SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhum Suko menerangkan
dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhum Suko pada tanggal
06 April talah meninggal dunia di Dk Segaran Desa Segaran kecamatan Delanggu kabupaten
Klaten.

Dari perkawinan mendiang dengan satunya istrinya yaitu Sri Yatini Indah Lestari, telah
dilahirkan 2(dua) orang anak yaitu :

1. Pratiwi Susilosari Amk, Klaten 31-08-1983, Pegawai Negri Sipil bertempat tinggal
di Dk Segaran RT/RW 001/006, Segaran, Delanggu, Klaten

2. Pradini Suprobo Astuti, Klaten 26-09-1987, Perawat bertempat tinggal di Dk

Segaran RT/RW 001/006, Segaran, Delanggu,Klaten

Demikianlah kami istri dan ke 2 (dua) orang anak yang masih hidup, selain dari atas tersebut
tidak ada lagi ahli waris lainnya.

Klaten

SAKSI-SAKSI : Para ahli waris :

1 SRI YATINI INDAH LESTARI .........................

1. ISMARYADI 2.PRATIWI SUSILOSARI .........................

.................... 3. PRADINI SUPROBO ASTUTI ..........................

2. SULARSO

3. ....................

Nomor :..................... Nomor : ..........................

Tanggal:.................... Tanggal: .........................

Disahkan dan diberikan oleh kami Dikuatkan oleh kami

Camat Delanggu Kepala Desa Segaran

(.................................................) ( MAS PADANG SETIYAWAN)