)
c. Kelas III per tindakan Rp 656.O00,00
L. OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. TindakanPemeriksaan
a. Periksa Hamil per tindakan Rp 140.000,00
b. Periksa
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 115 -
b. Periksa Ginekologi per tindakan Rp 160.000,00
c. Pemeriksaan Kolposkopi
2l Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO
d. Secret/ Papsmear
2) Kelas II per tindakan Rp 160.000,00
e. Cgro Surgery
f. Mikroluret
g. Inseminasi
1) Kelas I per tindakan Rp 224.OOO,OO
h.Hidrotubasi...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 116 -
h. Hidrotubasi
3) Kelas III per tindakan Rp 224.OOO,OO
i. Post Coital Test
j. Pasang/Angkat Intra
Uterine Deuice (IUD)
k. USG Doppler
1) Ke1as I per tindakan Rp 300.000,00
2) Kelas II per tindakan Rp 272.OOO,OO
l. USG Transuaginal/ Rectal
1) Kelas I per tindakan Rp 240.O00,00
m. USG
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-tt7-
m. USG Abdomen
n. JVon Stress Test (NST)

dan Cardiotocographg
(crG)
o. Non Stress Test (NST)

dan Optical Coherence
Tomographg (OCT)
3) Kelas IIi per tindakan Rp 200.000,00
p. Pasang
Lamenaria/ Folley
Catheter/ Pesaium
2. Tindakan Kebidanan
a. Parfits Spontan
1) KelasI...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 118 -
1) Kelas I per tindakan Rp 4.920.OO0,00
b. Parfits dengan tindakan

c. Sectio Caesarea
3) Kelas III per tindakan Rp 4.400,000.00
d. Operasi Kecil
1) Kelas I per tindakan Rp 2.652.OO0.00
2) Kelas II per tindakan Rp 2.O76.OO0,00
e. Operasi Sedang
f. Operasi Besar
1) Kelas I per tindakan Rp 9.644.OO0,00
2) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 119 -
2l Kelas II per tindakan Rp 7.4t2.OO0,00
3) Kelas III per tindakan Rp 5.972.OO0,00
g. Operasi Khusus
3) Kelas III per tindakan Rp 9.t44.OO0,00
M. PARU
1. Spirometri Lengkap
2. Peak Flow Meti

3 Spirometri + Uji Bronko

Dilator (BD)
4. Bodgplethgsmograph
b. Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-r20-
5. Astograph
6. Mantoux Test
7 Tlans ThorakalBiopsi
(rrB) dengan
Fluoroskopi
b. Kelas II per findakan Rp 904.000,00
8 Tlanbroncial Lung Biopsi

(rBLB)
a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.OO0,00
b. Kelas II per tindakan Rp 2.400.oo0,oo
c. Kelas III per tindakan Rp 1.520.000,00
9 Trans Tlarakal Biopsi

(TTB) dengan CT Scan
a.Kelasl...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-L2t-
b. Kelas II per tindakan Rp 1.O00.000,00

10. Pungsi Pleura


1 1. Pungsi Pleura + Biopsi
PIeura

12. Pungsi Pleura + Mini
Water Sealed Drainase
(wsD)

13. Biopsi Aspirasi Kelenjar
14. Therapg
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-122-
14. Therapg Pleurodisis
15. Bronkoskopi + Tindakan

a. Kelas I per tindakan Rp 2.720.O00,00
16 Bronkoskopi di Intensiue
Care Unit (ICU)
17. Torakoskopi
c. Kelas III per tindakan Rp 3.720.OO0,O0
N ILMU KESEHATAN ANAK DAN

PERINATAL RISIKO TINGGI
(IKA DAN PERISTI)
1. Perinatal Risiko Tinggi

(Peristi)
a. Dokter KonsulenPeristi per tindakan Rp 160.000,00
b. lVaso...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-r23-
b. iVaso Gastric Tibe (NGT) per tindakan Rp 80.000,00
c. Intubasi per tindakan Rp 240.000,00
d. Monitoring Jantung 3
Parameter (Echo Kardio per hari Rp 80.000,00
Graphic (EKG),
Respiration Rate, Nadi)
e. Sgringe htmp per hari Rp 80.000,00
f. Vena Sectie per tindakan Rp 800.000,00
g. Intra Umbilical per tindakan Rp 200.000,00
h. Infus per tindakan Rp 120.000,00
I Fungsi Lumbal per tindakan Rp 196.000,00
j. Foto Terapi per tindakan Rp 152.O00,00
k. Transfusi T\rkar per tindakan Rp 120.000,00
l. Suction per tindakan Rp 42.400,OO
2. Ilmu Kesehatan Anak

a. Infus
b. /Vasogastic Tilbe
c. Infiibasi
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-124-
c. Infiibasi
d. Nebulizer
e. Pungsi Lumbal
1) Kelas I per tindakan Rp 259.200,OO
f. Bone Marrow htnchre Rp

