KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

ORANG TUA / WALI CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini : FR-02

Nama *) : EVAN ZUMARLI

Pekerjaan *) :
Alamat *) : JL. RESIDEN ABDUL ROZAK KOMP. PHDM XI NO. 3 RT 02 RW 01
No. Telp/HP *) :

adalah Orang Tua/Wali*) dari calon mahasiswa Jalur SBMPN Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik
2022/2023:

Nama : MAULANA BASITH IRVANY

No Peserta SBMPN : 22061420104
Nomor Registrasi Ulang : 040-0104
Prodi / Jenjang : D3 - TEKNIK KIMIA
Asal Sekolah : SMAN 1 PALEMBANG
Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Setuju dengan penetapan Uang Kuliah Tunggal (UKT) per semester sebesar Rp. 7.000.000 (UKT
Kelompok VII) Rp. 4.000.000 (UKT Kelompok V)
2. Apabila anak saya mengundurkan diri setelah registrasi ulang, maka biaya yang telah disetorkan tidak
akan diminta kembali.
3. Bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku selama masa pendidikan.

Palembang, 16 Agustus 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali*)

Materai Rp. 10.000

......................
Keterangan:
*) Data Bisa diganti dengan data Ibu / Wali, Ditulis tangan dengan menggunakan ballpoint dan
huruf kapital, Coret yang tidak perlu