SEKOLAH KEBANGSAAN SERI MELATI

JALAN KUANTAN – PEKAN,

25150, KUANTAN, PAHANG. TEL : 09 5124767
FAX : 09 5132037
Tarikh : 6 Disember 2022

PIHAK YANG BERKENAAN

Tuan;

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA.

Adalah saya…………………………………………………… ibu / bapa / penjaga kepada

………………………………………………No MyKid : .……………………. dengan ini
MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN *anak / anak jagaan* saya untuk
menyertai lawatan sambil belajar ke Langkawi dan Perlis seperti berikut :

Tarikh : 6 - 8 Januari 2023

Tempat : Langkawi dan Perlis
Masa : 12.00 tgh ( berkumpul di SK Seri Melati )

2. Saya faham bahawa pihak sekolah telah memberi segala penerangan dan penjelasan
serta akan mengambil langkah keselamatan dan pengawasan di sepanjang lawatan
dilaksanakan.

3. Saya juga faham dan membenarkan pihak sekolah mengambil langkah-langkah

keselamatan yang sewajarnya, maka saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan
membuat atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
sekolah atau penganjur lawatan ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian atau
sebarang kecederaan terhadap anak/anak jagaan saya semasa mengikuti program ini.

4. Saya memberi keizinan kepada pihak penganjur lawatan untuk memberikan apa-apa
pertolongan cemas atau rawatan ke atas anak/anak jagaan saya jika didapati perlu.
Saya dengan ini mengakui bahawa anak/ jagaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (Jika ada.Contoh alergi makanan laut) : _____________________________

Sekian, Terima kasih.

……………………………….
( Tandatangan ibu/ bapa/ penjaga )

Nama : ……………………………………..

No KP : ……………………………………..

Tarikh :