SURAT PENGANTAR RONTGEN

SURAT PENGANTAR RONTGEN

Kepada Yth, bagian radiologi

Kepada Yth, bagian radiologi Rs ………………………….
Rs ………………………….
Dengan Hormat,
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan rontgen : …………………………………
Mohon pemeriksaan rontgen : ………………………………
Terhadap pasien : …………………………………
Terhadap pasien : ……………………………… Nama :
Nama : Umur :
Umur : Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Diagnosa :

Batam,
Batam, Salam sejawat,
Salam sejawat,

(…………………….)
(………………….)