cst 28!Ma PENCATATAN SIPIL iA NEGARA INDONESIA (eesonnanona eset KUTIPAN AKTA KELAHIRAN 746/T/2003-Ma No... Dari daftar . kelahiran menurut \Stbld_. ceive remviene¥ans See URI KECAMATAN MANDAP nana ternyata, bahwa di pian JULI pada tanggal . anak perempuan dari suaiiaSteri SY AF RIe On dan SUR LNT TA. Berdasarkan Persetujuan Bupati Bengkalis!Nonor : 2126 Tahun 2003 tanggal 19 Agustus 2003, ----~ - Kulipant ini sestai dengan keadaan pada hari ini. BENGKALIS. TIGABELAS renee a { tanggal .. TAHUN DUARIBUTIGA UKAN DAN TENAGA KERIA BENGKALIS, “4 NTRIBA 1. NIP_010083558.-DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA MTQ KE-43 TINCKAT K ABUPATEN BENGK ALIS TAHUN 2018 DIKECAMATAN BUKIT BATU 1. NAMA FAUZAH LURAHMI Umm: 21 Tahun, JenisKelamin Perempuan ‘Tempat / Tanggal Lahir Dusi, 24 Juli 1997 Nomor NIK/KTP 1403096407970010 Status Pelajar/Mahasiswa Alamat Lengkap JL. Utama RT. 003 RW. 003 Desa /Kelurahan - Talang Mandi Kecamatan Mandaw Kab. /Kota Benghalis No. Telp. /HP. 2. NAMA ORANG TUA a. Ayah: Syaffizul (Alm) KANDUNG b. Ibu = Suelnita 3. KETERANGANLAIN-LAIN a Pendidikan Terakhir MTs b. Telah pemah mengiluti 1. - Tk Desa/Kelurahan 2 Tahun - Peserta MTQ - Tk Desa / Keluraban 2 Tahun - 2. - Tk Kecamatan - Taian - - Tk Kecamatan, : Tabun - 3. - Tk Kab. /Kota Benglalis Tahun 2015, 2016 - Tk Kab. /Kota 4 Tahun - 4. - Tk Provinst Riau Tahun 2015, 2016 - Tk Provinst Riau Tatun 2017 5. - Tk Nasional Tahun - Tc Nasional Tahun 4. KEJUARAAN a Ivara IL Cab. / Gol. Khattil Qur'an / Naskala MTQ di Provinsi Riau ‘Tafnun 2017 b. Juara - Cab. / Gol. - MTQ di - Tahun - ce. Jura - Cab. / Gol. - MTQ di - Tahun - 3. PENGALAMAN MENGIKUTI a. Tahun 2018 di Kota: Bengkalis PELATIHAN DALAM -NemaPelatih © Muhammad Subandi, SPdI CAB. /GOL. STQ/MTQ ~Berasal dari Benghalis - Cab. / Gol. Khattil Qur'an / Naskeah b. Tahun - diKota:- -NamaPelatih = - ~Berasal dari = - - Cab. / Gol. Demian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benamya, dan segala isinya dapat saya pertanggung jawablan kepada Allah SWT. Benghalis, 02 Agustus 2018 Saya Yang Membuat, ¥ i i ‘Nama lengkapKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK.INDONESIA IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Nomor: Dtts:.!92/.04:.06/ PPI. /o3e 2013 tempat dan tanggal lahir nama orang tua nomor induk nomor peserta dart satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujan Nasional dan Ujian Madrasah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesual dengan peraturan perundang-undangan. Bengkalis,...ot. quant... 2013 Kepala Madrasah, NA) NIP. Mts 040010874- ' Pol = ~ ; A / K.1408.0365356PROVINS! RIAL Z KABUPATEN BENGKALIS NIK + 340305b407970030 PeAuzasn tomar ‘Ue 37 96? PEREAPUAK ek Gani == TAK eato ‘FALANO MANO anges SRM ToeReeKeN coma Sein MOLa Seetiitkat inay Dibetikan kepada : 1 Sebagai a : | ute j MUSABAQAH TILAWATIL QUR'AN PROVINSI RIAU XXXVI 09 s.d 16 DESEMBER 2017 di KOTA DUMAI d Dumai, 16 Desember 2017 GUBERNUR RIAU GH Ir. H. ARSYADJULIANDI RACHMAN, MBASURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya peserta dari LPTQ Kabupaten Bengkalis pada MTQ Ke-43 Tingkat Kabupaten Bengkalis Tahun 2018 yang berlangsung di Kecamatan Bukit Batu dari tanggal 22 s/d 30 September 2018. Nama : FAUZAH LURAHMI Tempat / Tgl. Lahir : Duri, 24 Juli 1997 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa Alamat : Jl. Utama Rt. 003 Rw. 003 Desa Talang Mandi Kecamatan Mandau No. NIK/e-KTP : 1403096407970010 No. NISN :o- No. Telp. Hp ios Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua dokumen Seleksi Pendaftaran peserta yang telah diserahkan kepada Panitia MTQ Ke-43 Tingkat Kabupaten Bengkalis Tahun 2018 untuk mengikuti MTQ dimaksud seluruhnya adalah BENAR dan ASLI. Apabila kemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak benar (PALSU), maka saya siap menanggung resiko apapun yang dilimpahkan kepada saya oleh Kementerian Agama Kabupaten Bengkalis, LPTQ Kabupaten Bengkalis dan Pemerintah Kabupaten Bengkalis. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari siapapun. Bengkalis, 02 Agustus 2018 Mengetahui : Yang membuat pernyataan, Ketua Official Peserta dari LPTQ Kabupaten Bengkalis FAUZAH LURAHMI