SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ( sesuai KTP) : ....................................................................................

NIK : ...............................................................................

Nomor KK : ...............................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ...............................................................................

Nama Usaha : ..................................................................................

Bidang Usaha

Omzet/hasil : ...............................................................................

Penjualan usaha per

Bulan

Modal Usaha : ...............................................................................

Nomor Telp (HP/WA) : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, kami :

a. Benar-benar memiliki usaha kategori usaha mikro sesuai dengan bidang usaha
tersebut diatas
b. Tidak sedang menerima KUR
c. Bersedia melaporkan perkembangan usaha kepada Dinas Perdagangan Koperasi
UKM Kabupaten Klaten.

Bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP (1 lbr)

2. Fotocopy KK (1 lbr)
3. Fotocopy izin usaha /Nomor Induk Berusaha (NIB) (1 LBR) / Surat Keterangan
Usaha dari Kepala Desa / Lurah *(coret salah satu)
4. Foto usaha

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya,

Klaten, ............................................

Yang membuat pernyataan,

(.......... ...................................)