BUKU SAKU AKREDITASI

SESUAI STANDAR
KEMENKES RI (STARKES)
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH COLUMBIA ASIA SEMARANG

NAMA DAN KEDUDUKAN RUMAH SAKIT :

1. Nama rumah sakit adalah RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH COLUMBIA ASIA SEMARANG.
2. Klasifikasi Kelas yang ditetapkan adalah Rumah Sakit Khusus Bedah Kelas A, Penanaman
Modal Asing (PMA).
3. Bentuk badan hukum rumah sakit adalah Perseroan Terbatas, PT Belefina Sarana Medika.
4. Alamat RSK BEDAH COLUMBIA ASIA SEMARANG berkedudukan di Jalan Siliwangi No.143,
Kelurahan Kalibanteng Kulon, Kecamatan Semarang Barat, Kota Semarang.
VISI :
WE HAVE A PASSION FOR MAKING PEOPLE BETTER
Kami bersemangat untuk meningkatkan kualitas kehidupan individu
MISI :
TO DELIVER THE BEST CLINICAL OUTCOME IN THE MOST EFFECTIVE, EFFICIENT, AND
CARING ENVIRONMENT
Memberikan hasil klinis yang terbaik dalam lingkungan sekitar yang paling efektif, efisien dan
peduli
VALUES/ NILAI DIRI :
CUSTOMER FIRST - UTAMAKAN PELANGGAN
EXCELLENCE - PELAYANAN PARIPURNA
TEAMWORK - KERJA SAMA
INTEGRITY - INTEGRITAS
CARING - PEDULI
COMMUNITY – KOMUNITAS
MOTTO :
Semangat untuk meningkatkan kualitas kehidupan individu
LOGO :
Logo rumah sakit adalah terdiri dari nama Columbia Asia yang ditulis melekat tanpa spasi
sebagai berikut:
ORGANISASI NON STRUKTURAL :
Organisasi non struktural di RS Khusus Bedah Columbia Asia Semarang, yaitu :
1. Komite Medik;
2. Komite dan Satuan Pengawasan Intern;
3. Komite Etik dan Hukum;
4. Komite Keperawatan;
5. Komite Mutu;
6. Komite Tenaga Kesehatan lainnya;
7. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi; dan
8. Komite Farmasi dan Terapi
9. Komite K3 (Keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
10. Komite Rekam Medis

HIERARKI KEPEMIMPINAN
Hierarki kepemimpinan dalam Standar TKRS terdiri dari:
1. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau
sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
2. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh Pemilik
untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit
3. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk
membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala
bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
4. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk memberikan
pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala
Keuangan, dan lainnya.

KONTRAK :
1. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis
yang diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan
radiologi dan pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. misalnya,
kontrak perawat untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter paruh waktu, dan lain-
lainnya).
2. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian
yang menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien
misalnya: layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping,
makanan, linen, dan lain-lainnya.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO PERTANYAAN
1. Apa yang anda ketahui
tentang sasaran
keselamatan pasien di
rumah sakit ?
2. Bagaimana prosedur di
rumah sakit dalam
mengidentifikasi pasien ?
3. Kapan dilakukan proses
verifikasi identitas pasien?
JAWABAN
Terdapat 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit:
(Acuan: Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Tahun
2017)
1) Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
2) Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
3) Meningkatkan Keamanan Obat – Obatan yang Harus
di Waspadai
4) Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar
5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
6) Mengurangi risiko cidera pasien akibat Terjatuh
1) Setiap pasien yang masuk rawat inap dan ODC (One
Day Care) dipasangkan gelang identitas pasien
2) Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA LENGKAP
dan TANGGAL LAHIR yang disesuaikan dengan tanda
pengenal resmi
3) Identifikasi bisa dilakukan secara aktif (verbal) yaitu
dengan dengan meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahir yang harus dijawab oleh
pasien dan dicocokkan dengan gelang identitas
4) Identifikasi pasif (visual) dilakukan dengan melihat
gelang identitas kemudian dicocokkan dengan label
identitas pasien
5) Identifikasi pasien tidak dikenal dilakukan dengan
memberi nama pasien Mr./Mrs. X dengan jenis
kelamin, tanggal lahir ditulis tanggal masuk rumah
sakit.
1) Pasien rawat inap dan One Day Care
2) Pasien akan mendapatkan tindakan medis
3) Mentransfer Pasien
4) Merujuk pasien
5) Sebelum pemeriksaan penunjang/diagnostik
(laboratorium dan radiologi)
6) Sebelum penyerahan hasil penunjang/diagnostik
(laboratorium dan radiologi)
7) Sebelum transfusi darah
8) Bayi baru lahir
9) Pembagian makanan
10) Penyerahan obat/pemberian obat
11) Saat terjadi kejadian bencana/Kejadian Luar Biasa
12) Penyerahan jenazah
4. Gelang identifikasi apa saja
yang digunakan di rumah
sakit ?
5. Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi ?
6. Dapatkah anda
menjelaskan tentang cara
komunikasi yang efektif di
rumah sakit ?
7. Apa saja yang termasuk
obat – obat high alert
medication di rumah sakit ?
1) Gelang identitas pasien anak dan dewasa berwarna
putih dan diberi stiker :
a) Pasien laki – laki : BIRU
b) Pasien Perempuan : MERAH MUDA
2) Gelang identitas bayi baru lahir :
a) Bayi laki – laki : BIRU
b) Bayi Perempuan : MERAH MUDA
3) Kancing Penanda Pada Gelang
a) Risiko Jatuh : KUNING
b) Kancing alergi : MERAH
c) Kancing DNR (Do Not Resusitation) : UNGU
1) Gelang identitas dipasangkan oleh petugas customer
care (Admition) dengan di damping perawat ER
2) Pemasangan Gelang identitas dilakukan pada saat
pasien sudah terkonversi menjadi pasien rawat inap
1) Rumah Sakit menggunakan tekhnik SBAR (Situation
– Background – Assesment – Recommendation)
dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektifitas komunikasi antar pemberi
layanan
a) Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada
pasien
b) Background : Informasi penting yang
berhubungan dengan kondisi pasin terkini
c) Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini dan data pemeriksaan penunjang saat ini
d) Recommendation : Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2) Rumah Sakit melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan, dengan menggunakan TBaK
(Tulis, Baca Ulang, Konfirmasi) terhadap perintah
yang diberikan.
a) Menuliskan (atau memasukkan pada catatan
terintegrasi dalam ke system Care 21) perintah
lisan/melaui telepon, atau hasil pemeriksaan
oleh penerima informasi
b) Membacakan kembali perintah/hasil
pemeriksaan, mendengarkan ulang
perintah/hasil pemeriksaan yang disampaikan.
c) Mengkonfirmasi apakah yang sudah dituliskan
dan dibacakan ulang sudah akurat
Obat – obatan yang termasuk dalam high alert
medication adalah :
1) Insulin
2) Elektrolit pekat
3) Narkotika
4) Antithrombolitik
5) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)/LASA
(Look Alike Sound Alike)
 Pengelolaan High Alert Medication :
1) Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”

HIGH
ALERT
!!

2) Obat LASA tidak ditempatkan di area yang

berdekatan, dengan diberi jeda minimal satu jenis
obat dan diberi penandaan yang jelas berupa
stiker berwarna kuning bertuliskan “LASA”
LASA

8. 7 benar pemberian obat 1. Benar pasien

2. Benar obat
3. Benar waktu
4. Benar cara pemberian
5. Benar dosis
6. Benar dokumentasi
7. Benar tanggal kedaluwarsa
9. Bagaimana prosedur 1) Dilakukan pada saat visite pra operasi dan
penandaaan lokasi yang melibatkan pasien secara aktif sebelum jadwal
akan dioperasi di rumah operasi
sakit ini ? 2) Penandaan daerah operasi dilakukan oleh dokter
operator
3) Tanda yang digunakan lingkaran ( O ) dengan
menggunakan skin marker
4) Dilakukan bila :
• Terdapat lebih dari satu kemungkinan satu
lokasi operasi termasuk sisi (laterality)
• Multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
• Multiple level (tulang belakang)
5) Penandaan lokasi pasien rawat inap dilakukan di
ruang rawat inap sedangkan pasien rawat jalan
dilakukan di ruang serah terima.
10. Tahukah anda bagaimana 1) Pengisian check list pre op form Keselamatan
prosedur check list Prosedur Pembedahan (Surgical Safety)
keselamatan operasi 2) Sign in sebelum pasien di anestesi
3) Time out di ruang operasi sesaat sebelum insisi
4) Sign out setelah operasi selesai
11. Bagaimana standar Semua petugas rumah sakit termasuk dokter melakukan
prosedur cuci tangan yang kebersihan tangan pada 5 MOMENT yang telah
benar di rumah sakit ditentukan, yaitu :
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum melakukan tindakan aseptic
3) Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4) Setelah kontak dengan pasien
5) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

12. Bagaimana cara mengkaji
pasien risiko jatuh
13. Apa yang dilakukan jika ada
pasien yang jatuh ?
3 Cara Cuci Tangan
1) Hand Wash (air mengalir dan sabun) dilakukan bila
tangan terlihat kotor, waktunya : 40 – 60 detik
2) Hand Rub (alcohol based handrub) dilakukan bila
tangan tidak terlihat kotor, waktunya : 20 – 30 detik
3) Surgical Hand Wash (sabun chlorhexidine 4%),
dilakukan sebelum tindakan pembedahan, waktunya
: 2 – 6 menit
Rumah Sakit menggunakan 6 Langkah Cuci
Tangan ( WHO )
1) Humpty dumpty pada anak
2) Morse scale pada dewasa
3) Get Up and Go pada pasien rawat jalan
4) Pengkajian ulang setiap 3 hari sekali atau jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan (
inpatient )
5) Pemberian kancing warna kuning pada gelang
identitas bila hasil pengkajian pasien berisiko jatuh (
inpatient, One day care )
1) Pasien ditolong
2) Lapor dokter jaga
3) Membuat laporan insiden keselamatan pasien pada
form incident report
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah: setiap kejadian atau situasi yang
insiden dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang tidak seharusnya
keselamatan terjadi
pasien ?
2. Jenis Insiden 1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Keselamatan Insiden sudah terpapar ke pasien dan mengakibatkan cidera
Pasien 2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Indisiden belum sampai terpapar ke pasien
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Insiden sudah terpapar kepasien, tapi tidak timbul cidera
4. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi menimbulkan cidera, tapi belum terjadi insiden
5. Sentinel
KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera serius

3. Bagaimana alur
pelaporan insiden
?

4. Apa saja grading Biru (investigasi sederhana) : waktu investigasi 7 hari

IKP dan waktu Hijau (investigasi sederhana) : waktu investigasi 14 hari
penyelesaiannya Kuning (investigasi komprehensif/RCA) : waktu investigasi 45 hari
Merah (investigasi komprehensif/RCA) : waktu investigasi 45 hari
5. Apa saja indicator 1) Indikator Mutu Nasional (IMN)
mutu yang harus 2) Indikator Mutu Prioritas RS (IMP RS)
diukur 3) Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP Unit)
4) Indikator Mutu Unit (IMU)
6. Apa saja Indikator 1) Kepatuhan kebersihan tangan. standar ≥ 85%
Nasional Mutu 2) Kepatuhan penggunaan APD. standar 100%
3) Kepatuhan identifiksi pasien. standar 100%
4) Waktu tanggap emergency section cesarea. standar ≥ 80%
5) Waktu tunggu rawat jalan. standar ≥ 80%
6) Penundaan operasi elektif. standar ≤ 5%
7) Kepatuhan waktu visite dokter penaggung jawab pelayanan. standar ≥ 80%
 8) Pelaporan hasil kritis laboratorium. standar 100%
9) Kepatuhan penggunaan formularium nasional. standar ≥ 80%
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway. standar ≥ 80%
11) Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh. standar 100%
12) Kecepatan waktu tanggap terhadap complain. standar ≥ 80%
13) Kepuasan pasien. standar ≥ 90%
7. Apa saja Indikator Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :
Mutu Prioritas RS 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Kepatuhan Verifikasi Verbal Order 1x24 Jam
3) Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert
4) Kelengkapan Dokumentasi Surgical Safety Checklist di Kamar Operasi
5) Kepatuhan Hand Hygiene
6) Kepatuhan Pencegahan Cedera Pada Pasien Risiko Jatuh
7) Kepatuhan Pemasangan Kancing Kuning Pada Pasien Dengan Resiko Jatuh Tinggi
8) Angka Keterlambatan Pelayanan HD
9) Kejadian Ekstravasasi Pada Pasien Kemoterapi
10) Kelengkapan Dokumentasi Assesmen Pra Anastesi Sebelum Operasi
11) Kesiapan Alat sebelum Dilakukan Tindakan ≤ 1 Jam
12) Kepatuhan Implementasi 7 Benar Pemberian Obat