(BMP)
g. Tes Post Parfitm

Depression (PPD) 5 TU
h.Ganti...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-r25-
h. Ganti Darah (Exchange

Transfutionl
I Foto Terapi
j. Kemoterapg
k. Srtction per tindakan Rp 38.400,00
1. Catleter
3) Kelas III per tindakan Rp 67.200,OO
O. KESEHATAN JIWA
1. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

dan Psikologi
a. Psikoterapi Individu
1) Kelas I
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t26-
b. Psikoterapi Kelompok
1) Kelas I per tindakan per Rp 200.000,00
orang
2) Kelas II per tindakan per Rp 160.000,00

orang
3) Kelas III per tindakan per Rp 136.000,00

orang
c. Terapi Kejang Listrik

Electro Conuultion
Tlerapg (ECT)
d. Pemeriksaan Psikometri
e. Hipnoterapi per tindakan Rp 240.O00,00
2. Tarif Pemeriksaan Psikologi

a Konsultasi Psikologi per kunjungan Rp 80.000,00
b. Evaluasi/Psikologi per kunjungan Rp 200.000,00
c. Tes. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t27-
c Tes Intelegensia (IQ) per paket Rp 128.000,00

per orang
d. Tes Bakat per tindakan Rp 160.000,00
e. Seleksi Sarjana per paket Rp 160.000,00

per orang
f. Seleksi Nonsarjana per paket Rp 120.000,00

per orang
g. Tes Kematangan Sekolah per paket Rp 160.000,00

per orang
h. Psikotest per paket Rp 120.000,00

per orang
I Individual (Test + Lap per paket Rp 160.000,00

Singkat) per orang
j. Tes Kepribadian per paket Rp 160.000,00

per orang
k. Tes Bakat, Minat, per paket Rp 240.000,00

lntelegensi per orang
1. Tes Karyawan Lengkap per paket Rp 280.000,00

per orang
P. REHABTLITASI MEDIK
1. Fisioterapi
a. Terapi Latihan di Rawat
Inap
2) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t28-
3) Kelas III per tindakan Rp 80.000,o0
b. Terapi Latihan di Rawat

Jalan
1) Manual Muscle Test per tindakan Rp 32.000,00
2l Manipulasi/ Massage per tindakan Rp 40.000,00

/ Exercise
c. Terapi Elektrik
1) Standing Table per tindakan Rp 32.000,00
2) Diathermi per tindakan Rp 32.000,00
3) Utra Sound per tindakan Rp 32.000,00
4) Electrical Simulasi per tindakan Rp 32.000,00
5) Transqttaneous per tindakan Rp 32.000,00

Electro Nerue
Stimulation (Tens)
6) Hot Pack per tindakan Rp 28.000,00
7l Cold Pack per tindakan Rp 28.000,00
8) Traksi Ceruical per tindakan Rp 32.000,00
9) Traksi Lumbal per tindakan Rp 32.000,00
10) Parafin Bath per tindakan Rp 28.000,00
11) Infra Red per tindakan Rp 32.000,00
I2l Utra Violet (UY) per tindakan Rp 32.000,00
13) Oscilator per tindakan Rp 64.000,00
d. Pelayanan. . .
PRES I DEN
REPI.JBLIK INDONESIA
-r29-
d. Pelayanan Khusus
1) Sinusitis per tindakan Rp 40.000,00
2l Sinusitis dan T\rba per paket Rp 60.000,00

Cathar
3) Adneksitis per tindakan Rp 40.000,00
4l Bell's Palsg per tindakan Rp 80.000,00
5) Stroke (Infra Red per paket Rp 120.000,00

Rays (IRR) dan
Exercisel
6) Cerebral Palsy Berat per tindakan Rp 72.000,00
7l Cerebral Palsg per tindakan Rp 60.000,00

Ringan
8) Manual Lgmph per tindakan Rp 80.000,00

Drainage Vodder
(MLDV) Ringan
9) Manual Lymph per tindakan Rp 120.000,00

Drainage Vodder
(MLDV) Berat
10) Nebulizer (Tanpa per tindakan Rp 32.000,00

Obat)
11) Nebulizer, Infra Red per paket Rp 60.000,00

Rays (IRR), dan
Chest Physioterapi
t2l IRR dan Chest per paket Rp 40.000,00

Phgsioterapi
13) Paket 2 Modalitas per paket Rp 60.000,00
15) Paket. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-130-
19) Continuous Passiue per tindakan Rp 64.000,00

