Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan

Hernia

A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Fitriyah dan Khoirul Anam Farid
Tempat praktek :RS Harapan Kita
Tanggal :22 januari 2013
1. Identitas diri
Nama : Tn.R
Umur : 45th
Jenis kelamin :laki-laki
Alamat : sukowono,jember
Diagnosa : Hernia
No. Reg : 002411179
Ruangan : Seruni
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 22 Januari 2013,06.00 WIB
TGL Pengkajian : 22 Januari 2013,07.15 WIB
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.R
Umur : 40th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : sukowono, jember
Hub dg pasien : Istri
3. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri di daerah selangkangan atau kemaluan
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan ada benjolan di daerah selangkangan sejak 5 bulan yang lalu, sering
kembung dan muntah , tidak nafsu makan  apabila BAB atau mengejan timbul benjolan,
Sehingga dari pihak keluarga di bawa ke Rumah sakit. MASUK RUMAH SAKIT PADA
tanggal 22 januari 2013 pada jam 06.00 dan dikaji pada tanggal sama pada jam 07.15 WIB,
klien merasakan nyeri pada selangkangannya rasanya panas, skala nyeri 8, klien mengeluh
kesakitan, ekspresi wajah menyeringai menahan nyeri, nyeri yang dirasakan terus-menerus. infus
terpasang dengan cairan RL,KU: lemah CM, TTV :TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/mnt, S: 37,5oC, RR : 24
x/mnt.

1
 5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hernia 2 tahun yang lalu .apabila digunakan
untuk mengangkat benda berat sering sakit di selangkangannya
6. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa dahulu bapaknya pernah menderita hernia
7. Riwayat Alergi
Menurut keterangan Klien, Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obat tertentu
8. Pola Fungsi Kesehatan
a. Persepsi terhadap kesehatan
a. Sebelum sakit : Pasien mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada
keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Saat Sakit : pasien percaya dengan tenaga medis.
b. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri :
Skor :
0 = mandiri 3 = perlu bantuan orang lain dan alat
1 = dibantu sebagian 4 = ketergantungan / tidak mampu
2 = perlu bantuan orang lain

SKOR
No Aktivitas 0 1 2 3 4 Ket
1 Mandi 
2 Berpakaian / 
berdandan
3 Eliiminasi 
4 Mobilisasi
ditempat tidur 
5 Pindah 
6 Ambulasi 
7 Naik tangga 
8 Belanja
9 Memasak
10 Merapikan
rumah

c. Pola istirahat
Permasalahan Di rumah Di RS
JUMLAH 4jam/hari 5 jam/hari
ISTIRAHAT
JAM 23.00 – 02.00 WIB 24.00– 04.00 WIB
GANGGUAN TIDUR ada gangguan tidur ada gangguan tidur

2
 d. Pola personal Hygiene
Permasalahan Di Rumah Di RS
MANDI 2x/hari 1 x /hari, diseko
WAKTU Pagi dan sore Pagi
GANTI BAJU 1-2 x/hari 1x/hari

e. Pola nutrisi metabolik

Permasalahan Di Rumah Di RS
MAKAN 3x/hari dengan menu : nasi, tahu/tempe, 2x/hari dengan menu : bubur,
telur,sambal telur, tahu, sayurdan habis ½
porsi
PORSI MAKAN Sepiring penuh 1/2 piring
PORSI MINUM ± 1500 cc /hari air putih dan kopi 400-500cc /hari air putih dan
susu

f. Pola Eiliminasi
Permasalahan Di Rumah Di RS
BAB 2x/hari 1x sehari
Konsistensi BAB Feses keras berwarna kuning Feses lembek berwarna sangat
kuning seperti kunyit
BAK 1x/ hari 2x/ hari
Banyak BAK ± 400 ml ± 200 ml
Konsistensi BAK Urin berwarna kuning jernih, Urin pekat seperti teh.
berbau khas amoniak

g. Pola konsep diri

Sebelum sakit : Pasien tidak menyangka akan mengalami penyakit seperti ini
Saat sakit : Pasien ingin cepat sembuh  dan tidak ingin mengalami penyakit seperti
ini lagi 

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
lemah
b. Kesadaran
Compos mentis
c. Tanda vital
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg, Suhu : 37,2 ᵒc, N :107 x/mnt, RR :16-20 x/mnt
d. Berat Badan :
Sebelum sakit: 55 kg
Saat sakitBB : 53 kg TB : 165 cm
e. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, dan tidak terlihat adanya lesi

