SURAT PERNYATAAN

 
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama    :  Umar Hadi
Tempat / Tanggal lahir :  Sukoharjo, 24 April 1954
Agama   :   Islam
Alamat   :   Sanggung, Rt 002 RW 004
     Sanggung, Gatak, Sukoharjo
Pada hari ini Kamis tanggal 10 Oktober 2013 pukul  11.00 Wib bertempat di alamat
tersebut diatas telah menikahkan secara sah menurut hukum agama ( Siri ) serta Syariah
Islam dengan mas kawain Seperangkat Alat Sholat  antara :
Nama    :   Tri Haryono
Tempat /Tanggal lahir   :   Sukoharjo, 20 Juli 1976
Agama   :   Islam
Alamat   :   Sanggung RT.02 RW.04 Kel. Sanggung,
     Gatak, Sukoharjo
Dengan seorang perempuan
Nama   :   Justina Dwi Kusumastuti
Tempat /Tanggal lahir :   Sukoharjo, 01 September 1975
Agama :   Islam
Alamat :   Sanggung RT.03 RW.04 Kel. Sanggung,
     Gatak, Sukoharjo
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Tri Haryono    ( Suami ) :   ……………………………………
2. Justina Dwi Kusumastuti    ( Istri ) :   ……………………………………
3. Sujarwo ( Saksi 1 ) :   ……………………………………
4. Andreas Feri ( Saksi 2 )        :   ……………………………………
 

Wali Yang menikahkan

( Totok Santoso ) (  Umar Hadi  )