8. Siapa yang Staf pengumpul data

melakukan
pengumpulan
data
9. Siapa yang Departement Head dan Division Head
menjadi PJ PMKP
unit dan validator
di unit
10. Indikator mutu DIVISI FINANCE
apa saja yang DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR
dimiliki oleh Ketepatan waktu penyusunan dan
Rumah Sakit pengiriman MIS report setiap tanggal 3
Columbia Asia Finance - Back Office (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Ketepatan waktu penyusunan dan pengiriman
dokter performance report setiap tanggal 10
Kecepatan waktu tagihan pasien asuransi
rawat inap <1.5 jam (Indikator Mutu Unit
Finance - Front Office Prioritas)
Kecepatan waktu penyusunan dan pengiriman
tagihan ke perusahaan dan asuransi maksinal 7 hari
Kecepatan waktu penyelesaian trouble ticket
IT IT support berdasarkan prioritas (Indikator
Mutu Unit Prioritas)
Kecepatan pemenuhan IR – parlevel sesuai
dengan standar lead time pemenuhan per
purchase type (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kepatuhan pembuatan purchase order (PO)
Purchasing
berdasarkan indent request / parlevel dari
departemen
Ketepatan pengiriman barang datang sesuai
dengan standar lead time per purchase type
 Kecepatan waktu penginputan setiap barang
Store masuk store ke sistem care21 1x24 jam
(Indikator Mutu Unit Prioritas)

DEPARTEMEN HUMAN RESOURCES

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan training internal setiap
Human Resources
departemen 3 kali (Indikator Mutu Unit Prioritas)

DIVISI MEDICAL SERVICES

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap 2x24 jam
sejak pasien pulang
Keakuratan dan ketepatan waktu laporan statistic rekam
medis ke pihak internal setiap bulan
Keakuratan dan ketepatan waktu pelaporan eksternal ke
Medical Record Kemenkes setiap bulan
Kelengkapan resume medis pasien rawat inap saat
pasien pulang (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kelengkapan scan dokumen rekam medis rawat inap
dalam waktu 30 hari sejak pasien pulang
Ketepatan waktu penyediaan dokumentasi permintaan
reimburse asuransi dalam 5 hari kerja
Angka perawatan ulang (readmission) dalam
waktu 30 hari setelah pasien pulang (Indikator
Mutu Unit Prioritas)
Kelengkapan dokumentasi assesmen awal media dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Operasi ulang (re-eksploration) dengan diagnosis sama
Medical Services dan atau komplikasinya
Kejadian code blue di rawat inap
Kelengkapan dokumentasi assesmen pra anestesi
sebelum operasi
Ketidakhadiran visit dokter spesialis di rawat inap (IPD)
Keterlambatan kehadiran spesialis di rawat jalan (OPD)
Ketidakhadiran spesialis di rawat jalan (OPD)

DIVISI NURSING

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kejadian hematoma pada pasien post
Angiography pencabutan sheath (Indikator Mutu Unit
Prioritas)
Kejadian ekstravasasi pada pasien
Chemotherapy
kemoterapi (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kegagalan Uji Bowie Dick Test (Indikator
CSSD
Mutu Unit Prioritas)
 Kejadian kematian maternal (Indikator
Delivery
Mutu Unit Prioritas)
Emergency respon time (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)
Emergency Room
(Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kepatuhan pemasangan IV Kanul 1x penusukan
Keterlambatan waktu tindakan
Endoscopy endoscopy > 60 menit (Indikator
Mutu Unit Prioritas)
Keterlambatan waktu
tindakan hemodialisis > 1
Hemodialisis jam dari waktu yang
dijadwalkan (Indikator Mutu
Unit Prioritas)
Pasien yang kembali ke perawatan intensif
ICU/HDU/PICU dengan kasus yang sama < 72 jam
(Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kepatuhan cuci tangan (Indikator Mutu
Unit Prioritas)
Kejadian infeksi daerah operasi (IDO) < 2 %
Kejadian tertusuk jarum / benda tajam
Kejadian phlebitis < 1 %
Infection control Kejadian hospital acquired pneumonia (HAP) < 1
%
Kejadian infeksi aliran darah (IAD) < 3.5 %
Kejadian infeksi saluran kemih (ISK) < 4.7 %
Kejadian ventilator associated pneumonia (VAP)
< 5.8 %
Kemampuan menangani bayi BBLR 1500 gr
Nursery/SBW/NICU
- 2500 gr (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kepatuhan identifikasi pasien
Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
Nursing Administrition Kepatuhan pelaksanaan mandatory
training keperawatan (Indikator Mutu Unit
Prioritas)
Kejadian medication error di rawat inap
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi ≤ 30 menit (Indikator Mutu
Unit Prioritas)

Penundaan operasi elektif > 1 jam standar

OR ≤ 5% (Indikator Mutu Unit Prioritas)

Kelengkapan dokumentasi surgical safety

checklist di kamar operasi standar 100%
(Indikator Mutu Unit Prioritas)

Wards Kepatuhan pemasangan IV kanul 1x penusukan

 Kepatuhan Pemasangan Kancing Kuning
Pada Pasien Dengan Resiko Jatuh Tinggi
(Indikator Mutu Unit Prioritas)

DIVISI OPERATIONS

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kepuasan pasien dan keluarga
Kecepatan respon terhadap komplain
Kecepatan waktu admisi rawat inap dalam 2 jam
Customer Care
(Indikator Mutu Unit Prioritas)
Komentar positif pada Cempia untuk registrasi dan
komunikasi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
rawat inap
Food & Nutrition
Ketepatan diet pasien (Indikator Mutu Unit
Prioritas)
Waktu tunggu hasil pemeriksaan darah rutin pasien rawat
jalan ≤ 60 menit
Prosedur pengambilan darah tidak lebih dari 1x
Laboratory
penusukan (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Angka kejadian reaksi transfusi
Respon time perbaikan dari vendor alat Lab
Kepatuhan kunjungan klien BUMN 60 kunjungan setiap
bulan
Kepatuhan kunjungan klien corporate 60
kunjungan setiap bulan (Indikator Mutu Unit
Marketing Prioritas)
Kepatuhan kunjungan klien insurance 60 kunjungan
setiap bulan
Kepatuhan kunjungan klien referral doktor 60 kunjungan
setiap bulan
Kecepatan waktu pelayanan resep pasien pulang rawat
inap maksimal 30 menit
Pharmacy
Kecepatan waktu pelayanan resep pasien rawat jalan
maksimal 30 menit
Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi
RS provider BPJS (Indikator Mutu Unit Prioritas)
Kepatuhan terhadap formularium
Kepatuhan pemberian label high alert pada obat-obatan
high alert di rawat inap
Kecepatan waktu pelayanan resep pasien pulang rawat
inap maksimal 30 menit
Kejadian medication error di farmasi (Indikator
Mutu Unit Prioritas)
Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Jumlah kunjungan pasien berdasarkan janji temu
Physiotherapy
Tidak adanya kejadian luka bakar (Indikator Mutu
Unit Prioritas)
 Pemakaian CD pasien
Tidak ada pengulangan foto x-ray (Indikator Mutu
Radiology Unit Prioritas)
Kecepatan waktu pelayanan foto x-ray rawat jalan ≤ 60
menit

DIVISI QUALITY ASSURANCE

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan mini audit departemen
Quality Assurance minimal 15 setiap bulan (Indikator Mutu Unit
Prioritas)

DIVISI SUPPORT SERVICES

DEPARTMENT JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan planned preventive
Biomedical maintenance (PPM) biomedical (Indikator Mutu
Unit Prioritas)
Kepatuhan pelaksanaan planned preventive
maintenance (PPM) facility (Indikator Mutu Unit
Facility Prioritas)
Kecepatan waktu respon terhadap work order facility 1x24
jam
Ketepatan waktu pembersihan kamar pasien terisi
Houskeeping sebelum pukul 10.00 (Indikator Mutu Unit
Prioritas)
Persentase kelengkapan penerimaan linen bersih
Linen dari vendor (tidak ada cacat / reject) (Indikator
Mutu Unit Prioritas)
Ketepatan waktu pemantauan alat pemadam api
Security ringan (APAR) setiap bulan (Indikator Mutu Unit
Prioritas)
 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja Jenis – Jenis Limbah Jenis – jenis limbah yaitu :
?
a) Limbah Infeksius
b) Limbah Infeksius Phlabot, Botol Vial
c) Limbah Non Infeksius
d) Limbah Benda Tajam
e) Limbah Kemoterapi
2. Bagaimana pemilahan sampah Jenis tempat pembuangan sampah:
medis dan non medis / benda
a. Plastik hitam : untuk sampah Non Infeksius
tajam / cair ?
(Sampah biasa : kertas, pembungkus
makanan, plastik dll)
b. Plastik kuning : untuk sampah Infeksius
(bahan yang terkena cairan tubuh pasien,
jaringan dll)
c. Plastik ungu : untuk bahan yang
terkontaminasi obat sitostatika
d. Sharp box : untuk sampah benda tajam
(jarum suntik, jarum infus, pisau, ampul obat
dll)
e. Spoel hoek : untuk limbah cair
3. Apakah RSK Bedah Columbia Penempatan pasien :
Asia Semarang menerapkan
a. Penularan melalui udara : ps ditempatkan
pemisahan pasien infeksius
diruang isolasi bertekanan negative
dan non infeksius ?
b. Penularan melalui droplet : ps ditempatkan di
ruang tersendiri
c. Penularan melalui kontak : ps ditempatkan di
ruang tersendiri
4. Kapan kita harus cuci tangan ? 1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum Tindakan aseptic
3. Sebelum kontak dengan cairan pasien
4. Sebelum kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
5. Etika batuk

a. Tutup hidung dan mulut anda dengan tisu

b. Atau gunakan lengan baju bagian dalam
c. Segera buang tisu yang sudah dipakai ke
tempat sampah
d. Cuci tangan dengan alcohol based handrub
atau sabun dan air mengalir
e. Gunakan masker bila anda sakit
6. Apa kepanjangan dari APD ? Alat Pelindung Diri (APD) yaitu alat yang
digunakan untuk melindungi kulit dan selaput
lendir petugas dari risiko pajanan darah, semua
jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang
tidak utuh dan selaput lendir pasien.
7. Alat Pelindung Diri Jenis alat pelindung diri :
a. Penutup kepala
b. Google
c. Masker
d. Gaun
e. Sarung tangan
f. Sepatu
8. Penanganan pasca pajanan Pertolongan pertama pasca pajanan :
a. Luka tusuk : segera cuci luka dibawah air
mengalir tanpa memencet luka
b. Percikan pada mata : segera basuh mata
dengan air mengalir / nacl 0,9% selama 15
menit
c. Percikan pada kulit
*non intak (luka terbuka)
Segera cuci dengan sabun dan air mengalir
*intak (kulit utuh)
Segera cuci dengan sabun dan air mengalir
d. Percikan ke dalam mulut: segera ludahkan
lalu berkumur dengan air beberapa kali
 e. Percikan pada hidung :segera hembuskan
cairan dari hidung, lalu bersihkan daerah yang
terkena menggunakan air / Nacl 0,9%
9. Surveilans kejadian infeksi di Surveilans kejadian infeksi dilakukan pada:
rumah sakit
a. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer)
b. IDO (Infeksi Daerah Operasi)
c. ISK (Infeksi Saluran Kemih)
d. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
e. Phlebitis
f. Decubitus
 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa Saja Kode Darurat 1) Code Blue : Immediate Resuscitation
yang digunakan RS 2) Code Pink : Infant Child Abduction
Columbia Asia Semarang 3) Code Yellow : Internal & External Disaster
4) Code Red : Fire
5) Code Purple : Bomb Threat
6) Code Brown : Natural Calamities (Gempa bumi,
Badai, Banjir, Dll)
7) Code Gray : Possession of Firearms, Dangerous or
Disruptive Individual
8) Code White : Unplanned System Outage
9) Code Orange : Cybersecurity Incident
10) Code Green : Evacuation

2. Prosedur Penanganan 1) Penemu pertama atau PIC di unit terkait

Henti Jantung/Henti Nafas menghubungi ext.1000 (operator/PABX)
(Code Blue) kemudian Operator melakukan paging “Code
Blue”
2) Tim Code Blue secara otomatis akan teraktivasi
dan menjalankan peranannya masing-masing
sesuai jadwal pada saat kejadian
10. Bagaimana prosedur 1) Angkat tabung APAR dari tempatnya
penggunaan APAR 2) Cek tekanan pada tabung APAR (warna hijau siap
pakai, warna merah tidak layak pakai)
3) Tarik/cabut pin pengunci tuas pada tabung APAR
(P)
4) Arahkan nozzle/mulut selang ke sumber api pada
jarak 1,5 - 2 meter di belakang arah angin (A)
5) Perhatikan arah angin (searah) agar media
pemadam benar-benar efektif mengarah ke pusat
api
6) Tekan tuas/handle untuk mengeluarkan isi APAR
(S)
7) Sapukan nozzle secara merata sampai api padam
searah dengan arah angin (S)
11. Dimanakah Lokasi Dekat Pintu Keluar RS Columbia Asia Semarang
Assembly Point (Titik disebelah Liquid Gas Tnk Plant
Kumpul)
12. Jika Ada Gangguan Bila terdapat gangguan pemadaman listrik (PLN),
Pemadaman Listrik (PLN) maka dalam jeda waktu maksimal 25 detik terhitung
sejak waktu pemadaman, genset secara otomatis akan
berfungsi sehingga energi listrik akan kembali
terpenuhi. Untuk unit tertentu selain genset terdapat
UPS sentral sebagai back up tambahan
 13. Bila Ada Gangguan Air
Mati/Kontaminasi
Sumber air RS Columbia Asia Semarang berasal dari
PDAM Tirta Moedal. Selain itu, rumah sakit juga
memiliki bak-bak penampungan yang sumbernya juga
berasal dari PDAM. Bila air terganggu/mati maka
cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air tersebut. Bak penampungan
yang bersumber dari PDAM Tirta Moedal hanya dapat
memenuhi kebutuhan air selama kurang lebih 1 hari.

