Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi tidak pernah melanggar kode etik
profesi kebidanan.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat untuk keperluan pengajuan STR. Apabila dikemudian
hari ditemukan tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia untuk ditindak sesuai
ketentuan yang berlaku.
Wonosobo, ………………..
Materai 10.000
(………………………..)