3
 Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan Rambut , Panjang, rapi, kering, permukaan
kulit kepala sedikit kotor, Tidak rontok, kasar.
1. Mata :
Inspeksi : Sclera ikterik, pupil isokor, fungsi pengelihatan baik, konjungtiva tidak
anemis.
Palpasi : Tidak terdapat massa pada mata,tidak ada nyeri tekan
2. Hidung :
Inspeksi : Tidak ada polip, simetris, tidak kotor.
Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak kasar
3. Mulut
Inspeksi :Mukosa bibir kering, tidak pucat, tidak ada perdarahan pada gusi, tonsil merah
muda, suara serak, Gigi – geligi : caries (-)
Palpasi : Tidak teraba ada pembesaran kelenjar.
4. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat nyeri telan, simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tyroid, paratiroid dan kelenjar limfe. Dan juga tidak ada
distensi vena junggularis
5. Telinga
Inspeksi : Telinga luar dan dalam bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada daun telinga,tidak ada nyeri tekan pada tragus
f. Thorak dan pernafasan
inspeksi           : Bentuk dada dan thorak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
RR :16-20 x/menit,  irama pernapasan : teratur, normal, tidak ada ronchi,
whezing, stridor
palpasi            : Normal
auskultasi        : Normal
perkusi            : Vokal resonanse : sonor
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatp
Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung : atas RIC II, batas kanan LSD , batas kiri 1 jari
medial LMCS RIC V
Auskultasi : Reguler, SI – SII murni, bising (-) , M1 > M2 , R1> A2
i. Abdomen
Inspeksi : abdomen keras
Palpasi : ada benjolan 
Perkusi : hypertimpani
Aukultasi : Bising usus (+) pada benjolan
j. Genitalia
Inspeksi : terpasang kateter, terlihat kotor, ada benjolan di daerah selangkangan
Palpasi : ada benjolan, nyeri tekan

4
 k. Extermitas
kanan kiri atas bebas dari kelainan
Ektermitas bawah :
Inspeksi : Kelihatan kotor, tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi : terdapat benjolan, ada nyeri tekan.
l. Integumen
Inspeksi : Tugor kulit baik, akral hangat, tidak ada lesi
Palpasi : CRT (cavila refile time) : kurang dari 2 detik, akral teraba semi hipertermi
10. Program Terapi
Pemberian terapi berupa Istirahat
IVFD Aminofusin hepar : triofusin = 1:2 8 jam / kolf, Antalgin 1x1, Ceftriaxone injeksi 1×1 gr
IV,Curcuma 3×1 tablet
Neurodex 1×1 tablet, serta terpasang infus dengan cairan RLmengatasi kekurangan cairan,
11. Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil
1 Hb 12,8 gr %
2 Leukosit 11.000/mm3
3 LED 30  mm/jam
4 Diff Count 0/2/4/66/20/8
5 Ht 38 %
6 Trombosit 196.000 /mcl
7 Gula darah sewaktu 91

8 kolesterol 95 mg/dl
9 HDL 19mg/dl
10 LDL 61 mg/dl
11 TGL 73mg/dl
12 Ureum 44 mg/ dl
13 Creatinin 10
14 Asam urat 4,1
15 Na/K/ Cl 128/4,8/ 96
16 Total Protein 6,4
17 Albumin 2,3
18 Globulin 4,1
19 Billirubin total 7,5
20 Billirubin direk 4,3
21 Bilirubin indirek 3,2
22 SGOT -
23 SGPT -
24 Alkali fosfatase 318
25 Gama GT 61
26 HbS Ag (-)

5
 27 Anti HBS (-)
28 Anti HAV IgM , 0,06 (-)
29 AFP -
30 CEA -

31 Epitel gepeng (+)

32 urobilinogen (+)
33 Feses : leukosit (+)
34 eritrosit 2-3 /lap pandang

B. ANALISA DATA
Nama :Tn.R Ruangan : Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis : Hernia

Problem Hypothesis Me More Info Dont know Learning Problem

cha Issue Solving
nis
me
DS: Pasien 1. Nyeri akut 1. Hasil Lab Terapi : 1. Definisi 1. Nyeri akut
mengatakan nyeri 2. Ancietas Hb : 12,8 gr % IVFD hernia b/d agen
pada daerah 3. .Intoleransi aktifitas terl Leukosit:  Aminofusin 2. Etiologi cedera fisik
selangkangan 4. Nutrisi kurang dari am 11.000/mm 3
hepar : hernia 2. Intoleransi
-nyeri akut b/d agen kebutuha pir LED 30  mm/jam triofusin = 1:2 3.Patofisiologi aktivitas
cedera fisik 5. insomnia Diff Count : 8 jam / kolf hernia b/d
P = Nyeri pada 0/2/4/66/20/8 Ceftriaxone 4.Manifestasi kelemahan
selakangan apabila Ht38% injeksi 1×1 gr klinik hernia 3. Ketidak

melakukan Trombosit : IV 5. NCP seimbanga

196.000 /mcl n nutrisi
aktivitas berat nyeri
Gula darah b/d mual
bertambah
sewaktu : 91 dan
Q = Nyeri seperti
Total kolesterol : muntah
ditusuk
95 mg/dl
R = Nyeri di
HDL : 19mg/dl
daerah LDL : 61 mg/dl
selangkangan TGL : 73mg/dl
(Iliaka) Ureum : 44 mg/ dl
S = 7-8 Creatinin : 10
T = Hilang timbul Asam urat 4,1
Na/K/ Cl ;
DO : 128/4,8/ 96
- KU : CM, lemah Total Protein : 6,4
- Pasien tampak Albumin : 2,3
badtres
6
- Ekspresi pasien Globulin : 4,1
tampak menahan Billirubin total :
nyeri. 7,5
- Klien tampak Billirubin direk :
menyeringai 4,3
- TD : 110/70 Urinalisa :
mmHg Epitel gepeng
- N : 107 x/mnt (+)urobilinogen
- RR : 16-20 x/mnt (+)
- S : 37,2 oC Feses : leukosit
- Tonus otot : 3 (+), eritrosit 2-3
- Ikterik : ada /lap pandang
- TB : 165 cm - pemasang
- BB: 45 kg an infus
- Kulit : papul eritem dan
- Ekstremitas :   kateter
edema +/+,
- reflex Fisiologis +
+/++

C. DIAGNOSA PRIORITAS
Nama : ny.R Ruangan :Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis : Hernia

No. Diagnosa Keperawatan Muncul Teratasi TTD

1 Nyeri akut b/d agen cidera fisik d/ 22-01-2013 27 januari 2013
meringis, merintih dan gelisah
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan 22-01-2013 27 januari 2013
3 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 22-01-2013 27 januari 2013
b/d mual dan muntah

D. NCP
Nama : Ny.R Ruangan :Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis :Hernia
No. Diagnosa NOC NIC TTD
1 Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan Pain Management:
fisik d/d meringis, keperawatan 3x24 jam nyeri 1. Mengkaji nyeri secara
merintih dan gelisah berkurang / hilang, dengan komprehensif
DS: kriteria hasil : 2. Mengajarkan tentang
Pasien mengatakan nyeri 1. Melaporkan nyeri management nyeri dengan
pada daerah selangkangan berkurang / hilang relaksasi dengan latihan
P = adanya benjolan 2. Vital sign dalam batas napas dalam
normal (TD : 120/80 3. Mengajarkan tekhnik
7
 diselangkangan
Q = Nyeri seperti ditusuk
R = daerah selangkangan
S=8
T = Hilang timbul
DO:
KU : CM, lemah
Ekspresi pasien tampak
menahan nyeri
TD : 110/70 mmHg
N : 107 x/mnt
RR : 16-20 x/mnt
2 Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan.
DS:
Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan aktifitas
DO:
Klien tampak gelisah
Klien nampak tidak tenang
3 Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d mual
dan muntah
DS :
Pasien mengatakan Tidak
kuat makan makanan
berlemak, karena perut akan
terasa kembung, nyeri dan
mual. Keluhan ini sudah
dirasakan 2 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan Nafsu
makan berkurang sejak 3
bulan yang lalu dan
penurunan berat badan.
DO :
Pasien tidak pernah
mmHg, N : 80x/mnt,
3. RR : 16–20 x/mnt.
4. Ekpresi wajah tenang
5. Klien dapat
menggunakan tindakan
nonfarmakologik untuk
mengurangi nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam
Intoleransi aktivitas hilang
/berkurang dg kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Jumlah leukosit dalam
batas normal
3. Menunjukkan perilaku
hidup bersih atau sehat
keperawatan 3x24 jam
kebutuhan nutrisi klien
terpanuhi, dengan kriteria
hasil :
1. Pasien dapat
menghabiskan
makanannya
2. Tidak ada mual muntah
3. BB meningkat 10Kg
8
distraksi
4. Memberikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, lamanya
nyeri dan cara mengurangi
nyeri.
5. memberikan obat analgesik
6. menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk kondisi
pasien, agar pasaien dapat
beristirahat, batasi
pengunjung.
1.Menganjurkan tidur berbaring
2.Membatasi aktivitas pasien
3 menciptakan lingkungan yang
nyaman untuk kondisi pasien,
agar pasaien dapat beristirahat,
batasi pengunjung.
1. Pantau kandungan nutrisi
dan kalori pada catatan
asupan
2. Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan untuk makan
3. Suapin pasien jika perlu
4. tentukan motivasi pasien
untuk mengubah kebiasaan
makan
5. kolaborasi, Diskusikan
dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan
protein pasien
6. kolaborasi dengan tim
dokter, pemberian obat anti
 menghabiskan makanannya mual
TB : 165 cm
BB: 45 kg
Neurodex 1×1 tablet

E. Implementasi
Nama : Ny.R Ruangan : Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis : Hernia

No Diagnosa keperawatan Tgl /Jam Implementasi Respon

1 Nyeri akut b/d agen 22 januari 2013 1. Klien mengatakan nyeri
cidera fisik d.d d/ 07.00 WIB 1. Mengkaji nyeri secara sedikit berkurang
meringis, merintih 07.05 WIB komprehensif 2. Pasien dapat melakukan
dan gelisah 07.10 WIB 2. Mengajarkan tentang tekhnik distraksi dan
07.15 WIB management nyeri relaksasi
07.20 WIB dengan distraksi 3. Pasien tampak lebih
relaksasi. memahami kualitas nyeri
3. Memberikan 4. Pasien dapat berisrtirahat
informasi tentang dengan tenang.
nyeri seperti penyebab
nyeri, lamanya nyeri
dan cara mengurangi
nyeri.
4. Kolaborasi pemberian
obat analgesik sesuai
indikasi
5. Ciptakan lingkungan
yang nyaman untuk
kondisi pasien, agar
pasaien dapat
beristirahat, batasi
pengunjung.

9
 2 Intoleransi aktivitas
b/d kelemahan d.d 22 Januari 2013 1. Monitor TTV 1. Pasien dapat memahami
adanya benjolan 07.00 WIB 2. Monitor aktivitas tentang nyerinya
pada daerah 07.15 WIB pasien Menganjurkan tidur berbaring
selangkangan 07.20 WIB 3. Menganjurkan pasien 2.Membatasi aktivitas pasien
istirahat dengan tenang 3 menciptakan lingkungan
yang nyaman untuk kondisi
pasien, agar pasaien dapat
beristirahat, batasi
pengunjung.

3 Ketidak seimbangan 22 januari 2013 1. memantau 1. pasien dapat makan dengan

nutrisi b/d mual 08.00 WIB kandungan nutrisi tenang
muntah 08.05 WIB dan kalori pada 2. dapat mengkonsumsi
08.10 WIB catatan asupan makanan dengan porsi
08.15 WIB 2. menciptakan sedikit tapi sering
08.20 WIB lingkungan yang 3. pasien dapat menghabiskan
08.25 WIB menyenangkan makanannya
untuk makan
3. menyuapi pasien
jika perlu
4. menentukan
motivasi pasien
untuk mengubah
kebiasaan makan
5. kolaborasi,
mendiskusikan
dengan ahli gizi
dalam menentukan
kebutuhan protein
pasien
6. kolaborasi dengan
tim dokter,
pemberian obat anti
mual

F. Evaluasi I
10
 Nama : Ny. R Ruangan : Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis : Hernia

Tanggal Diagnosa Evaluasi

22 januari 2013 Nyeri akut b/d agen cidera S : Klien mengatakan nyeri pada daerah selangkangan
fisik berkurang

O : Skala nyeri 4
TTV : TD : 110/70, Nadi : 80x/menit, Nafas : 16-
20x/menit, suhu: 37,2 C
Masih mendapatkan terapi analgesik berupa IV. sesuai
indikasi : Antalgin     : 2 x 1
Ekpresi wajah sedikit meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. kaji nyeri secara komprehensif
2. Observasi tanda vital
3. ajarkan tentang management nyeri dengan
relaksasi.
4. berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, lamanya nyeri dan cara
mengurangi nyeri.
5. Kolaborasi pemberian obat analgesik sesuai
indikasi
6. Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk
kondisi pasien, agar pasaien dapat beristirahat,
batasi pengunjung.

Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan seluruh badannya lemas

kelemahan O : TTV : TD : 110/70, Nadi : 80x/menit, Nafas :
20x/menit, suhu: 37,2 C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Ketidak seimbangan nutrisi S : Pasien mengatakan tidak merasa mual
b/d mual muntah O : TB : 165 cm, BB: 55 kg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

G. Evaluasi II

11
 Nama : Ny. R Ruangan :Seruni
No. Reg : 002411179 Dx. Medis : Hernia
Tanggal Diagnosa Evaluasi
Nyeri akut b/d agen cidera S : Klien mengatakan tidak nyeri lagi
23 januari 2013 fisik O : Skala nyeri 0
TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/mnt,
S: 36,5oC, RR : 20 x/mnt.
tidak mendapatkan terapi analgesik berupa IV.
sesuai indikasi : Novalgin     : 2 x  ½
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Intoleransi aktivitas b/d S : Pasien mengatakan seluruh badannya lemas

kelemahan O : TTV : TD : 120/80, Nadi : 80x/menit, Nafas :
20x/menit, suhu: 36,5 C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Ketidak seimbangan nutrisi S : Pasien mengatakan tidak merasa mual

b/d mual muntah O : TB : 165 cm, BB: 55 kg
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

12