Mouement (CPM)
e. Fisioterapi Anak
1) Latihan Berat per tindakan Rp 86.400,00
2) Latihan Sedang per tindakan Rp 76.800,00
3) Latihan Ringan per tindakan Rp 62.400,OO
4l Latihan Kondisi per tindakan Rp 62.400,OO

Paru
f. Hgdroterapi per tindakan Rp 200.000,00
g. Ggmnasium per paket Rp 120.000,00
h. Fitness and Aerobic
1) Anggota (Member)
a) Perorangan
(1) Per Bulan per paket Rp 144.000,00
(2) Per 3 Bulan per paket Rp 384.000,00
(3) Per 6 Bulan per paket Rp 720.000,00
(4) Per 9 Bulan per paket Rp 1.344.000,00
b) Group
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-131 -
b) Group (1 1 per kelompok Rp 120.000,00

sampai dengan per bulan
20 Orang)
c) Group (lebih dari per kelompok Rp 115.200,00

20 Orang) per bulan
2) Nonanggota (Non per orang Rp 19.200,00

Member) per kunjungan
l. spa
1) Bodg
a) Traditional per paket Rp 57.600,00

Massage
b) Massage, Steam, per paket Rp 86.400,00

Scntb
c) Massage, Steam, per paket Rp 115.200,00

Scrub, Masker
Body
d) Massage, Steam, per paket Rp 144.000,00

Scrub, Masker
Bodg
Herbal/ Milk
Bath (Complete
Bodg Treatment)
e) Complete Bodg + per paket Rp 168.000,00

Jaanssi
0 Jaanssi per tindakan Rp 38.400,00
g) Woxing Ketiak per tindakan Rp 48.000,00
h) Waxing Kaki per tindakan Rp 76.800,00
ilWaxing...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t32-
i) Waxing Tangan per tindakan Rp 76.800,00
2) Facial
a) Facial Refresher per paket Rp 49.000,00

+ Masker
b) Facial Antiacne + per paket Rp 67 .200,OO

Masker
c) Facial Lifting + per paket Rp 86.400,00

Masker
d) Totok Wajah per tindakan Rp 28.800,00
e) Totok Wajah + per paket Rp 48.000,00

Masker
0 Masker Mata per tindakan Rp 24.000,00
g) Ear Candle per tindakan Rp 38.400,O0
h) Rahts per tindakan Rp 28.800,00
j. Senam Kelompok per orang Rp 40.000,00

per bulan
2. TerapiWicara
a. Rawat Inap
1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00
2l Kelas II per kunjungan Rp 98.000,00
3) Kelas tII per kunjungan Rp 80.000,00
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per kunjungan Rp 80.000,00
2) Anak .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-133-
2) Anak per kunjungan Rp 68.000,00
c. Vital Stim
1) Dengan Latihan per kunjungan Rp 160.000,00
2) Tanpa Latihan per kunjungan Rp 90.000,00
3. Tindakan Okupasi TeraPi

a. Ruang Perawatan
1) Kelas I per kunjungan Rp 96.000,00
2l Kelas II per kunjungan Rp 88.000,00
3) Kelas III per kunjungan Rp 80.000,o0
b. Rawat Jalan
1) Dewasa per kunjungan Rp 90.000,00
2l Anak per kunjungan Rp 68.000,00
4. Tindakan Dokter
a. Uji Fungsi/Assesment
1) Rawat Inap per tindakan Rp 120.000,00
2l Rawat Jalan per tindakan Rp 90.000,00
b. Tindakan Dokter Sp KFR

(Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi)
1) Balance Program per tindakan Rp 80.000,o0
2) Electro MAo Grafi per tindakan Rp 90.000,00

(EMG) BioFeedback
3l Electronic. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-L34-
3) Electronic Shock per tindakan Rp 240.000,00

Waue Therapg
(ESwr)
4l Laser
a) 1 Titik per tindakan Rp 80.000,00
b) 2 Titik per tindakan Rp 140.000,00
c) 3 Titik per tindakan Rp 200.000,00
5) Laser Gross per tindakan Rp 160.000,00
6) Dry Needle per tindakan Rp 80.000,00
7l Cryotherapy per tindakan Rp 56.000,00
8) Cryotherapg per tindakan Rp 100.000,00
a. PATOLOGI KLINIK
1. Hematologi
a. Hematologi Rutin
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 44.000,00
b. Hematologi Lengkap (HL)