PENGERTIAN CODE DAN SIMBOL

HAL - HAL YANG

PERLU CODE SIMBOL PANGGILAN DARURAT
DIWASPADAI

Kebakaran (Fire)
CODE RED 1000

Henti Jantung pada

Dewasa (Medical
CODE BLUE 1000
Emergency)

Henti Jantung pada

Anak-anak (Medical
CODE BLUE 1000
Emergency)

Penculikan Bayi
(Baby Abduction)
CODE PINK
1000

Kedaruratan
Internal dan
Eksternal (Internal CODE YELLOW 1000
and External
Emergency)

Natural Calamities
(Gempa bumi, CODE BROWN 1000
Badai, Banjir, Dll)
Ancaman Bom
(Bomb Threat)
CODE PURPLE 1000

Possession of
Firearms,
Dangerous or CODE GRAY 1000
Disruptive
Individual

Evacuation
CODE GREEN 1000

PENGERTIAN TOPI TIM EVAKUASI

Regu Pemadam Kebakaran

Regu Evakuasi Dokumen

Regu Keamanan / Evakuasi Pasien, Pengunjung, Karyawan

Regu Evakuasi Alat Medis

LABEL B3 DAN LIMBAH B3
ALUR ATAU PROSEDUR CODE

HAL - HAL YANG

PERLU CODE PROSEDUR
DIWASPADAI

Kebakaran (Fire) 1. Fire Warden adalah petugas In Charge pada

setiap shift yang terdapat di papan siaga
CODE RED
bencana dengan fungsi – fungsi sebagai
berikut :
a. Petugas berhelm merah: bertugas
memadamkan api.
b. Petugas memakai helm biru: betugas
melakukan evakuasi pasien.
c. Petugas memakai helm kuning:
bertugas untuk melakukan
penyelamatan peralatan medis.
d. Petugas memakai helm putih: bertugas
untuk melakukan penyelamatan
dokumen penting.
2. Staf menemukan asap di lokasi kebakaran
akan berteriak “Code Red (Lokasi)” dan
melakukan Evakuasi Horizontal pasien yang
dekat dengan lokasi api ke tempat yang lebih
aman.
3. Petugas papan siaga bencana di area
kebakaran yang berhelm merah
mengaktifkan alarm dengan menekan
tombol break glass di box hydrant, dan
mengambil apar untuk membantu
pemadaman api.
4. Fire Warden/ Incharge area menelpon ke ext
emergency dengan menyebutkan lokasi
terjadi kebakaran “Code Red, (Nama Lokasi),
(Nama Lantai)” sebanyak 3X, kemudian
petugas operator menyampaikan paging
“Code Red, (Nama Lokasi), (Nama Lantai)”
sebanyak 3X.
5. Fire Safety Manager (SSM) (speed dial 6472)
dan security yang bertugas memadamkan
api segera kelokasi terjadinya kebakaran
membawa APAR dan jika harus
menggunakan hydrant, Fire Safety Manager
mengintruksikan untuk mematikan listrik
setempat.
6. Apabila api tidak dapat dipadamkan Fire
Safety Manager menghubungi Fire
 Commander (GM) bahwa memerlukan
tindakan evaluasi.
7. Fire Commander akan memutuskan keadaan
memerlukan evakuasi atau tidak, dan jika YA
maka operator akan menyampaikan paging
segera mengaktivasi/mengumumkan:
“CODE GREEN” Sebanyak 3X untuk
pelaksaan evakuasi.
8. Operator menghubungi petugas Damkar
setempat dan Otoritas lokal.
9. Fire Warden di setiap lantai
menginstruksikan kepada fire safety officer
yang bertugas sesuai dengan jadwal siaga
bencana untuk melakukan proses evakuasi.
10. Petugas memakai helm biru melakukan
evakuasi pasien sesuai dengan
kedaruratan pasien:
a. Evakuasi dilakukan terlebih dahulu oleh
pasien yang terlebih masih kuat
berjalan (Pasien minimal Care).
b. Evakuasi berikutnya adalah pasien sakit
sedang (Pasien Partial Care) yang
memerlukan bantuan tenaga medis
untuk berjalan ke titik kumpul
c. Pasien yang terbaring dan orang cacat
jasmani (Pasien Total Care) yang
memerlukan dukungan dokter,
perawat, dan lainnya merupakan yang
terakhir meninggalkan tempat (keluar).
11. Petugas memakai helm kuning: bertugas
untuk melakukan penyelamatan peralatan
medis.
12. Petugas memakai helm putih: bertugas
untuk melakukan penyelamatan dokumen
penting: medical record, pasien
assesment.
13. Tim damkar melakukan pemadaman api
menggunakan hydrant terdekat.
14. Petugas keamanan melokalisir area dari
kerumunan.
15. Petugas melakukan evakuasi pasien ke
titik kumpul secara teratur mengikuti
petunjuk dan arah jalur evakuasi (jalan
darurat, pintu darurat, jalan Ram/Tangga
Darurat).
16. Selama proses evakuasi pasien tidak boleh
menggunakan lift karena bisa
terperangkap.
 17. Petugas FIRE WARDEN menyisir lokasi TKP
dan memastikan tidak ada pasien, staf,
keluarga dan pengunjung yang
terperangkap dalam kamar, kamar mandi,
gudang, lift atau lorong gedung.
18. Petugas - petugas FIRE WARDEN
meletakan bantal atau memberikan tanda
silang (X) dengan spidol merah di pintu
kamar/pintu unit/kantor yang sudah
diperiksa.
19. Tim medis melakukan pertolongan sesuai
identifikasi korban di area titik kumpul.
20. Security menghitung jumlah pasien dan
staf di area titik kumpul.
21. Apabila api sudah dapa dikendalikan dan
area aman untuk digunakan kembali, Fire
Safety Manager (SSM) menginfokan
kepada Fire Commander (GM) (speed dial
6402) bahwa api sudah dapat
dipadamkan dan area aman.
22. Fire Commander (GM) melakukan
assesmen apakah gedung dapat
digunakan kembali atau tidak Dan
melaporkan kepada CEO, CEO akan
menentukan tindakan selanjutnya.
23. Tim K3 rumah sakit bersama dinas terkait
(Damkar dan pihak kepolisian) melakukan
investigasi terjadinya kebakaran dan
membuat laporan tertulis kepada Direktur
dan GM rumah sakit.
24. Apabila ada kondisi dimana dibutuhkan
rujukan bagi pasien/staf/pengunjung yang
terdampak, bencana kebakaran akan
mengikuti rekomendasi dari tim medis.

Henti Jantung pada 1. Bila ditemukan pasien dengan kasus

Dewasa (Medical henti jantung lakukan dengan
CODE BLUE
Emergency) segera : Cek respon, posisikan
terlentang, cek nadi dan nafas
pasien, jika tidak ada nadi lakukan
CPR

2. Aktifkan sistem EMS code blue dan

call Operator dan menginformasikan
lokasi code blue

3. Letakkan patslide dibawah

punggung pasien, memasang
 monitoring, elektroda EKG dan
pulse oxymetri dan lukan CPR

4. Dokter intensivist dan dokter jaga

akan memberikan instruksi selama
prosedur code blue

5. Lanjutkan CPR hingga keadaan

stabil sesuai dengan instruksi dokter

6. Jika pasien tidak ada respon,

transfer ke ICU dan pastikan
persetujuan dari keluarga

7. Jika tidak ada respon, dokter akan

memutuskan prosedur dilanjutkan
atau dihentikan dan menjelaskan
kondisi pasien kepada keluarga.

8. Jika pasien telah dinyatakan

meninggal dunia oleh dokter,
perawat melakukan penangan
jenazah dan dianjurkan keluarga
untuk menyelesaikan semua
administrasi

9. Berkoordinasi dengan security

untuk mengantarkan jenazah ke
bodyholding room

10. Rapikan alat-alat pada crash cart

dan lingkungan

11. Dokumentasikan semua tindakan

yang dilakukan dengan lengkap dan
jelas.

Penculikan Bayi 1. Perawat/Bidan memastikan bayi

(Baby Abduction) CODE PINK tidak ada di dalam baby box di
ruangan tersebut.
2. Perawat/Bidan melaporkan ke
charge nurse atau Supervisor
3. Charge Nurse atau Supervisor
memberitahu ke Operator bahwa
ada bayi hilang dengan
menyebutkan lokasi dan lantai
melalui nomor telpon 1000.
4. Operator mengumumkan code pink
paging system “CODE PINK – CODE
PINK – CODE PINK –[LOKASI
KEJADIAN] [LANTAI]
5. Pada saat itu juga Perawat/Bidan
harus melakukan pencarian di
seluruh ruangan tersebut.
6. Melakukan koordinasi dengan
security untuk menutup semua
pintu masuk dan pintu keluar
rumah sakit.
7. Charge Nurse atau Supervisor
menghubungi General Manager.
8. Perawat/Bidan dan Security
melakukan pencarian di seluruh
area rumah sakit.
9. Bila bayi sudah ditemukan maka
Perawat/Bidan membawa bayi
tersebut ke orang tua bayi tersebut,
dengan memastikan bahwa ciri –
ciri bayi diinfokan oleh orang tua
sama dengan ciri – ciri bayi yang
ditemukan.
10. Support Service menghubungi GM
mengenai kondisi yang terjadi
mengenai bayi sudah diketemukan
atau tidak.
11. Charge Nurse atau Supervisor
meminta izin kepada GM untuk
mengdeaktivasi “CODE PINK”.
12. Charge Nurse atau Supervisor
menghubungi 1000 untuk
menyatakan “CODE PINK CLEAR”.
13. Operator melakukan paging “CODE
PINK CLEAR – CODE PINK CLEAR –
CODE PINK CLEAR”.
14. Bila bayi belum ditemukan maka
pihak management memberitahu
kepada keluarga bayi.
15. Pihak rumah sakit wajib melaporkan
kejadian tersebut kepada pihak
kepolisian untuk tindakan
selanjutnya.
16. Perawat dan bidan membuat
Incident Report berhubungan
dengan kejadian tersebut.
Kedaruratan Internal 1. Terjadi pasien dateng ke Emergency
dan Eksternal CODE YELLOW Room dengan jumlah yang melebihi
(Internal and kapasitas bed.
External Emergency) 2. Dokter atau perawat
mengidentifikasi jumlah korban dan
menindak lanjutinya sesuai tingkat
siaga sbb:
➢ Siaga I : Jumlah
Korban 8 – 12
➢ Siaga II : Jumlah
Korban 13 – 20
➢ Siaga III : Jumlah
Korban > 20
3. Maka, CN/Incharge Emergency
Room mengaktifkan Code Yellow
dengan menghubungi operator
melalui ext 1000 CODE YELLOW –
CODE YELOW – CODE YELLOW
(SIAGA 1/2/3) ER – LANTAI DASAR
(3X PAGING).
4. Nursing supervisor/HCN segera
menuju emergency room
(bertindak sebagai koordinator) dan
berkoordinasi dengan CN/Incahrge
dalam penanganan pasien dan
mengatir pemenuhan segala
kebutuhan (bed transfer, linen, diet
pasien, obat – obatan, kebersihan
ruangan, dan lain – lain) yang
diperlukan.
5. Dokter jaga dari unit lain, perawat
ICU, perawat IP, perawat OPD
segera menujur ke Emergency
Room guna membantu
memberikan pelayanan kepada
pasien.
6. Dokter jaga memanggil dokter jaga
spesialis bedan dan/atau dokter
jaga spesialis penyakit dalam dan
dokter spesialis Anasthesi bila
diperlukan
7. Staff Nurse di ward membawa
trolley transfer yang ada di
ruangannya ke Emergency Room.
8. Staff laboratorium, Radiologi, dan
Farmasi segera menuju Emergency
Room dan membawa perlengkapan
yang dibutuhkan.
9. Staf Biomedical segera menuju
Emergency Room untkuk
memastikan seluruh kebutuhan
medical equipment tersedia dan
berfungsi dengan baik.
10. Supervisor HK Public area segera
membawa tim HK termasuk laundry
ke Emergency Room untuk
membantu dan memastikan
kebersihan serta melakukan
penggantian bed sheet dan pillow
case serta kebutuhan linen.
11. Bagian Support Service dan Facility
menuju ER untuk menyiapkan
bed/matras pasien, oksigen, dan
ruangan tambahan sesuai dengan
jumlah pasien.
12. Incharge F&N segera menuju
Emergency Room, berkoordinasi
dengan CN/Incharge Emergency
Room untuk pemensanan diet
pasien dan juga untuk penyediaan
makanan untuk staff dan dokter
Emergency Room.
13. Supervisor/Incharge customer care
bersama dengan staf customer care
segera menuju Emergency Room
untuk mendata pasien dan
memberikan edukasi kepada
keluarga pasien terhadap proses
pendaftaran serta ketersediaan
kamar pada saat itu.
14. Security mengarahkan semua
keluarga/pendamping pasien yang
tidak berkepentingan untuk
menunggu di luar emergency room
agar tidak mengganggu proses
pelayan pasien, serta membantu
team CC untuk mengidentifikasi
identitas pasien, serta
 mengamankan barang – barang
pasien.
15. Ambulatory Service Executive /
Ambulatory Nurse Supervisor
menghubungi general manager
untuk menginfokan status code
yellow di ER dan dan membutuhkan
beberapa tenaga on call.
16. Jika jumlah korban masuk kedalam
kategori siaga 2, Ambulatory
Service Executive menghubungi 1
dokter jaga rawat inap, 1 dokter On-
Call, 2 Perawat dari unit lain dan 4
perawat On-Call.
17. Jika jumlah korban masuk kedalam
kategori siaga 3, Ambulatory
Service Executive menghubungi 1
dokter jaga rawat inap, 2 dokter On-
Call, 5 Perawat dari unit lain dan 10
perawat On-Call.
18. Dokter atau perawat melakukan
tugas triase dengean menyeleksi
pasien – pasien sesuai label, yang
berdasarkan dari sifat kegawatan
penyakit dan jenis pertolongan yang
dibutuhkan. Ada beberapa jenis
label, diantara lain :
a. Label putih : Pasien
kondisi kegawat daruratan ke
ruang Resusitasi.
b. Label Merah : Pada kondisi
kedaruratan.
c. Label Kuning : pasien
kondisi kegawatan ke ruang
observasi.
d. Label Hijau : Pasien
kondisi luka ringan/trauma
psikis.
e. Label Hitam : Untuk
korban meninggal keruang
penitipan Jenazah.
19. Pasien diarahkan ke ruang yang
sesuai label dan ditangani sesuai
keadaan pasien.
 20. Pasien yang mendapatkan label
merah, label putih dan label kuning
setelah stabil diranap mengikuti
protap perawatan rawat inap.
21. Pasien yang mendapatkan label
hijau ditawarkan kepada pasien
apakah mau dirawat inap atau
pulang.
22. Pasien yang mendapatkan label
hitam dikembalikan kepada pihak
keluarga.
23. Jika seluruh pasien sudah
mendapatkan penanganan, pihak
finance memasukan data pasien ke
Care21 untuk proses billing dan
protap rawat inap.
24. Jika seuluruh keadaan telah
terkendali, seluruh pasien sudah
tertangani, dan jumlah pasien
sudah sesuai dengan kapasitas
ruang ER, Ambulatory Service
Executive / Ambulatory Nurse
Supervisor menghubungi GM
melaporkan bahwa code yellow ER
sudah selesai dan jumlah pasien ER
sudah sesuai dengan kapasitas
Emergency Room.
25. Incharge ER menghubungi operator
1000 untuk menyatakan “CODE
YELLOW CLEAR”.
26. Operator melakukan paging “CODE
YELLOW CLEAR” 3X.
Natural Calamities 1. Operator melakukan paging “CODE
(Gempa bumi, Badai, CODE BROWN BROWN” 3X.
Banjir, Dll)
2. Jika didalam gedung

a) Segera berlindung dibawah meja,

disudut ruangan dan atau dilokasi
berstruktur kuat seperti yang
berpilar

b) Menjauhlah drai jendela attau

benda kacagelas
 c) Perhatikan benda-benda yang
terjatuh

d) Duduk sambil melipat lutut,

dilipatkan kedua tangan belakang
tengkuk, benamkan wajah kedua
lengan, bentuk tubuh sekecil
mungkin, tutp mata dan tutp
telinga

e) Jika ada buku taruh diatas kepala

sebagai pelindung

f) Pertahankan posisi sampai gempa

berhenti

g) Jangan pernah menggunakan

korek api sebab kemungkinan
terjadi kebocoran gas

h) Jangan menggunakan lift

i) Jangan mencoba untuk

meninggalkan bangunan karena
jalan keluar retak

3. Jika diluar gedung

a) Usahakan berada di lapangan

yang terbuka

b) Pertahankan tetap posisi sampai

gempa berakhir

c) Menjauhkan dari bangunan,

pohon, kabel listrik dan tiang listrik

d) Jangan pernah memasuki

bangunan sampai ada
pemberitahuan bahwa situasi
aman.

Ancaman Bom 1. Jika mendapat ancaman bom lewat

(Bomb Threat) CODE PURPLE telpon

a) Kumpulkan informasi tentang bom dan

pembom lalu laporkan kepada GM

b) Ajukan pertanyaan

c) GM akan segera memanggil polisi

dengan ancaman dan meminta
nasihat untuk tindakan selanjutnya
 2. Bom titipan : jika anda menerima bom
kiriman jangan sekali-kali membuka
enplop, segeralah lapor ke GM

3. Bom dikiriman lewat pos :

Tanggungjawab karyawan GIH untuk
melaporkan setiap penemuan brang-
barang yang mencurigakan disekitar
gedung

4. evakuasi

Possession of 1) Petugas yang menemukan atau mendapat

Firearms, Dangerous CODE GRAY laporan terkait adanya sebuah ancaman
or Disruptive personal atau terdapat gangguan sipil,
Individual petugas menyebutkan”Code Gray – Code
Gray – Code Gray” dan menghubungi
ekstensi emergency memberi informasi ke
operator “Code Gray – Lokasi Kejadian” 3X.
2) Operator menggunakan Paging “CODE GRAY
CODE GRAY CODE GRAY [LOKASI KEJADIAN]”
3X jika gangguan sipil berada diluar rumah
sakit pihak operator melakukan paging
kembali menginformasikan bahwa terjadi
situasi gawat darurat diluar rumah sakit,
diharapkan pasien, karyawan dan
pengunjung untuk tetap tenang dan
disarankan tidak meninggalkan rumah sakit
sampai kondisi aman.
3) Petugas yang melaporkan wajib memberikan
informasi kepada Security yang bertugas
pada saat itu mengenai : Jenis kejadian dan
lokasi kejadian.
4) Koordinator keamanan (security)
melaporkan ke Support Service Manager
untuk tindak lanjut terkait gangguan sipil.
5) Support Service Manager menginformasikan
kepada General Manager bahwa terjadi
ancaman personal atau terdapat gangguan
sipil, meminta izin untuk memintan bantuan
otoritas local, dan menginformasikan
tindakan – tindakan apa yang dilakukan.
6) Operator menghubungi nonor telpon
otoritas lokal (Polisi & Tentara) terdekat dan
melaporkan terkait dengan gangguan sipil
dan meninta Back up keamanan.
7) Security mengisolasi ruangan, tidak
diperbolehkan karyawan, pasien, dan
pengunjung masuk ke area yang terdapat
 Code Gray (Jika ancaman terdapat di dalam
ruangan rumah sakit).
8) Menetapkan keamanan untuk mejaga akses
masuk & keluar rumah sakit (gangguan sipil
terjadi area luar rumah sakit).
9) Bila diperlakukan petugas keamanan
membentuk barisan barikade di belakang
pintu masuk dan keluar di bantu karyawan
laki – laki, barisan terdepan petuasa
keamanan,
10) Chief Security berkoordinasi dengan
Facility agar mempersiapkan Hydrant
untuk menghalau masa jika diperlukan.
11) Berkoordinasi dengan phak outsourcing/
penyedia jasa security yang bekerja sama
untuk menambahkan sat keamanan (Jike
memungkinkan).
12) Jika kondisi sudah aman dan terkendali,
Support Service Manager
menginformasikan ke General Manager
bahwa keadaan sudah aman, Code Gray
dapa diaktivasi
13) Operator melakukan paging “Code Gray
Clear” 3X sebagai tanda deaktivasi
keadaan darurat serta menginfokan
kepada pasien, pengungjung dan
karyawan bahwa keadaan sudah aman.

Evacuation 1. GM mengaktifkan proses evakuasi

CODE GREEN dengan menggunakan kode hijau

2. SSM menghubungi 1000 untuk

menginformasikan bahwa perlu
dilakukan evakuasi

3. Operator melakukan pagging “Code

GReen..Code Green..Code Green”

4. Petugas dengan topi biru

mengkoordinir evakuasi

5. Pertugas yang melaukan proses

evakuasi dengan kursi roda dalm
posisi berjalan mundur

6. Petugas yang melakukan proses

evakuasi dengan tempat tidur
minimal 2 orang petugas dan 1
petugas yang berada diposisi kepala
korban berjalan maju, sedangkan
 petugas yang berada diposisi kaki
korban berjalan mundur.

7. Petugas dengan helm kuning

menyelamatkan peralatan medis

8. Petugas dengan helm putih

menyelamatkan dokumen penting

9. Proses evakuasi selesai, petugas

denganhelm merah menyisir ulang
lokasi kebakaran/bencana lainnya
bila masih ada korban terperangkap

10. Bila ditemukan ada korban

terperangkap dan lokasi tidak aman
untuk dilakukan evakuasi, maka
proses evakuasi dilakukan dengan
bekerjasama dengan DAMKAR

11. Petugas keamanan membantu

proses mobilisasi dan keamanan
lokasi.

12. Bila sudah di evakuasi dan

diamankan di titik kumpul

13. Koordinator lapngan melakukan

rekapitulasi data yang dikumpulkan
oleh petugas pendataan yang
disebut di point sebelumnya dan
membandingkan dengan jumlah
orang di titik kumpul
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa saja pelatihan dasar yang 1. HR Orientation, meliputi : Company Policy &
diberikan kepada karyawan Corporate Ethics, Company Profile, Service
baru? Standard, Sexual Harassment
2. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Sasaran Keselamatan Pasien
6. K3 Rumah Sakit

