SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

NOMOR: /RT/VI/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ............./RW...................Dusun
................................... Desa ......................................................... Kecamatan.............................................................,
menerangkan bawah :
1. Nama : ........................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ........................................................................................................
3. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................................................
4. Nama Orang Tua : ........................................................................................................
5. No. HP : .......................................................................................................
benar-benar bertempat tinggal di wilayah RT................ mulai...........................dan sampai
saat ini masih bertempat tinggal di sini bersama : Kakek/Nenek/Paman/Kakak/
.............................................................*)
Anak tersebut di atas tercatat dalam Kartu Keluarga Orang Tuanya yang saat ini tinggal di
RT................/RW................. Dusun ................................................ Desa......................................Kecamatan
............................................................. Kab/Kota ...................................................................................................
(foto kopi KK terlampir)
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai salah satu
persyaratan proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Kabupaten Kediri jenjang SMP
Tahun Pelajaran 2022/2023.

Catatan :
Blanko ini KHUSUS untuk anak-anak yang tercatat di KK
orang tua tetapi kesehariannya tidak ikut orang tua.
Blanko ini tidak boleh difoto kopi.

Tanda Kediri,...............................................2022
Tangan dan
Stempel Ketua RT. ............../ RW...................
SD/MI

.............................................................
Saksi 1 : Saksi 2
Ketua RW............. Kepala Dusun ......................................

................................................... ...................................................................

Mengetahui
Kepala Desa ........................................

.....................................................................