= Hematologi Rutin (HR) +
Different Count
1) Kelas I per paket Rp 56.000,00
2l Kelas II per paket Rp 52.000,00
3) Kelas...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-135-
3) Kelas III per paket Rp 49.000,00
4l Rawat Jalan per paket Rp 52.000,00
c. Hitung Jenis Leukosit

d. Laju Endap Darah (LED)

1) Kelas I per tindakan Rp 24.OO0,00
2l Kelas [I per tindakan Rp 20.000,00
e. Gambaran Darah TePi
f. Gambaran Sumsum
T\rlang
4) Rawat...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 136-
g. Retikulosit (Hematologi
Rutin (HR) + Retik)
h. Eosinofil
I Sel LElLupus
Eritematosus
j. Golongan Darah ABO +

Rhesus
2) Kelas II per paket Rp 28.000,00
4) Rawat...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t37-
k. Malaria (Mikroskopik)
l. Malaria (Rapid)
m. Filaria (Mikroskopikl
n. IT Ratio Neutrofil Imatur

dan Total
1) Kelas I per tindakan Rp 28.000,o0
o. Analisa
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-138-
o. Analisa Hb High per tindakan Rp 340.000,00

Performance Liryid
Chromotographg (HPLC)
2. Hemostasis
a. Waktu Pendarahan
b. Waktu Pembekuan
c. hothrombin Time (W)

d. Anti Prothrombin Time

(APTr)
3) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-139-
e. Anti Prothrombin (APTT)

Miing Studies
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,o0
f. Fibrinogen
g. D-Dimer
3) Kelas III per tindakan Rp 328.000,oo
h. International Normaliz'ed
Ratio (INR)
3) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-140-
i. Agregasi Trombosit
2) Kelas Il per tindakan Rp 200.000,00
j. Anti Thrombin 3 per tindakan Rp 280.800,00
3. Analisa Cairan Tubuh

a. Analisa Cairan Otak
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 2t2.OOO,OO
b. Cairan Serosa (Analisa

Transudat Entdat)/ Pleura
c. Analisa Cairan Sendi

2) Kelas...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-141 -
d. Analisa Sperma/Semen
4. Kimia
a. Bilirubin Total
b. Bilirubin Direk
c. Sentm Glutamic
Oxaloacetic Trans aminase
(sGor)
1) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t42-
d. Serum Glutamic Pgruuic

Transaminase (SGPT)
e. Alkali Posfatase
f. GammaGT
g. Cholinesterase
2) Kelas. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t43-
h. Protein Total
i. Albumin
j. Glukosa Puasa
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.o00,00
k. Glukosa 2 Jam PP
2l Kelas II per tindakan Rp 20.o00,00
3) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-144-
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 20.000,oo
l. Glukosa Sewaktu
m. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.000,00
n. Test Toleransi Glukosa

o. Glukosa Kurua Harian 3x

p. HbAIC
3) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-145-
q. SPE I Protein Elektroforese per tindakan Rp 134.400,00
r. Triglycerid
s. Total Clwlesterol
t. High Densitg Lipoprotein

(HDL) Cholesterol
u. Low Densitg Lipoprotein

(LDL) Cholesterol
2) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-146-
v. Low Densitg Lipoprotein

(LDL) Cholesterol Direk
w. LpA per tindakan Rp 235.200,00
x. ApoB per tindakan Rp 129.600,00
y. AcetonDarah
z. Creatine Ptasplwkinase
(cPK)
aa. Protein
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t47-
aa. Protein Total
2l Kelas II per tindakan Rp 32.000,o0
bb. Albumin
cc. Glukosa Puasa
dd. Glukosa 2 Jam PP
3) Kelas...
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t48-
ee. Glukosa Sewaktu

ff. Glukosa Rapid per tindakan Rp 20.o00,00
gg. Test Toleransi Glukosa

1) Kelas I per tindakan Rp 60.o00,00
hh. Glukosa Kurva Harian

3x
ii. Asam Laktat
2) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t49-
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 72.OOO,OO
ij. Natrium (Na)
kk. Kalium (K)
ll. Chlorida (Cll
mm.Paket Na, K, Cl
3) Kelas...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-150-
4) Rawat Jalan per paket Rp 100.000,00
nn Fosfor Organik
oo. Magnesium
1) Kelas I per tindakan Rp 44.OO0,00
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 40.000,o0
pp. Calsium (Ca)
qq. Calsium lon
4) Rawat
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-151 -
rr. Amilase
SS Lipase
tt. Serum /ron (SI)
uu. Total lron Binding

