Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
No Telp / HP :
Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran adalah benar.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak benar, maka saya siap
menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon mahasiswa baru Universitas Airlangga.
, / /
( )