KLINIK PRATAMA KORPRI

DINAS KESEHATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jl. Ade Irma Nasution No. 1247 PALEMBANG

INFORMED CONSENT

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya
telah memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **……………………………........................
Terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….……………………..........
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….…………….......
Dirawat di : …………………………………………......
Bukti diri/KTP : …………….…..………………………......
Nomor rekam medis : …………………………………………......
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas Kesehatan* dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Palembang , …........…. Palembang, ................. Palembang, tgl…….....….....
Saksi Dokter Yang membuat
pernyataan

(…………....…....................) (....................………….……....…)
(.........................................)

*Lingkari dan coret yang lain

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan