PEMERINTAH KOTA PURBALINGGA

KECAMATAN PURBALINGGA
KAMPUNG PENAMBONGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor:01/YPLP/III/2018

Kepala Kampung Penambongan kecamatan Purbalingga dengan ini Menerangkan Bahwa :

Nama : Tri Aisyah

Tempat / tanggal lahir : Purbalinggga, 30 November 1999

Jeni s kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Pelajar

Pekerja :-

Alamat : Penambongan, RT 05 / RW 06

Kecamatan Purbalingga Kidul

Benar yang nama tersebut diatas adalah penduduk kampung penambongan kecamata purbalingga
kidul kota purbalingga. Benar nama tersebut telah domisili dikampung penambongan sampai saat
ini.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikelurkan di Penambongan

Pada Tanggal 17 April 2018

Kepala RT penambongan

Pancawan