SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ria Andriyani

Pekerjaan : Swasta
Orang Tua dari : Riham Belva Archie Prasetyo
Kelas : Kelas 5 Mu’adz Bin Jabal
Alamat : Jl. Ratu dibalau GG kenanga T. Senang
No Telephone/WA : 082182145991

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan anak kami mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) untuk mapel guru kelas dan Al-Qur’an sesuai jadwal yang ditetapkan
sekolah.
2. Bersedia mengantar dan menjemput Ananda sesuai dengan waktu yang
ditetapkan sekolah.
3. Bersedia mematuhi Protokol Kesehatan (menggunakan masker, membawa
hand sanitezer)
4. Bersedia dan menyetujui jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada anak
saya khususnya terkait Covid-19 diluar tanggungjawab pihak sekolah
5. Bersedia untuk menghentikan pembelajaran offline apabila anak saya
mengalami sakit

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun

Bandarlampung, 12 Oktober 2021

Orang Tua/Wali Murid

Ria Andriyani