Capacity (T.IBC)
1) Kelas I per tindakan Rp go.ooo,oo
5. Imuno
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t52-
5. ImunoSerologi
a. Hepatitis B Enuelope
Antigen (HbeAg)
3) Kelas III per tindakan Rp 29t .200,oo
b Hepatitis B Surface
Antigen (HbsAg) Rapid
1) Kelas I per tindakan Rp 48.000,oo
2) Kelas II per tindakan Rp 44.O00,00
c Hepatitis B Surface
Antigen Enzgme-Linked
Fluorescent Assay
(HbsAg) (ELFA)
d. Anti HBs Rapid
3) Kelas...
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153-
e Anti HBs
Kuantitatif/Titer
f. AntiHBc (ELFA)
g. Anti Antibodg Hepatitis per tindakan Rp 372.000,00

B Core Immunoglobulin
M (HBc IgM)
h Anti Double Stranded per tindakan Rp 327.200,OO

Deoxytribonucleic Acid
AntilDs DNA
1. Anti Hepatitis C
VintslAnti HCV
4) Rawat
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-154-
j Anti Hepatitis A per tindakan Rp 288.800,00

Virus/ Anti HAV
k. Anti Hepatitis A Virus per tindakan Rp 260.000,00

Immunoglobulin MI Anti
HAV IgM
I Anti-Hepatitis B per tindakan Rp 358.400,00

Enuelope Antibodg/Anti
HBe
m. Hepatitis B Vints per tindakan Rp 1.512.000,00

Deoxytribonucleic
AcidlHBV DNA (Real-
Time PCR)
n. Hepatitis C Virus per tindakan Rp 1.932.000,00

RNA/HCV RNA
o Huntan per tindakan Rp 1.008.000,00

Immunodeficiencg Vints
RNA/HIV- 1 RNA
p. TriiodothgroninelT3
q. Called ThgroxinelT4
3) Kelas. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-155-
r Free per tindakan Rp 243.200,OO

TriiodothyroninelVl3
S Free Called per tindakan Rp 209.600,00

Thgroxine lVl4
t. Thyroid Stimulating per tindakan Rp 163.200,00
Hormone Sensitr//TSHs
u. Thgroid Stimulating per tindakan Rp 156.800,00

Hormone
NeonafiislTSH
Neonatus
v Tiroglobulin per tindakan Rp 297.600,00
w Anti Toxoplasma per tindakan Rp 186.400,00

Immunoglobulin GI Anti
Toxoplasma IgG
x Anti Toxoplasma per tindakan Rp 186.400,00

Toxoplasma IgM
v Auiditas Anti per tindakan Rp 293.600,00

Toxoplasma
Immunoglobulin
GlAuiditas Anti Toxo
IgG
z Auiditas Cgto Megalo per tindakan Rp 256.800,OO

VirttsImmunoglobulin
G/Aviditas Anti CMV
IgG
aa. Anti. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-156-
aa. Anti Rtbella per tindakan Rp 201.600,00

Immunoglobulin G I Anti
RubellalgG
bb. Anti Rubella per tindakan Rp 256.000,00

RtbellalgM
cc. Anti CMV IgG per tindakan Rp 188.800,00
dd. Antf CMV IgM per tindakan Rp 264.000,o0
ee. Anti Herpes Simplex per tindakan Rp 207.200,oo

Vints 7 Immunoglobulin
GI Anti HSV- 1 IgG
ff. Anti Herpes Simplex per tindakan Rp 207.200,oo

MlAnti HSV- 1 IgM
gg. Anti Herpes Simplex per tindakan Rp 192.800,00
Virus 2 Immunoglobulin
G lAnti HSV-2 IgG
hh. Anti Herpes Simplex per tindakan Rp 192.800,00

MlAnti HSV-2 IgM
11 Cardiolipin Antibodies per tindakan Rp 420.800,00
Immunoglobulin G/ACA
IgG
i,. Cardiolipin Antibodies per tindakan Rp 420.800,00

Immunoglobulin M/ACA
IgM
kk. Treponema Pallidum

H ae m ag g lutinatio n/ TPH
A
1) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-157-
1) Ke1as I per tindakan Rp 56.000,00
11 Venereal Disease
Reasearch Laboratory
(VDRLI I Rapid Plasma
Reagin
mm. Antis treptoly sin (ASTO)
2) Kelas II per tindakan Rp 56.O00,O0
nn. Faktor Rheumatoid

oo. Anti
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-158-
oo. Anti Dengue per tindakan Rp 149.600,00

