PEMERINTAH KABUPATENTULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELI
Jl. Raya Jeli Kec. Karangrejo Telp. (0353) 7621669 Kode Pos 66253
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JELI

NOMOR : 440 / / 24.08 / 2022

TENTANG

TIM KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS JELI

KEPALA UPT PUSKESMAS JELI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkkan kualitas pelayanan kesehatan,
dibutuhkan Tindakan yang komprehensif dan responsive, terhadap
kejadian, tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali.
b. bahwa dalam penanganan kejadian tidak diinginkan agar kejadian
serupa tidak terulang kembali, maka perlu di bentuk Tim Keselamatan
Pasien Puskesmas Jeli.
c. bahwa sesuai pertimbangan pada butir a dan b diatas, perlu
menetapkan keputusan kepala puskesmas tentang Tim Keselamatan
Pasien di UPT Puskesmas Jeli.
Mengingat : 1. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang- undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 taun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
 :
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JELI TENTANG TIM

KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS JELI
KESATU : Penetapan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Jeli sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Jeli tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dari keputusan ini dibebankan kepada
anggaran puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Tulungagung

Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS JELI

UMI RAHAYUNINGSIH, STr.Keb

Penata Tk. 1
NIP. 19710203 199203 2 007

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Jeli

Nomor : 440/ /24.08/2022
Tanggal :
Tentang : Kebijakan Pembentukan Tim Keselamatan Pasien
1. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Jeli
a. Koordinator : Meta Damarati
b. Anggota :
1) Siska Putri Anggela
2) Awanda Mustika Rahma
2. Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Tugas dan tanggung jawab Tim Mutu Klinis dan keselamatan pasien
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah yang berkaitan
dengan mutu klinis dankeselamatan pasien
b. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran Keselamatan pasien di
Puskesmas
c. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas
d. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien di Puskesmas.
e. Menjalankan peran dan melakukan : motivator, edukator, konsultasi, monitoring dan
evaluasi implementasi programmutu klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas.
f. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian potensial cidera (KPC).
g. Secara berkala membuat laporan kegiatan

Ditetapkan : Tulungagung
Pada Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS JELI

UMI RAHAYUNINGSIH, STr.Keb

Penata Tk.1
NIP. 19710203 199203 2 007

I. Ketua Tim mutu klinis dan keselamatan pasien

Uraian Tugas
 1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
5. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai dengan
sumber daya Puskesmas.
6. Memimpin / mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis untuk
KTD , KNC dan KPC .
7. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
8. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD,
KNC dan KPC.
9. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC dan KPC
10. Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan merancang
koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja,
11. Membuat dan merevisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
12. Melakukan evaluasiterhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi

A. Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
c. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
d. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
e. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD, KNC
dan KPC
f. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari unit
kerja

Sekretaris tim mutu klinis dan keselamatan pasien

1. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akreditasi dan tentang isu-
isu keselamatan pasien
b. Menyusun konsep program mutu klinis dan keselamatan pasien
c. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
d. Membuat konsep laporan laporan pelaksanaan program
e. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD, KNC dan KPC
f. Menyediakan data
 g. Mendokumentasikan dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
h. Update data, laporan dan dokumen di sekretariat mutu
i. Dokumentasi secretariat

2. Wewenang
a) Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas.
b) Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala.
c) Meminta laporan dari anggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien

Aggota tim mutu klinis dan Keselamatan Pasien

1. Uraian Tugas
a) Membuat konsep SPO yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien
b) Memonitor, mengevaluasi dan merevisi SPO sesuai dengan perkembangan
dan kebutuhan pelayanan.
c) Koordinasi dengan Penanggung jawab unit kerja untuk pengumpulan data
KTD, KNC dan KPC serta indikator keselamatan pasien.

2. Wewenang
a) Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO
b) Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC dan
KPC serta indikator keselamatan pasien
c) Meminta sekretaris untuk merekap laporan

3. Penanggung jawab monitoring evaluasi kinerja mutu dan keselamatan pasien

1. Uraian Tugas
a) Melaksanakan sensus harian indikator mutu dan indikator keselamatan
pasien di unit kerja
b) Membuat laporan bulanan, tahunan indikator mutu dan indikator
keselamatan pasien
c) Membuat dokumentasi laporan KTD,KNC dan KPC di unit kerja
d) Menindak lanjuti pelaporan KTD ,KNC dan KPC
e) Mengkoordinir pelaksanaan kebijakan dan SPO mutu klinis dan keselamatan
pasien di unit kerjanya.
f) Bersama Penanggung Jawab unit membuat, mengevaluasi dan merevisi
indikator mutu, indikator keselamatan pasien

2. Wewenang
a) Meminta arahan dari Penanggung jawab unit untuk melaksanakan tugas
b) Meminta fasilitas dan waktu kepada Penanggung jawab unit untuk
melaksanakan tugas
c) Melakukan koordinasi dengan rekan kerja untuk terlaksananya monitoring
dan evaluasi unit kerja dalam hal mutu klinis dan keselamatan pasien