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah setandarisasi singkatan Ada di buku singkatan, simbol dan definisi rumah
dan simbol yang boleh dipakai di sakit
RSK Bedah Columbia Asia
Semarang ?
2. Apa saja kegiatan rekam medis Kegiatan penyelenggaraan rekam medis
elektronik ? eketronik terdiri atas :
1) Registrasi pasien
2) Pendistribusian data rekam medis
elektronik
3) Pengisian informasi klinis
4) Pengolahan informasi rekam medis
elektronik
5) Penginputan data untuk klaim
pembiayaan
6) Penyimpanan rekam medis elektronik
7) Penjaminan mutu rekam medis
elektronik
8) Transfer isi rekam medis elektronik
3. Identitas registrasi pasien a) Nomor rekam medis pasien
b) Nama pasien
c) Nomor Induk Kependudukan
d) Tempattanggal lahir
e) Alamat, dll
4. Sistem penomoran yang dipakai Unit Numbering System : 1 pasien memiliki 1
nomor rekam medis
5. Tenaga Kesehatan yang 1) Profesional Pemberi Asuhan ( PPA )
mempunyai hak akses pada DRM • Staf medis
• Staf keperawatan
• Staf klinis lainnya
2) Praktisi lain diluar PPA
 • Direktur RS
• Komite medis
• Petugas medical record
• Panitia rekam medis
• Petugas registrasi/admission
• Petugas bagian kasir, penagihan dan
klaim keuangan
6. Bagaimana pengolahan informasi a) Pengkodean : kegiatan pemberian kode
rekam medis elektronik ?? klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi
internasional penyakit dan Tindakan medis
yang terbaru
b) Pelaporan, terdiri dari :
1. Pelaporan internal
2. Pelaporan eksternal
c) Penganalisisan : dilakukan terhadap data
rkam medis elektronik secara kuantitatif dan
kualitatif
7. Pencatatan RM 1) RM di isi oleh PPA
2) PPA mencatat sesegera mungkin seluruh
hasil pelayanan pada sistem Care 21 dan
lembar manual
3) Pembetulan DRM elektronik : data yang
benar di input dan secara default ( sistem )
berwarna merah tanpa menghilangkan
catatan sebelumnya
4) Pembetulan DRM manual : mencoret 1 kali
tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan ( di tep-ex ) dan dibubuhi nama,
paraf dan tanggal.
5) DPJP wajib membuat resume medis
6) Pasien yang pulang berhak atas resume
medisnya
8. Apa saja media penyimpanan 1. Server
berbasis digital ? 2. Sistem Komputasiawan (cloud computing)
3. Media penyimpanan bebasis digital lain
berdasarkan perkembangan teknologi dan
informasi
9. Penyimpanan Dokumen Rekam 1) Ruang MR
Medis • Dokumen In Aktif yaitu DRM manual :
Informed Consent dan Identifikasi Bayi
baru lahir --- disimpan didalam odner
dalam rak penyimpanan
2) Ruang Server
• Dokumen Aktif : DRM elektronik ---
disimpan didalam server
3) Ruang perawatan
• Dokumen manual yang digunakan saat
pasien dirawat --- disimpan didalam
odner dalam troli form
10. Pengembalian DRM manual 1 X 24 jam setelah pasien pulang dikembalikan
ke Ruang MR dengan lengkap, jelas, akurat dan
menggunakan tas tertutup.
1 X 24 jam setelah Billing tercetak DRM
Pengembalian DRM elektronik
elektronik akan terkunci secara otomatis.
11. Peminjaman DRM 1) Dokter
• Hubungi MR ( Ext. 1017/1018 ) untuk
dibukakan security EMR pasien
2) Perawat
• Langsung Ke MR untuk pengaksesannya
3) Keperluan perawatan/pengobatan
• Setelah dilakukan registrasi DRM elektronik
akan terbuka secara otomatis untuk dokter
dan ruang yang dituju
12. Cara RS melindungi DRM dari 1) Ruang MR selalu terkunci
kehilangan / kerusakan / 2) Selain petugas MR dilarang masuk
penyalahgunaan 3) Dilakukan back up data
4) Dilakukan maintenance server
5) Hak akses DRM
13. Pelepasan informasi medis pasien 1) Pasien : resume medis
2) Pihak ke-3 :
• Kerjasama dengan RS
✓ Resume medis dan penunjang
melalui Billing dan A/R
• Private
✓ Pengajuan ke Customer Service
✓ Mengisi surat permohonan dan surat
persetujuan untuk mengeluarkan
informasi medis
✓ CS menyerahkan ke MR
✓ MR memproses permohonan min. 3
hari max. 1 minggu
3) Kepolisian/Pengadilan
• Surat permohonan dari pihak Kepolisian
/ Pengadilan kepada Direktur RS
14. Retensi dan pemusnahan 1) Retensi
Dokumen manual setelah di assembling
dilakukan alih media ( scan ) :
• Informed consent dan identifikasi bayi
baru lahir disimpan min. 10 tahun sejak
tgl dibuat
• Form manual lainnya bisa langsung
dimusnahkan
2) Pemusnahan
• Pemusnahan menggunakan alat
penghancur kertas / dibakar / dijadikan
bubur
 AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana prosedur Skrining dilakukan melalui:
skrining di ER ?
1. Kriteria triage
2. Evaluasi visual atau pengamatan
• Cara berjalan pasien: normal, memakai alat bantu
• Keadaan umum pasien: sesak napas, pucat, sianosis/kebiruan
• Ekspresi wajah: apakah kesakitan, keringat dingin
3. Pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dan atau psikologik
4. Skrining pasien melalui form EWS / PEWS
5. Pemeriksaan Laboratorium atau diagnostik imajing sebelumnya

2. Bagaimana prosedur • Pendaftaran pasien gawat darurat langsung masuk ke ruang ER

pendaftaran pasien
(emergency room) untuk mendapatkan pelayanan medis,
emergency di ER ?
sedangkan keluarga/pengantar pasien mendaftar ke Admission
Rawat Inap. Apabila diperlukan maka staff akan mendatangi
pasien di ER (emergency) untuk mendapatkan identitas data
pasien baik melalui wawancara ataupun kartu identitas pasien
• Admission Rawat Inap jika sudah menemukan identitas pasien
segera melakukan pencarian data pasien (searching) dalam
system care 21 untuk memastikan apakah pasien sudah pernah
berobat ke RSK Bedah Columbia Asia Semarang atau belum.
Apabila belum,akan didaftar sebagai pasien baru dengan
diberikan nomer rekam medis baru. Apabila pasien sudah pernah
berobat ke RSK Bedah Columbia Asia Semarang staff akan
menggunakan nomer RM yang telah dimiliki.
• Dalam hal pasien tidak sadar, tanpa identitas dan tidak ada
kelurga,staff akan melakukan pendaftaran dengan data
seadanya terlebih dahulu dengan memakai nama Mr/Mrs.X,
kemudian ubah data apabila sudah ada keluarga pasien atau
pasien sudah sadar. Namun jika ada keluarga yang mendampingi
dan pasien tidak memiliki identitas, maka menggunakan
identitas penanggung jawab dengan memasukkan nomor KTP
dengan alamat domisili pasien dan alamat sesuai KTP
• Pasien gawat darurat yang pembayarannya ditanggung oleh
 pihak ke-3 akan dilakukan prosedurnya seperti pasien baru atau
lama.
• Untuk pasien yang tidak sadar,tanpa identitas dan tidak ada
keluarga pendaftaran dilakukan dengan pembayaran pribadi
terlebih dahulu.
3. Bagaimana prosedur Triase berdasar tingkat kegawatan dengan kode warna :
triase di ER?
1. Merah → gawat darurat, pertolongan segera, prioritas pertama
2. Kuning → gawat tidak darurat, penanganan diberikan dalam
waktu 10 menit sejak pasien dating, prioritas kedua
3. Hijau → tidak gawat tidak darurat, penanganan diberikan dalam
waktu 30 menit sejak pasien dating, prioritas ketiga
4. Hitam → pasien sudah meninggal, prioritas terakhir

4. Bagaimana prosedur 1. Pasien/ keluarga pasien mendaftar ke Admission rawat inap

admisi pasien rawat
inap ? 2. Admission Rawat Inap melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan status ( pasien lama/baru, privat, asuransi,
corporate)
3. Admission rawat inap menginput identitas pasien ke system care
21 dan mengarahkan pasien ke Emergency Room
4. Admission rawat inap menjelaskan kepada pasien / keluarga /
penanggungjawab terkait biaya, tata tertib, dan peraturan yang
ada di RSK Bedah Columbia Asia Semarang dan pasien / keluarga
/ penanggungjawab mengisi formulir persetujuan umum
5. Jika pasien sudah mendapat kamar, Admission rawat inap
menginformasikan kembali ke perawat ruangan
6. Admission rawat inap memberikan admission kit dan voucher
parkir untuk keluarga pasien
7. Admission rawat inap mencetak gelang pasien dan menuju ke
emergency room untuk memasangkan gelang pasien dimana
sebelumnya petugas melakukan identifikasi data terlebih dahulu
dengan menyamakan data pasien seperti nama, tanggal lahir
dan NRM.
8. Admission rawat inap menginformasikan ke F&N penerimaan
pasien baru dan memberikan formulir pemesanan buah
9. Admission rawat inap mendokumentasikan semua berkas yang
di isi pasien/keluarga/penganggungjawab lalu di serahkan ke
billing dan ke rekam medis untuk form pendaftaran pasien baru
10. Admission rawat inap menghitung timeline rawat inap
5. Bagaimana prosedur 1. Pasien/ keluarga pasien mendaftar ke pendaftaran rawat jalan
Pendaftaran pasien
rawat jalan ? 2. Pendaftaran rawat jalan melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan status ( pasien lama/baru, privat, asuransi,
corporate) dan pengambilan foto untuk kartu berobat pasien,
berlaku untuk pasien baru
3. Pendaftaran menginput identitas pasien ke system care21
4. Pendaftaran rawat jalan menjelaskan kepada
pasien/keluarga/penanggungjawab tentang persetujuan umum
dan meminta pasien/keluarga untuk mengisi dan menyetujui.
Persetujuan umum / general consent dimintakan persetujuan
untuk setiap pasien baru dan berlaku selama 3 tahun dan akan
dimintakan persetujuan kembali.
5. Pendaftaran rawat jalan mengarahkan pasien ke poliklinik/unit
yang dituju
6. Bagaimana prosedur Transfer internal :
transfer yang berlaku
1. Stabilisasi pasien sebelum transfer meliputi monitoring, evaluasi,
di rumah sakit ?
komunikasi, dokumentasi.
2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai alasan
dan proses transfer.
3. Staff terkait menghubungi staff ruangan yang dituju untuk
kesiapan alat dan ruangan.
4. Pasien ditransfer dengan staff pendamping sesuai dengan
kriteria kompetensi SDM dan peralatan sesuai dengan kondisi
pasien berdasarkan level.
5. Staff melakukan serah terima pasien, obat-obat, pemeriksaan
penunjang dengan staff ruangan yang dituju dan ditulis di
catatan terintegrasi di system Care 21

Transfer eksternal :
1. Stabilisasi pasien sebelum transfer meliputi monitoring, evaluasi,
komunikasi, dokumentasi.
2. Penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai alasan
dan proses transfer.
3. Staff terkait menghubungi rumah sakit yang dituju.
4. Staff akan berkoordinasi dengan tim ambulance untuk proses
transfer pasien ke rumah sakit yang dituju.
5. Pasien ditransfer dengan staff pendamping sesuai dengan
kriteria kompetensi SDM dan peralatan sesuai dengan kondisi
pasien berdasarkan level.
6. Proses transfer akan dicatat dalam form monitoring dan
handover kondisi pasien akan dilakukan menggunakan form
serah terima transfer yang akan diserhakan kepada rumah sakit
yang dituju.
7. Apa yang dilakukan • Untuk diagnostic → bila alat tidak memadai / ada gangguan RS
jika penundaan akan mengusahakan mencarikan alat diagnostic yang
pelayanan dibutuhkan.
diagnostic,
 pengobatan atau • Untuk pengobatan/farmasi → info ke pasien bahwa ada
membutuhkan waktu penundaan, farmasi akan membeli obat di luar RS. Jika pasien
menunggu yang mau pulang, diberi alternatif menunggu dirumah dulu dan bila
lama ? sudah ada akan dihubungi.
8. Bagaimana • Pelayanan ambulance 24 jam
pelayanan • Permintaan dari RSK Bedah Columbia Asia Semarang
ambulance di RSK Menggunakan form permintaan ambulance( lembar pertama
Bedah Columbia Asia ke ER,lembar ke 2 Billing
Semarang • Permintaan dari luar RSK Bedah Columbia Asia Semarang
Semarang? Melalui telp 024-7627676
 HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Tahukah anda tentang A. Hak Pasien
bagaimana hak pasien di
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
rumah sakit ?
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien;
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur,
dan tanpa diskriminasi;
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan;
7) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
8) Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar Rumah Sakit;
9) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya;
10) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Rumah Sakit terhadap dirinya;
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
17) Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan

2. Tahukah anda tentang B. Kewajiban Pasien & Keluarga Pasien
bagaimana kewajiban
pasien di rumah sakit ?
3 Tata tertib pengunjung RS
yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana; dan
18) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk
menghormati dan mentaati segala peraturan dan
tata tertib Rumah Sakit .
2) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk
memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur.
3) Pasien dan keluarganya berkewajiban ikut
bertanggung jawab atas proses penyembuhannya.
4) Pasien dan keluarganya berkewajiban mengajukan
pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
5) Pasien dan keluarganya berkewajiban memahami
dan menerima konsekwensi pelayanan.
6) Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi
segala instruksi Dokter dan Perawat untuk proses
penyembuhannya.
7) Pasien dan keluarganya berkewajiban
memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang
rasa.
8) Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban
untuk melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan
Rumah Sakit / Dokter.
1) Jam berkunjung :
• Ruang perawatan umum : jam 10.00 –
14.00 dan 17.00 – 21.00
• Ruang perawatan ICU/HDU/SBW/NICU :
jam 06.30 – 07.00 ; 11.00 – 13.00 dan
17.00 – 19.00
2) Para pengunjung diminta untuk berada di ruang
tunggu diluar jam berkunjung.
3) Tidak diperkenankan bagi pengunjung untuk
tinggal diatas pukul 21.00. 1 ( satu ) orang keluarga
diperkenankan untuk menemani pasien pada
malam hari dengan menggunakan tanda pengenal
penunggu pasien.
4) Para pengunjung harus meninggalkan ruangan jika
jam berkunjung sudah selesai/pasien akan
dilakukan tindakan.
5) Para pengunjung tidak diperkenankan untuk makan
di area ruang tunggu atau koridor rumah sakit dan
disarankan untuk makan di Café rumah sakit.

