Anda di halaman 1dari 3

FORM PENCATATAN PERALATAN MEDIS RE-USE

PERALATAN MEDIS : I-GEL


MAKSIMAL PEMAKAIAN : 20 (DUA PULUH) KALI
UNIT PENGGUNA : KAMAR BEDAH

PEMAKAIA NAMA PASIEN NO RM DOKTER KONDISI ALAT TTD


N KE MEDIS
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FORM PENCATATAN PERALATAN MEDIS RE-USE


PERALATAN MEDIS : BREATHING CIRCUIT VENTILATOR
MAKSIMAL PEMAKAIAN : 20 (DUA PULUH) KALI
UNIT PENGGUNA : KAMAR BEDAH

PEMAKAIA NAMA PASIEN NO RM DOKTER KONDISI ALAT TTD


N KE MEDIS
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FORM PENCATATAN PERALATAN MEDIS RE-USE


PERALATAN MEDIS : JACKSON REES
MAKSIMAL PEMAKAIAN : 5 (LIMA) KALI
UNIT PENGGUNA : KAMAR BEDAH

PEMAKAIA NAMA PASIEN NO RM DOKTER KONDISI ALAT TTD


N KE MEDIS
1

Anda mungkin juga menyukai