Immunoglobulin GI Anti
Dengue IgG
pp. Anti Dengue per tindakan Rp 150.000,00

Dengue IgM
qq. Dengue Non Stntctural

Protein l/Dengue NSl
Antigen
rr Anti Human
(HIV) Rapid
SS Anti Human
(HIV) Enzgme-Linked
Fluorescent Assay
(ELFA)
2) Kelas Il per tindakan Rp 224.OOO,OO
3) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-159-
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 224.OOO,OO
tt Cluster of Dfferentiation
4lcD4
uu. Cluster of Differentiation

8/CD8
w. WIDAL
ww. C-Reactiue Protein Semi

Kuantitatif/CRP Semi
Kuantitatif
2) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-160-
x>(. C-Reactiue Protein

Kuantitatif/CRP
Kuantitatif
yy. High-Sensitiuitg C'

Reactiue ProteinlHS-C
Reaktiue Protein
zz Creatine Kinase-
MBICKMB Massa
aaa. Troponin T
1) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-161 -
bbb. Troponin / (ELFA)
ccc. AntiTB llgG TB

ddd. Anti Salmonella

TgphiiIgM
1) Kelas I per tindakan Rp 208.O00,o0
3) Kelas III per tindakan Rp 200.o00,oo
eee. Procalcitonfn (PCT)
2) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-162-
fff. Ferritin
ggg. Testosteron per tindakan Rp 252.000,00
hhh. HCG Serum
iii. C3 Komplemen per tindakan Rp 316.800,00
per tindakan Rp 316.800,00

iij. C4 KomPlemen
kkk. Immunoglobulin E per tindakan Rp 222.400,oo

TotalllgB Total
il Anti NeutroPhil per tindakan Rp 176.000,oo

Cytoplasmic (ANCA)
mmm. Anti Nuclear Antibodg per tindakan Rp 436.800,00

(ANA)
6. Petanda
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-163-
6. Petanda T\.rmor
a. Alpha Fetoprotein (AFP)
b. Carcinoembryonic Antigen
(cEA)
c. Prastate Specific Antigen

(PSA)
d. Cancer AntigenlCA 125

4) Rawat...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-164-
e. Cancer Antigen CA 19-9 per tindakan Rp 403.200,00
f. Cancer Antigen CA 15-3 per tindakan Rp 369.600,00
g. Cancer Antigen CA 72-4 per tindakan Rp 516.800,00
h. Cgfra2l-l per tindakan Rp 332.000,00
7. Analisa Batu Ginjal per tindakan Rp 155.200,00
8. Analisa Batu Empedu per tindakan Rp 82.400,00
9. Mikrobiologi
a. Kulfir Darah (BACTEC)
b. Kulfitr Darah (CLSI)
c. KularUrine
3) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 165-
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 216.O00,00
d. Kultur Sputum
e. Kulfiir h,ts
1) Kelas I per tindakan Rp 248.000,o0
f. Kulfiir Sekret/ Swab

Tenggorok
o
b' Kulhtr Tinja/ Gaal/
Biakan SS
3) Kelas. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t66-
JENIS PNBP SATUAN TARIF

NO
h. Kultur Cairan Tubuh

(BACTEC)
per tindakan Rp 272.OOO,OO

1) Kelas I
i. Kulfir Jamur
j. KulturBTA
k. KulfirAnaerob/Lain-lain
4) Rawat . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-167-
JENIS PNBP SATUAN TARIF

NO
1. Preparat Gram
m. DirekDifteri
3) Kelas III per tindakan Rp 36.O00,00
n. Tlichomonas
o Candidal Jamur/SPora
p. Giemso
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 168-
p. Giemsa
q. Preparat Bakteri Tahan

Asam (BTA)
r Pemeriksaan Bakterial
Vagfnosis (BV)
lO.Urinalisa
a. Urine Rutin
4) Rawat...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t69-
b. PH (Derajat Keasaman)
c. Protein
d. Glukosa
e. Bilirubin
f. Aseton .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t70-
f. Aseton/Keton
g. Protein Urine 24 Jam
h. Protein Bensc Jones
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 36.O00,O0
i. Asam Urat
3) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t7t-
3) Kelas III per tindakan Rp 26.400,OO
4) Rawat Jalan per tindakan Rp 28.O00,OO
j. Natrium
3) Kelas tII per tindakan Rp 36.000,00
k. Kalium
l. Creatinin
m. Ureum
4) Rawat . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t72-
n. HCG lest
4l Rawat Jalan per tindakan Rp 32.000,o0
o. Albumin Creatinin Ratio

p. Napza 1 Parameter
q. Napza 3 (Amp, MorP,

rHC)
1) Kelas I per paket Rp 176.O00,00
r.Napza...
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-173-
r Napza 6 (Amp, Coc,

