PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MELIAU
Jalan Djoko Soedarmo Nomor 086 Kode Pos 78571

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
No. Kartu : ………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
No.Telp/Hp : ………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………………………
FKTP Pengelola : ………………………………………………………………………………
Nama Club : ………………………………………………………………………………
Nama Ketua Club : ………………………………………………………………………………
Kontak Ketua Club: ………………………………………………………………………………
Alamt Club : ………………………………………………………………………………

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri mendaftar sebagai peserta Program Pengelolaan
Penyakit Kronis (PROLANIS) dan bersedia untuk :
1. Menerima pelayanan
2. Menjalani program/terapi yang diberikan sesuai kebutuhan
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data status Kesehatan saya

Meliau, 2022

( )