4. Bagaimana prosedur
pemberian informed
consent kepada pasien &
keluarga ?
5. Bagaimana pasien
mendapatkan informasi
pelayanan kerohanian di
rumah sakit ?
6. Bagaimana rumah sakit
melindungi kebutuhan
privasi pasien
7. Bagaimana rumah sakit
melindungi pasien
terhadap kekerasan fisik
8. Bagaimana prosedur
melindungi barang milik
pasien ?
9. Apa yang dilakukan rumah
sakit jika pasien menolak /
memberhentikan tindakan
(resusitasi) atau
pengobatan yang
diberikan
6) Keluarga pasien wajib menjaga barang berharga
pasien atau keluarga yang dibawa dan manajemen
rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
kehilangan/kerusakan barang berharga yang
dibawa.
7) Anak dibawah umur 7 tahun tidak diperbolehkan
masuk tanpa pendamping.
8) Para pengunjung maupun pasien tidak
diperkenankan merokok diruang perawatan pasien
dan dilingkungan rumah sakit.
9) Yang tidak diijinkan untuk digunakan di rumah sakit
adalah :
• Peralatan untuk memasak ( rice cooker,
pemanas air, dsb )
• Perlengkapan tidur
• Alat medis dan obat-obatan
Diberikan oleh profesional pemberi asuhan ( staff medis,
staff perawat dan staff klinis lainnya ).
Pelayanan kerohanian dirumah sakit diberikan pada saat
pasien membutuhkan dengan mengisi form pelayanan
kerohanian dan berkoordinasi dengan penanggung jawab
pelayanan kerohanian untuk dibuatkan jadwal janji
pelayanan kerohanian.
Rumah sakit melindungi kebutuhan privasi pasien dan
tetap menjaga kerahasiaan kondisi pasien baik secara fisik
( menutup pintu/tirai ) maupun non fisik ( kerahasiaan
informasi medis pasien )
Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik dilakukan
dengan cara :
1. Koordinasi dengan bagian security
2. Memberikan identitas pada penunggu pasien
Perlindungan barang milik pasien :
1. Mengisi form serah terima barang milik pasien
2. Menyimpan barang milik pasien di ruang Nursing
Admin
3. Menyerahkan barang pada keluarga pasien yang
disaksikan oleh pasien dan petugas security
1. Edukasi DNR
2. Edukasi tentang manfaat obat yang diberikan
3. Permintaan informed consent DNR dan penolakan
pengobatan
4. Memasang kancing DNR ( warna ungu ) pada
pasien
 PENGKAJIAN PASIEN (PP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa tujuan dari 1. Menentukan perawatan, pengobatan, dan pelayanan
pengkajian pasien ? 2. Memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan
2. Apa sifat pengkajian Proses yang berkelanjutan dan dinamis, yang berlangsung di
pasien ? layanan gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, serta unit lainnya

3. Apa saja proses 1. I : Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik,
pengkajian awal psikologis, status social, dan rawat Kesehatan pasien
pasien ? 2. A : Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil
pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnosis, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien akan layanan Kesehatan
3. R : Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi
4. Apa hasil dari Keputusan tentang kebutuhan asuhan, tatalaksana pasien yang
pengkajian pasien ? harus segera dilakukan, dan pengobatan berkelanjutan untuk
emergensi atau elektif/terencana, bahkan Ketika kondisi pasien
berubah
5. Bagaimana asuhan 1. Dokter Penanggung Jawap Pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
pasien berdasarkan asuhan
konsep pelayanan 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja sebagai tim intra
berfokus pada pasien dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional
dalam bentuk asuhan 3. Dibantu antara lain dengan Panduan Praktis Klinis
pasien terintegrasi ? 4. Panduan Asuhan PPA
5. Clinical Pathway terintegrasi
6. Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order
7. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
8. Case Manager
9. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
6 Bagaimana 1. Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan,
melakukan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
pengkajian ulang 2. Efektif dilaksankan bila berbagai professional Kesehatan yang
pasien ? bertanggung jawab atas pasien saling bekerja sama
7 Apa tujuan 1. Penting untuk memahami respon pasien terhadap pemberian
pengkajian ulang asuhan, pengobatan, dan pelayanan
pasien ? 2. Penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan sudah
memadahi dan efektif
8 Apa isi minimal 1. Keluhan saat ini
pengkajian awal ? 2. Status fisik
3. Psiko – sosio – spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat Kesehatan pasien
6. Riwayat alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
 10. Pengkajian fungsional
11. Risiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi
13. Discharge Planning (perencanaan pemulangan pasien)
9 Bagaimana format Pengkajian ulang pasien terdiri dari :
pengkajian ulang
S : Subyektif
pasien ?
Keluhan atau kondisi yang dilaporkan baik oleh pasien maupun
keluarga
O : Obyekif
Hasil pemeriksaan fisik, tanda tanda vital, data hasil evaluasi
pengkajian sebelumnya oleh PPA maupun data / hasil pemeriksaan
penunjang, seperti laboratorium dan radiologis
A : Asesmen
Berisi analisis atau diagnosis atau masalah keperawatan
P : Planning / Program
Berisi rencana asuhan / pelayanan / penatalaksanaan / tindak
lanjut dari analisis / pengkajian ulang tersebut, disertai target yang
hendak dicapai / tenggat waktu untuk monitor dan evaluasi
berikutnya
10 Kapan pengkajian Pengkajian awal pasien rawat inap harus diselesaikan dalam 24
awal harus jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal, oleh
diselesaikan pada PPA (DPJP dan PPJA) yang berkompeten dan mendapat izin dari
rawat inap ? Rumah Sakit
11 Apa pengkajian awal Diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya
medis ? yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
12 Apa hasil pengkajian 1. Diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
awal keperawatan ? keperawatan, intervensi, atau pemantauan pasien yang spesifik
2. Bukti evaluasi / review dan verifikasi harian oleh DPJP
13 Bagaimana 1. Pengkajian ulang oleh DPJP dilakukan sekurang-kurangnya 1x
melakukan setiap hari termasuk akhir minggu / hari libur, dan jika ada
pengkajian ulang perubahan kondisi pasien
pasien ? 2. Pengkajian ulang oleh perawat dilakukan minimal 1x setiap
shift atau sesuai perkembangan pasien
3. Setiap hari DPJP akan mengkoordinasikan, melakukan review
dan verifikasi ulang rencana perawat dan semua PPA lain untuk
asuhan keperawatan selanjutnya, dan dengan bukti
tandatangan di CPPT
4. Secara berkala selama perawatan, tanda tanda vital, fisik, dan
hasil penunjang, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien
5. Sebagai tanggapan perubahan signifikan dalam kondisi pasien
6. Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi
7. Menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
 8. Semua dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua
PPA yang memberikan asuhan ke pasien
14 Pada pasien rawat 1. Bla pengkajian awal pasien dengan diagnosis “X” dan kambuh /
jalan, kapan harus periksa ulang dating kurang dari / = 3 hari, maka dapat
dilakukan pengkajian dilakukan pengkajian ulang saja
awal, atau 2. Bila pengkajian awal pasien dengan diagnosis “X” dan kambuh
pengkajian ulang ? / periksa ulang dating > 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian awal lagi
15 Kapan verifikasi DPJP 1. Setiap hari minimal satu kali visite pasien rawat inap terhadap
dilakukan ? pengkajian awal maupun pengkajian ulang, sebagai evaluasi /
review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan
2. Bila terdapat hasil pengkajian / pemeriksaan penunjang yang
dikerjakan di luar Rumah Sakit pada saat masuk rawat inap
atau sebelum tindakan di unit rawat jalan
16 Apa perbedaan dari 1. Skrining nuttrisi dilakukan sebagai bagian dari pengkajian awal
skrining risiko nutrisi oleh perawat
dan pengkajian gizi ? 2. Pengkajian gizi dilakukan saat pasien rawat inap yang
mempunyai resiko nutrisional tinggi oleh Dietisien
17 Bagaiman format 1. Pada pasien dewasa menggunakan metode MST, bila skor >=2
skrining nutrisi ? dikunsultasikan untuk pengkajian gizi
2. Pada pasien anak menggunakan metode Strong Kids, bila skor
>=3 dikonsultasikan untuk pengkajian gizi
18 Bagaiman format A : Assesmen (antropometri, biokimia, clinical, dietary history,
pengkajian gizi ? Riwayat personal)
D : Diagnosa Gizi (domain intake, domain klinis, domain
behaviour)
I : Intervensi Gizi
ME : Monitoring dan Evaluasi
19 Bagaimana format 1. Pada neonates < 1 tahun menggunakan NIPS
pengkajian nyeri ? 2. Pada 1-3 tahun menggunakan FLACCS
3. Pada >3 tahun menggunakan Wong Baker FRS
4. Pada dewasa menggunakan Numeric Scale
20 Pelayanan apa yang Meliputi patologi klinis, patologi anatomi, dan pelayanan laborat
tersedia dalam lainnya seperti contohnya Mikrobiologi
laboratorium ?
21 Kapan terlaksananya 24 Jam, 7 hari seminggu
pelayanan
laboratorium ?
22 Siapakah pimpinan Pimpinan laboratorium RS adalah Executive Laboratorium
dan penanggung
Penanggung jawab laboratorium adalah Dokter spesialis patologi
jawab laboratorium
klinis
RS, dan kepada
siapakah Bertanggung jawab kepada Manajer Operasional
bertanggung jawab ?
23 Ada berapa kerangka Regular dan segera / cito
waktu penyelesaian
pemeriksaan laborat
?
24 Bagaimanakah Nilai kritis dilaporkan < 30 menit sejak hasil didapatkan
pelaporan nilai kritis
Nilai kritis tersebut dilaporkan kepada DPJP / Dokter Jaga /
laborat ?
Perawat, kemudian dicatat dalam Calims
25 Dengan manakah RS Dr. Kariadi, RS Telogorejo, Prodia, Cito
kerja sama laborat
RS ?
26 Adakah pelayanan Ada
bank darah di laborat
RS ?
27 Apa saja pelayanan Radiodiagnostik, imajing, radiologi intervensional
radiologi ?
28 Kapan pelayanan 24 jam, 7 hari seminggu
radiologi dilakukan ?
29 Siapakah pimpinan Pimpinan radiologi RS adalah Executive Radiologi
dan penanggung
Penanggung jawab Radiologi adalah Dokter spesialis Radiologi
jawab radiologi RS,
dan kepada siapakah Bertanggung jawab kepada Manajer Operasional
bertanggung jawab ?
30 Ada berapa kerangka Regular dan segera / cito
waktu penyelesaian
pemeriksaan
radiologi ?
31 Dengan manakah Pramita
kerja sama radiologi
RS ?
32 Bagaimana format Dapat menggunakan format S O A P dengan tetap memperhatikan
pengkajian pasien pengkajian awal maupun pengkajian ulang dari DPJP dan PPA
fisioterapi ? lainnya dalam CPPT
 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa saja yang 1) Pasien yang beriko tinggi:
termasuk pasien a. pelayanan kasus emergensi
dan pelayanan
beresiko tinggi di b. pelayanan resusitasi
RSK Bedah c. pelayanan pasien dengan ventilator dan koma
Columbia Asia d. pelayanan penyakit menular
Semarang ?
e. pelayanan pasien imunosupresan
f. pelayanan dialysis
g. pelayanan restrained
h. pelayanan lansia, anak, beresiko kekerasan
i. pelayanan terapi lain yang beresiko
2) Pelayanan yang beresiko tinggi
a. Pelayanan tranfusi darah produk darah
b. pelayanan penyakit menular
c. pelayanan dialysis
d. pelayanan terapi yang beresiko tiggi lainnya (missal :
Pemberian Thrombolitik)
2. Bagaimana A. Prosedur penyimpanan bahan makanan :
prosedur 1. Menempatkan bahan makanan secara teratur menurut macam dan
penyimpanan, golongan
penyajian dan 2. Bahan makanan yang akan digunakan menggunakan system FIFO
pendistribusian ( First In Frist Out)
makanan kepada 3. Semua bahan makanan ditempelkan label tanggal masuk barang
pasien ? 4. Bahan makanan kering disimpan pada suhu 25 0C, sayuran dan
buah pada suhu 10 0 C sedangkan, susu, telor dan olahannya 5 –
7 0 C, sedangkan ikan, ayam dan daging dalam keadaan beku – 5
0
C sampai 00 C
5. Rak bahan makanan kering tidak diletakkan dalam keadaan
menempel ke lantai ( 15 cm ) dari lantai, 5 cm dari dinding dan 60
cm dari langit-langit atau atap.