THC, Morp, Meth, Benzl
2) Kelas II per paket Rp 304.000,00
S Pemeriksaan Narkoba
1) Amp?rctamine (AMP) per tindakan Rp 56.000,00
2l Maiyuana (THC) per tindakan Rp 56.000,o0
3) Methamplrctamine per tindakan Rp 56.000,00

(MEr)
4l Morphine (MOP) per tindakan Rp 56.000,00
5) Cocain (COC) per tindakan Rp 56.000,00
ll.Analisa Tinja
a. Tinja Rutin
b. Darah Samar
3) Kelas...
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-174-
R. PEMERIKSAAN RADIONUKLIR
1. Diagnostik
a. Kepala
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 105.600,00
b. Thoratc PA/AP
c. ThoraxPA Lat
1) Kelas I per tindakan Rp 147 .900,oo
2l Kelas IllKelas III per tindakan Rp 126.800,00
d. Thorax Top FotolJaringan

Lunak
1) Kelas I per tindakan Rp 120.O00,00
e. Foto
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r75-
e. Foto Polos Abdomen

Floroskopi
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 100.000,00
f. Abdomen 3 Posisi
g. Pelpis
h. Femurl Humerusl Crurisl

Antebrahi
1) Kelas I per tindakan Rp t47.900,oo
i. GenulAnklelElbowl
Wri.stlPedis/Tangan/
Bahu
3) Rawat
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t76-
j. Solitary htlmonary
Nodule (SPN)
k. MastoidlSPN 2 Posisi
l. Vertebra Ceruicalis AP I Lat
m. Vertebra Ceruicalis AP +
Lat + Oblik Kanan atau
Kiri dan TMJ
2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 163.200,00
n. Vertebra Thoracal AP +
Lat
2) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-177-
2l Kelas lllKelas III per paket Rp 115.200,00
o. Vertebra Tlwracal AP +
Lat + Bending Kanan
atau Kiri
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 184.400,00
p. Vertebra Lumbosacral AP
+ Lat
2) Kelas IIlKelas III per paket Rp 126.800,O0
q. Veftebra Lumbosacral AP
+ LatlOblik KalKi
r. Veftebra Cocggeus AP +
Lat
s. Peluimettri
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-r78-
s. Peluimettri
2. Pemeriksaan dengan
Kontras
a. Oesophagogram
b. Foto MD/Mag Duodenum
c. Oesophagus Maag
Duodenum (OMD)
2l Kelas lllKelas III per tindakan Rp 490.000,00
d. Usus KecillFollou
Thruoght
2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 514.600,00
3) Rawat
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t79-
e. Colon In Loop
f. Appendicogram
g. Cor Analisa
h. Mgelografi Lumbal
2l Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 7 87 .200,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 787.200,OO
i. Myelografi Centical
j. Blass
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-180-
j. Blass Nier Ouersight

(BNO) Intra Venous
Pgelography (lVP)
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 729.600,OO
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 729.600,OO
k. Radiography Pgelography
Retrograde (RPG) Satu
Sisi
1) Kelas I per tindakan Rp 464.700.OO
Radiografi Pgelographg
Retrograde (RPG)
Bilateral
2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 626.900,OO
m. Uretrograft
n. Cgstografi
2) Kelas
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-181 -
o. Uretocystografi
p. Histerosalpingographg
(HSG)
q. Fistnlografi
r. Endoscopic Retrograde
Cholangio
Phancre ato g r aphg ( E RC P)
s. Discografi
2) Kelas. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-t82-
t. Arthografi/ Bronchografi
2) Kelas II/Kelas III per tindakan Rp 264.000,00
u. Laringografi
3. Ultrasonografi (USG)
a. USG Abdomen Atas
2) Kelas lllKelas III per tindakan Rp 264.000,00
b. USG Abdomen Bawah
c. USG Whole Abdomen
2) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-183-
d. USG Abdomen Bayi
e. USG Ginjal dan Buli

(Dewasa dan Anak)
2l Kelas IIlKelas III per paket Rp 200.o00,00
f. USG Colour Doppler

Extrimitas Atas 1 Sisi
g. USG Colour Doppler

Ertrimitas Bawah 1 Sisi
h. USG Colour Doppler

Carotis
1) Kelas. . .
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-184-
2) Kelas IllKelas III per tindakan Rp 440.000,oo
i. USG Doppler 1 Lengan

j. USG Doppler 1 Tungkai
2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 400.000,oo
k. USG Muscoloskeletal
1. USG Kepala
m. USG Thorax 1 Sisi

