BANTUAN

BENCANA .............................................................. Di
Desa/Kelurahan...........................................................

PROPOSAL
 ....................., ..............................
Lampiran : 1 (satu) Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Musibah .............................

Kepada,
Yth. Bupati Minahasa Tenggara
Cq. Dinas Sosial Kabupaten Minahasa Tenggara
Di –
Ratahan

Dengan Hormat,
Berkenaan dengan musibah .................................. yang dialami oleh keluarga
....................................... pada hari ....................., ...............................
beralamat .................................................... yang berdampak pada rusaknya
bangunan rumah, maka kami bermohon kepada Bapak Bupati James Sumendap
kiranya dapat memberikan bantuan guna meringkankan beban yang kami alami.
Adapun sebagai bahan pertimbangan maka saya lampirkan :
1. FC KTP Minahasa Tenggara;
2. FC Kartu Keluarga Minahasa Tenggara;
3. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Pemerintah Setempat;
4. Surat Keterangan Kepolisian;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang menyatakan bahwa dana bansos
digunakan sesuai peruntukan;
6. Pakta Integritas yang menyatakan bahwa dana bansos digunakan sesuai
peruntukan;
7. FC Nomor Rekening Bank;
8. Foto dokumentasi kerusakan.
Demikian surat permohonan ini kiranya Bapak Bupati dapat
mempertimbangkannya, atasnya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Hukum Tua / Lurah.......................

.......................................................... .................................................
.

A. LATAR BELAKANG
Kaitan dengan terjadinya musibah ...................................... yang
mengakibatkan rusaknya bangunan rumah yang terjadi pada
hari ........................., ................................ di
Desa/Kel ............................................................................. maka kiranya Bapak
 Bupati Minahasa Tenggara dapat memberikan bantuan untuk meringankan
beban yang kami alami.

B. MAKSUD DAN TUJUAN PENGGUNAAN

Maksud dan Tujuan permohonan ini untuk menambah anggaran pembuatan
rumah yang rusak

C. JUMLAH YANG DIMOHONKAN

No. Barang yang diperlukan Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan

D. BIODATA PEMOHON
Nama/Keluarga :
Tempat Tgl Lahir :
 Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telpon :

E. PENUTUP
Demikian permohonan ini disampaikan kiranya bapak bupati dapat
mempertimbangkannya, atasnya diucapkan terima kasih.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

Bertindak Untuk dan Atas Nama :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Penanggnung-jawab Penerima

Dana Bantuan Sosial, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku
saya bersedia diperiksa oleh Badan Pemeriksaan Keuangan (BPK), Badan
Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Inspektorat Provinsi, Inspektorat
Kabupaten dan saya bertanggung-jawab mutlak terhadap penggunaan, penyaluran
dana serta bersedia menyampaikan Surat PeranggungJawaban yang sesuai dengan
permohonan.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam

penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Ratahan, 2020
Penerima

Materai
6000

_________________________

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penerima :
Nama Keluarga :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Bersedia hadir apabila ada pemeriksaan yang menyangkut bantuan yang
diterima baik itu oleh BPK, Inspektorat maupun badan pemeriksa lainnya;
3. Menyampaikan Surat Pertanggungjawaban yang sesuai dengan permohonan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Ratahan, 2020
Penerima Dana

Materai
6000

----------------------------------------------