B. Penyajian makanan ke pasien

Prosedur :
1. Makanan di siapkan dengan jumlah dan pesanan yang ada
dalam rekapan makan pasien.
2. Makanan yang sudah di masak akan di lakukan pengecekan dan
testing rasa oleh chef dan dietician untuk memastikan diet
pasien sesuai
3. Food service kemudian menutup makanan dengan plastik
wrapping sebelum di distribusikan
4. Dietecian akan mengecek kembali makanan yang sudah diatur
dalam tray sesuai dengan pesanan atau etiket makan dan diet
pasien.
 C. Distribusi makanan ke pasien (SOP prosedur distribusi makanan dan
minuman pasien):
Prosedur :
1. Food service mengecek kembali makanan dan minuman di
masukkan ke dalam troli makan sesuai dengan ruang/kamar pasien
dengan suhu troli makan 60 oC.
2. Food service mengantarkan makanan ke pasien dan menuliskan
tanda tangan dan nama terang di form monitor pengantaran
makan serta meminta tanda tangan perawat.
3. Distribusi makanan ke pasien :
a. Makan Pagi : 06.30 – 08.00
b. Snack Pagi : 09.00 – 10.00
c. Makan Siang : 11.30 – 13.00
d. Snack Sore : 15.00 – 16.00
e. Makan Malam : 17.30 – 19.00
f. Snack Malam : 19.00 – 20.00
3. Bagaimana 1. Lakukan pengkajian pasien dalam keadaan terminal
prosedur 2. Laporkan kepada DPJP tentang kepastian kondisi pasien
penanganan 3. Dpjp menentukan pasien tersebut dalam keadaan terminal
pasien-pasien 4. Dpjp memberikan edukasi kepada keluarga DNR/tidak
dalam tahap 5. Meminta informed consent kepada keluarga
terminal ? 6. Memberikan pelayanan pasien tahap terminal
4. Bagaimana Penaganan restrain adalah suatu metode/cara pembatasan /retriksi
prosedur yang sengaja terhadap gerakan atau perilaku.
penanganan
Restrain ada 2: fisik dan kimia.
pasien restrain ?
1. Restrain fisik diberikan pada pasien dalam keadaan gelisah untuk
menghindarkan pasien dari jatuh dan bila pasien menunjukan
sikap agresif atau menyerang
2. Restrain kimia atau obat-obatan diberikan atas advis dpjp
3. Ada informed concent mengenai rencana dilakukannya restrain
4. Ada observasi setiap 1/2 jam selama 2 jam dan evaluasi.
5. Restrain dihentikan sesuai hasil observasi dan evaluasi.
5. Apa yang Proses kegiatan medis yang dilakukan saat pasien megeluh saat
dimaksud karena nyeri.
dengan
manajemen
nyeri?
6. Apa tujuan Adanya standarisasi dalam asesmen dan manajemen nyeri di RSK Beda
Panduan Columbia Asia Semarang.
Manajemen
Nyeri?
7. Bagaimana
Kategori Nyeri Alat Ukur
Pengukuran
Skala Nyeri ?
Asesmen Nyeri Neonatal NIPS (Neonatal Infant Pain
Scale)

Asesmen Nyeri Pada Anak FLACC Behavioral Pain Scale

 (usia <3 tahun)

Asesmen Nyeri Pada Pasien Anak Wong-Baker FACES Pain Rating

dan Dewasa (usia >3 tahun) Scale

Asesmen Nyeri dengan NRS NRS (Numerical Rating Scale)

Asesmen Nyeri Pada Pasien CPOT (Critical Care Pain

Dengan Perawatan Kritis Observation Tool)
8. Bagaimana Penanganan nyeri adalah prosedur atau cara mengatasi nyeri sampai
prosedur kepada tingkat kenyamanan.
penanganan
• Metode yang digunakan adalah wong backer untuk anak dan
nyeri?
dewasa
• Metode numerik digunakan untuk dewasa
• Metode flacc digunakan untuk anak ( usia 1-3 tahun)
• Untuk Neonatus menggunakan metode NIPS
• Untuk penanganan nyeri skala 1 s/d 3 dapat dilakukan
penanganan oleh perawat
• Untuk penanganan nyeri skala 4s/d 10 dikonsulkan ke DPJP
atau dokter jaga untuk mendapatkan terapi.
9. Kapan Code Blue Code blue diaktifkan bila kondisi pasien :
diaktifkan ?
❖ Unresponsive (tidak ada reaksi)
❖ No Breathing (tidak ada nafas)
❖ No pulse (tidak ada nadi)
10. Bagaimana Alur
Pasien tidak sadar, tidak ada nadi
Code Blue ?

Responder I -> Pangil bantuan & segera lakukan compresi dada

Perhatikan 3A (Diri, Pasien Lingkungan)

Responder II -> Bawa Crash Chart & Panggil Bantuan (1000)

Paging seluruh RS, Lanjutkan CPR sampai tim code blue datang
11. Bagaimana
➢ Nyeri
tanda & gejala
➢ Kaku Sendi
osteoarthritis
➢ Bengkak
➢ Sudut lutut berubah
➢ Gerakan teratas
12. Faktor apa saja
➢ Gender
penyebab
➢ Keturunan
osteoarthritis ?
➢ Umur
➢ Riwayat patah tulang
➢ Kondisi Medis
 ➢ Medikasi

13. Apa yang

➢ Konsumsi kalsium dan vitamin D dalam jumlah cukup.
seharusnya
➢ Pilih olahraga yang tepat, sesuai dengan kondisi tubuh
dilakukan ?
➢ Ketahui Resiko Ostheoarthriis dan Osteoporosis
➢ Konsultasikan ke dokter orthopaedi dari awal
 PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
NO PERTANYAAN
1 Apa saja yang diperlukan
dalam melakukan Tindakan
anestesi, sedasi dan intervensi
? 4. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria
2 Apa maksud dari anastesi dan
sedasi ?
3 Sebutkan tanggung jawab
pelayanan anastesi, sedasi
moderat dan dalam !
4 Sebutkan kebijakan dan
prosedur pelayanan anastesi !
5 Tiga komponen penting dalam
prosedur pre operasi ?
JAWABAN
1. Pengkajian pasien yang lengkap
2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi
3. Pemantauan yang terus menerus
tertentu
5. Rehabilitasi
6. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan
Sebagai satu alur pelayanan berkesinambungan mulai dari
sedasi minimal sampai anastesi dalam, anastesi dan sedasi
menyebabkan refleksi proteksi jalan nafas dapat
menghasilkan sehingga pasien berisiko untuk terjadi
sumbatan jalan nafas dalam aspirasi cairan lambung
a. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b. Melakukan pengawan administrasi
c. Melaksanakan program pengendalian mutu yang
dibutuhkan
d. Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan
anatesi
a. Area-area di dalam RS tempat sedasi moderat dan dalam
dapat dilakukan
b. Kualifikasi staff yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis untuk prosedur maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatric atau
pertimbangna khusus lainnya
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai
dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau
dalam
f. Cara memantau
1. Prosedur verifikasi
Untuk mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada
saat tindakan meliputi ; dok. Rm (asesmen,informed
consent), hasil pemeriksaan penunjang, kebutuhan
khusus/implant/darah.
2. Marking pra pembedahan
a) dilakukan pada saat visite pra operasi dan melibatkan
pasien secara aktif sebelum jadwal operasi
b) Penandan daerah operasi dilakukan oleh dokter
operator
c) Tanda yang digunakan lingkaran ( O )
d) Dilakukan bila :
• Terdapat lebih dari satu kemungkinan satu lokasi
operasi termasuk sisi (laterality)
• Multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi)
• Multiple level (tulang belakang)
3. Time out

6 Pelayanan anastesi meliputi?
7. Pelayanan pra operasi (edukasi
pra anestesi) meliputi :
8. Setelah pasien operasi
dimonitoring dimana ?
9. Apa saja yang dimonitoring ?
• Sebelum memulai tindakan/ operasi apapun dilakukan
suatu proses kesepakatan akhir oleh seluruh anggota tim
untuk mengkonfirmasi tepat pasien, tepat procedure,
tepat lokasi melalui suatu tekhnik komunikasi efektif.
• Saat time out arus melakukan verifikasi
a. Tepat pasien
b. Tepat sisi dan lokasi (terdapat marking yang sesuai)
c. Adanya bahan atau peralatan khusus yang dibutuhkan
selama tindakan dilakukan
• Time out dilakukan sesaat sebelum insisi operasi
• Sign out dilakukan sebelum pasien pindah dari meja
operasi
• Proses time out, sign out dipandu oleh perawat sirkuler
diikuti oleh operator, dokter anastesi, dan perawat.
a. Pra anastesi
• pemeriksaan oleh spesialis anastesi
• edukasi tentang anestesi
• informed consent pemberian anestesi
• kesiapan alat dan obat
b. Intra anastesi
• Monitoring dan evaluasi hemodinamik
• Anestesi local menggunakan form laporan tindakan
bedah dan prosedur invasive
• Dokumentasi intra anestesi
c. Pasca anastesi
• Monitoring dan evaluasi hemodinamik
• Anestesi local dilakukan evaluasi status fisiologis
• Dokumentasi score pemulihan pasien ( Alderete score
atau Bromage score atau Steward Score)
a. Assessment pra operasi
• Data subjektif, objektif
• Diagnose pra operasi
• ASA
• Rencana operasi
• Rencana anestesi
b. Verifikasi pra operasi
• Dokumen (informed consent, RM, boking
procedure)
• Hasil – hasil pemeriksaan
• Darah / alat khusus yang di siapkan
c. Marking
d. Persiapan dan edukasi pasien
Recovery Room (≤ 15 menit)
• Keadaan Umum
• Tanda-tanda vital
• Nyeri
• Keluaran Drain
10. Monitoring dilakukan oleh
siapa?
11. Untuk assessment nyeri pasien
post operasi di covery room
dengan menggunakan apa ?
12. Apa kriteria pemulangan pasien
ke ruangan ?
13. Kapan pasien diharuskan untuk
pindah ke ICU ?
14. Kapan kondisi pasien harus
dilaporkan ke DPJP atau dokter
anestesi post operasi ( 1 X 24
jam ) ?
15. Surgical safety checklist
16. Apa saja yang dicatat dalam
laporan operasi ?
17. Indikator Mutu Prioritas RS
(IMP) yang berkaitan dengan
kamar operasi
• Dokter Anastesi
• Perawat bedah yang memiliki sertifikasi BLS BTCLS
Wong Baker
Menggunakan panduan score (Alderete Score, Bromage Score,
Steward Score)
Kriteria Fisiologis untuk masuk perawatan HDU, ICU, NICU
a. Instruksi dokter anastesi
b. Kesadaran dengan GCS ≤ 8
c. Sudah diintubasi dan atau belum diintubasi
d. MAP ≤ 60 mmHg
e. Menggunakan inotropic atau vasoactive agent
f. HR < 40 x/mnt or > 150 x/mnt (tidak stabil dengan
gambaran EKG mengancam nyawa)
g. RR < 8 x/mnt or > 35 x/mnt ( adanya gangguan ventilasi
: hypoxia and hypercapnia)
• Saat keadaan menurun
• Pasien kesakitan
• Tanda-tanda vital tidak stabil
• Perdarahan masive
• Sign in
• TTO
• Sign out
• Diagnosis pasca operasi
• Nama dokter bedah dan asistennya
• Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
• Ada dan tidak ada komplikasi
• Specimen operasi yang dikirimkan untuk diperiksa
• Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfuse
• Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implant), (bila
mempergunakan)
• Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab
• Kelengkapan dokumen surgical safety checklist di kamar
operasi - Standar 100%
• Kelengkapan dokumentasi asesmen pra anestesi sebelum
operasi – Standar 95%
• Kesiapan alat sebelum dilakukan Tindakan 1 jam –
Standar 100%
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Berapa kali rapat KFT dan kapan Setiap 6 bulan sekali, pada bulan April dan
diadakannya ? Oktober 2022
2. Apa yang dimaksud dengan Sistem Sistem distribusi yang menyediakan obat
UDD ? dalam bentuk satuan penggunaan (per kali
pemakaian)
3. Bagaimana cara meminimalkan 1. Double check 2 orang berbeda
kejadian medication error ? 2. Berikan jeda pada penyimpanan obat
LASA
3. Penyimpanan obat HIGHT ALERT
dipisahkan dengan obat lain
4. Bagaimana kebijakan a) Disimpan dengan penandaan Jolley
penyimpanan obat high alert di RS Box Merah dan pemberian stiker warna
? merah bertuliskan High Alert dan
disimpan pada rak terpisah dengan
obat lain.
b) Penyimpanan obat HAM hanya ada di
Gudang, farmasi atau crashcart pada
masing – masing ruangan.