(Marker Propungsl
2) Kelas
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-185-
3) Rawat Jalan per tindakan Rp 160.000,oo
n. USG Kelas Superfisial

o. USG Breast

2) Kelas IIlKelas III per tindakan Rp 264.OOO,OO

p. USG Testis
1) Kelas I per tindakan Rp 307 .200,oo

q. USG Prostat, Ginjal, dan
Buli
2l Kelas IllKelas III per paket Rp 264.000,00
3) Rawat Jalan per paket Rp 264.OOO,OO
r. USG Parotis

3) Rawat...
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-186-
S USG Thyroid
t USG Abdomen +
Kandung Empedu (Fast
Test)
S. PELAYANAN UNIT VOLUNTERY

CONSULTING TEST (VCT)
1. Dokter Konsulen per kunjungan Rp 96.000,00
2. Dokter Umum per kunjungan Rp 48.000,00
3. Konseling Pre per kunjungan Rp 28.000,00
4. Konseling Post per kunjungan Rp 28.000,00
5. Konseling Lanjutan per kunjungan Rp 32.000,00
6. Konseling Gizi per kunjungan Rp 32.000,00
7. Konseling Keluarga per kunjungan Rp 32.000,00
8. Test Elisa per orang Rp 216.000,00

per tindakan
9. Konsultasi Obat per kunjungan Rp 32.000,00
T. PENUNJANG
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
-187-
T. PENUNJANG KHUSUS
1. Laundry
a. Intern/ Ertern per kg Rp 5.000,00
b. Kamar Operasi per operasl Rp 22.OOO,OO
2. Tenaga Pengolah Makanan

a. Kelas I per paslen Rp 2.600,00
per hari
b. Kelas II per paslen Rp 2.300,00

per hari
c. Kelas III per paslen Rp 2.000,00

per hari
3. Pemulasaran Jenazah
a. Pemulasaran Laki - Laki per orang Rp 160.000,00
b. Pemulasaran Wanita per orang Rp 240.000,00
c. Pengkafanan per orang Rp 320.000,00
d. Formalin per orang Rp 480.000,00
e. Penitipan jenazah per jenazah Rp 350.000,00

per hari
U. PERAWATAN LUKA BAKAR
1. Penggunaan Alat Hubertank per tindakan Rp 48.000,00
2. Perawatan Luka
a. Resiko Besar per tindakan Rp 379.200,OO
B. Resiko. . .
PRES I DEN
REPUBLIK INDONESIA
- 188-
b. Resiko Sedang per tindakan Rp 326.400,00
c. Resiko Kecil per tindakan Rp 273.600,OO
PRESIDEN REPUBLIK TNDONESIA,
ttd
JOKO WIDODO
Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Bidang Hukum dan
-undangan,
Djaman

PP 28 2019 Tarif PNBP Kumham

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP 28 2019 Tarif PNBP Kumham

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRES I DEN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 28 TAHUN 2019

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang a. bahwa untuk melakukan penyesuaian jenis dan tarif atas

Mengingat 1. pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Menetapkan PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF

(1) Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku

e. pelayanan kesehatan; dan

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata

Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

(21 Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

(5) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

e. dalam penanganan aparat penegak hukum; atau

(1) Terhadap Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan dan tata

Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta

(1) Terhadap jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang

Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, terhadap

Pada saat Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku, Peraturan

Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku setelah 15 (lima

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2OI9 NOMOR 71

Salinan sesuai dengan aslinya

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 28 TAHUN 2019

BERLAKU PADA KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

II. PASAL DEMI PASAL

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6335

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF

I PELAYANAN JASA HUKUM

1 Persetujuan Pemakaian per Rp 100.000,00

2 Pengesahan Badan Hukum

a. Modal Dasar paling per Rp 200.000,00

b. Modal Dasar lebih dari per Rp 500.000,00

NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. Modal Dasar paling per Rp 300.000,00

b. Modal Dasar lebih dari per Rp 600.000,00

c. Modal Dasar lebih dari per Rp 1.100.000,00

4 Persetujuan Perubahan per Rp 1.000.000,00

5 Pemberitahuan Perubahan per surat

a. Modal Dasar paling per surat Rp 150.000,00

NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF

b. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 250.000,00

a. Modal Dasar paling per surat Rp 150.000,00

b. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 250.000,00

NO JENIS PNBP SATUAN TARIF

a. Modal Dasar paling per surat Rp 150.000,00

b. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 200.000,00

c. Modal Dasar lebih dari per surat Rp 250.000,00

8. Pemberitahuan per surat Rp 250.000,00

9 Pemberian Salinan per surat Rp 1.000.000,00

10. Pemberian Salinan per surat Rp 1.000.000,00

NO. JENIS PNBP SATUAN TARIF