3. Bagaimana prosedur pengelolaan Obat emergency disimpan dalam trolley

obat emergensi di RSK Bedah
Columbia Asia Semarang?
4. Bagaimana alur pelaporan insiden
apabila terjadi medication error ?
emergency terkunci dan bersegel.
Obat harus selalu diperiksa minimal 1 bulan
sekali oleh petugas Farmasi untuk
memastikan :
a) Jumlah dan jenis obat sesuai dengan
daftar obat emergensi yang telah
ditetapkan.
b) Tidak boleh bercampur dengan
persediaan obat untuk kebutuhan lain.
c) Perawat membuat berita acara
pembukaan crash cart dan
menginfokan kepada tim farmasi untuk
dapat segera di cek dan dilengkapi
sesuai dengan daftar ( maksimal 1x24
jam)Dicek secara berkala apakah ada
yang kadaluwarsa.
d) Dilarang untuk dipinjam untuk
kebutuhan lain.
Petugas yang menemukan insiden,
menuliskan pada form insiden report dan
melapor ke atasan langsung. Form
tersebut disampaikan kepada QA 1 x 24
jam
5. Bagaimanakah kebijakan Rumah
Sakit tentang persyaratan resep
yang legkap ?
6. Bagaimana prosedur pemberian
obat yang berlaku di RSK Bedah
Columbia Asia Semarang?
7. Bagaimana alur pelaporan kejadian PPA yang menemukan Efek Samping
efek samping obat ?
8. Apakah formularium itu ?
9. Bagaimana pelayanan saat gudang Staff farmasi akan mengambil kunci
farmasi/alkes tutup?
10. Bagaimana manajemen
penyimpanan obat di RSK Bedah
Columbia Asia Semarang?
Persyaratan administrasi meliputi:
• nama, umur, jenis kelamin, berat
badan dan tinggi badan pasien;
• nama, nomor ijin, alamat dan paraf
dokter;
• tanggal Resep; dan
• ruangan/unit asal Resep.
Persyaratan farmasetik meliputi:
• Nama Obat, bentuk dan kekuatan
sediaan; dosis dan Jumlah Obat;
• aturan dan cara penggunaan.
Persyaratan klinis meliputi:
• ketepatan indikasi, dosis dan waktu
penggunaan Obat;
1) Benar Pasien
2) Benar Indikasi
3) Benar Obat
4) Benar Dosis
5) Benar Cara Pemberian
6) Benar Waktu Pemberian
7) Benar Dokumentasi
melaporkan kepada petugas Farmasi atau
mengisi langsung pada form MESO
(Monitoring Efek Samping Obat)
Formularium berisi daftar obat generic
maupun paten yang ada di RS yang telah
disetujui oleh Komite Farmasi & Terapi
Rumah sakit dan digunakan dalam terapi
medikasi pasien.
duplikat yang ada di ruang PABX. Untuk
mengambil obat/alkes harus bersama
dengan 1 orang security dan Charge
hospital.
Obat yang diambil dicatat pada buku
pengambilan barang gudang.
2. Obat disimpan berdasarkan bentuk
sediaan dan diurutkan alfabetis.
3. Obat disimpan sesuai stabilitas obat:
• Suhu dingin disimpan pada lemari
pendingin 2-8⁰C
• Suhu ruangan disimpan pada
suhu 15-25⁰C
4. Penyimpanan barang B3 menggunakan
rak dari besi atau yang tidak mudah
terbakar.
5. Penyimpanan narkotik dan psikotropik
pada lemari yang tidak mudah
dipindahkan dan terkunci rangkap dua.
Kunci dipisah antara kunci luar dan
 dalam, dibawa oleh 2 orang yang
berbeda.

KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa yang dimaksud Usaha atau kegiatan untuk membantu individu dan keluarga
dengan edukasi dalam meningkatkan kemampuan untuk mencapai Kesehatan
pada pasien dan secara optimal dan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan
keluarga ? keputusan dalam proses pelayanan
2 Apa yang dimaksud Proses menentukan kebutuhan pasien dan keluarga akan
dengan asesmen pembelajaran tentang kondisi dan atau penyakit yang
kebutuhan edukasi berhubungan dengan pasien serta bagaimana pembelajaran
pada pasien dan dapat dilaksanakan dengan baik
keluarga ?
3 Informasi apa saja a. Assesment penddikan pasien dan keluarga
yang diberkan b. Pendidikan Kesehatan pengobatan, penggunaan obat-
kepada pasien / obatan yang aman
keluarga pasien c. Pendidikan Kesehatan manajemen nyeri
yang berkaitan d. Pendidikan Kesehatan diet
dengan perawatan e. Pendidikan Kesehatan penggunaan peralatan medis
pasien ? f. Pendidikan Kesehatan proses penyakit
g. Pendidikan Kesehatan pre operasi (informed consent)
4 Bagaimana a. Tahap pengkajian pasien
memberikan b. Tahap cara menyampaikan informasi dan edukasi yang
informasi dan efektif setelah melalui tahap pengkajian
edukasi di dalam c. Tahap cara verifikasi
lingkungan rumah d. Peralatan yang dibutuhkan : materi edukasi, formular
sakit ? pengkajian, formular informasi dan edukasi, alat tulis,
laptop, LCD dan banner
e. Memberikan informasi dan edukasi
f. Bila ada materi edukasi berupa prosedur Tindakan (seperti
perawatan payudara, perawatan luka sederhana, dll)
pemberian edukasi dilakukan dengan metode demonstrasi
g. Semua komunikasi / edukasi yang dilakukan kepada pasien
dan keluarga pasien / pendamping pasien
didokumentasikan dalam “ formular pemberian edukasi “
5 Bagaimana a. memanfaatkan ruang yang ada, melalui pemasangan
memberikan spanduk dan billboard yang berisikan : informasi
informasi dan pelayanan, fasilitas, dan edukasi serta cara mengakses
edukasi di luar pelayanan
lingkungan rumah b. memberikan informasi dan edukasi di populasi atau
sakit ? masyarakat melalui :
• kunjungan ke sekolah, perusahaan, hotel,
perkantoran, dll
 • siaran radio, televisi dan instagram live
• pembahasan topik Kesehatan di media cetak
• website rumah sakit

HIV / AIDS

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Sebutkan • Calon Penganin (laki-laki dan perempuan)
kelompok – • Pekerja perusahaan beresiko tingi (spor truck,
kelompok yang konstruksi, migran) dilakukan minimal 50 orang per
harus dilakukan perusahaan
tes HIV ! • Pasien yang dicurigai AID atau HIV yang sudah
bergejala
2 Bagaimana • Untuk pasien sukarela tidak perlu diberikan infofrm
prsedur consent kesediaan tes
pemeriksaan HIV • Klien wajib menunjukkan identitas NIK, nam lengkap
alamat, no HP
• Khusus mobile di tempat hiburan dan perusahaan,
konseling prat es diinfokan bahwa hasil akan
diberitahukan kepada klien bersangkutan dan 1 orang
penanggung jawab tempat hiburan / perusahaan
• Konseling prat tes saat mobile dapat dilakukan secara
individu dan berkelompok
• Pengambilan darah dapat dilakukan dengan
pengambilan darah kapiler / vena disesuaikan dengan
kebutuhan pemeriksaan
• Hasil laboratorium tes HIV wajib diberikan kepada klien
dalam benuk hard copy, sudah lengkap dengan tanda
tangan pemeriksa dan stemple
• Hasil reaktif -> harus dengan hasil 3 reagen reaktif
dengan merk yang berbeda
• Yang memiliki reagen 2 dan 3 hanya puskesmas
tertentu, karena keterbatasan logistic
• Konseling post test wajib dilakukan dengan
menyampaikan hasil tes dan rencana yang akan
dilakukan berikutnya
• Jika diketahui ada hasil reaktif HIV maka disampaikan
pasien wajib pengobatan ARV (maksimal 7 hari setelah
tes HIV)
3 Bagaimana • Dilaporkan setiap bulan dengan SIHA 1.7 pada laporan
melaporkan tes VCT dan PITC
HIV ? • Dicatat dalam SIMPUS dan SIHA 2.0
• Apabila ditemukan reaktif melaporkan Surveilans HIV
AIDS -> www.tinyurl.com/formsurveilanshivaids
• Pelaporan SPM setiap minggu by name puskesmas ->
https://tinyurl.com/UploadScreningHIV
 • Pelaporan SPM setiap minggu by name RS -> format
menyusul
• Proses upgrade system pencatatan dan pelaporan
dengan SISAID
4 Apa tujuan dari 1. Meningkatkan edukasi HIV dan AIDS (ODHA) kepada
OMA KERASAN ? manajemen perusahaan dan karyawan/karyawati
2. Mengeliminasi stigma dan diskriminasi ODHA di tempat
kerja
5 Bagaimana • Jika pasien baru : daftarkan ked r. Aldrich untuk
prosedur konseling dulu / jika ditemukan oleh dokter lain bisa
pelayanan VCT ? dirujuk ke klinik VCT, di note dilayanan dikasih “Klinik
VCT”
• Jika pasien lama : CC mengkonfirmasi ke pasien akan
konsultasi atau hanya mengambil obat, jika hanya
mengambil obat segera hubungi tim VCT di RS
PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENCY KOMPREHENSIF (PONEK)
NO PERTANYAAN
1 Apa maksud dari pelayanan
PONEK ?
2 Siapa saja yang termasuk Tim
PONEK ?
3 Sebutkan penggolongan
kegiatan PONEK !
4 Sebutkan kasus yang dirujuk
ke RS PONEK !
5 Sebutkan Prasarana dan
Sarana penyelenggaraan
PONEK !
JAWABAN
Menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI), Angka
Kematian Bayi (AKB), dan Angka Kematian
Neonatus (AKN)
Dokter Obgyn, Dokter anasthesi, Dokter Anak,
Dokter Umum, Bidan dan Perawat bayi yang sudah
kompeten
1. Antenatal Care
2. Intranatal Care
3. Postnatal Care
4. Pembinaan Bidan Jejaring
• Kasus Obstetri
• Kasus Neonatal
1. Ruang rawat inap yang nyaman dan luas
2. Ruang tindakan gawat darurat dengan
instrument bahan yang lengkap
3. Ruang pulih / observasi pasca Tindakan
4. Ruang NICU / perina yang lengkap
5. Tim yang selalu siap kapanpun apabila ada
kegiatan yang terjadi
6. Protocol pelaksana dan uraian tugas pelayanan
termasuk koordinasi internal
 TUBERCULOSIS (TB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apa penyebab Infeksi kuman (bakteri) Mycobacterium tuberculosis dan biasanya menyerang
penyakit TB ? paru-paru
2 Apa tanda – 1. Batuk lebih dari 3 minggu
tanda terinfeksi 2. Demam yang tidak terlalu tinggi (demam meriang) lebih dari 1 bln
TB ? 3. Berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan
4. Berat badan menurun
3 Bagaimana alur
pelayanan
pasien TB
rawat jalan ?

4 Bagaimana
alaur
pelayanan TB
rawat inap ?

5 Bagaimana alur
pelaporan
pasien TB ?

NO PERTANYAAN
1 Apa itu stunting ?
2 Bagaimana dampak
stunting ?
3 Apakah stunting dapat
diobati ?
4 Apa penyebab stunting ?
5 Sebutkan 5 pilar sanitasi !
STUNTING
JAWABAN
Masalah kurang gizi kronis yang disebabkan oleh
kurangnya asupan gizi dalam waktu yang cukup lama,
sehingga mengakibatkan gangguan pertumbuhan pada
anak yakni tinggi badan anak lebih rendah atau pendek
(kerdil) dari standar usianya
• Jangka Panjang
1. Mordibitas (Kesakitan)
2. Mortalitas (kematian)
3. Disabilitas (kecacatan)
• Jangka Pendek
1. Ukuran tubuh yang pendek
2. Kemampuan intelektual yang terbatas
3. Pendapatan ekonomi rendah
4. Reproduksi
5. Penyakit metabolic dan kardiovaskuler
Tidak, dampak stunting bersifat permanen
Stunting terjadi di awal kehidupan sehingga bukan
sekedar terjadi hambatan pertumbuhan fisik tetapi juga
hambatan pertumbuhan otak
Fase Kehamilan
• Ibu kurang gizi
• Ibu sakit
• Kenaikan BB janin tidak terpantau, dll
Fase Pasca Kelahiran
• Proses menyusui tidak adekuat
• Pemberian MPASI tidak adekuat
1. Cuci tangan menggunakan sabun
2. Berhenti buang air besar sembarangan
3. Pengelolaan air minum dan makanan rumah
tangga
4. Pengelolaan sampah rumah tangga
5. Pengelolaan limbah cair rumah tangga
 KELUARGA BERENCANA (KB)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Sebutkan kunci keberhasilan 1. Ketersediaan Alat KB
KB ! 2. Ktersediaan Obat KB
3. Sarana Penunjang KB
4. Tenaga Kesehatan yang handal dan
kompeten
5. Manajemen yang handal
2 Bagaimana pola kegiatan KB 1. Konseling Pra Nikah
2. Konseling KB
3. KB Pasca Salin
4. KB Pasca Keguguran
3 Sebutkan jenis – jenis KB 1. IUD
2. Implant
3. Kondom
4. Pil
5. Sunting 1 bulan dan 3 bulan
6. MOW (Tubektomy)
7. MOP (Vasektomy)