Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto, en el primer nivel de atencin

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC. Editor General, Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica est diseada para proveer informacin que ayude a la toma de decisiones para el manejo adecuado del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin y est basada en la mejor evidencia disponible al momento de su publicacin. Es de carcter general, por lo que no establece un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien la emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin, y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento fue elaborado con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE-10: F10.0 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del alcohol F10.3 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol: estado de abstinencia GPC: Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin
Coordinadores: Ricardo I. Nanni Alvarado Posgrado de alta especialidad en manejo de adicciones. Posgrado en administracin de servicios de salud Posgrado de alta especialidad en manejo de adicciones. Posgrado en administracin de servicios de salud Posgrado de alta especialidad en manejo de adicciones Posgrado de alta especialidad en manejo de adicciones Posgrado de Alta Especialidad en Manejo de Adicciones Posgrado de alta especialidad en manejo de adicciones Licenciado en psicologa clnica Mdico Cirujano. Medicina interna. Administracin y polticas pblicas Medicina familiar Instituto Nacional de Psiquiatra Mdico Psiquiatra, Jefe de la Clnica de Trastornos Adictivos

Autores: Ricardo I. Nanni Alvarado

Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Instituto Nacional de Psiquiatra Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centros de integracin juvenil, A., C. CONADIC

Mdico Psiquiatra, Jefe de la Clnica de Trastornos Adictivos Mdico Psiquiatra

Mario Gonzlez Zavala

Elodia Guadalupe Len Nandayapa Natalia Morales Carrasco Carlos Lima Rodrguez Guillermo Ruiz Arias Adriana De La Vega Pacheco. Hctor Javier Gonzlez Jcome Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Validacin Interna Roco Romero Resndez

Mdico Psiquiatra Mdico Psiquiatra Mdico Psiquiatra

Mdico residente en Psiquiatra Subdireccin de guas de prctica clnica Asesor de guas de prctica clnica (OMS) Subjefe del departamento de normatividad de hospitalizacin y proyectos clnicos Subdirectora de anlisis y proyectos

Psicologa

Gabriel Eugenia Rodrguez Rodrguez Revisin institucional Dr. Manuel Flores Ibarra Dr. Jose Luis Prez Hernndez

Psicologa

Medicina Interna y Pediatra Medicina Interna y Gastroenterologa

Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico

Servicio de Medicina Interna Jefe de la Clnica de Hgado

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ndice

1. Clasificacin.. 2. Preguntas a responder por esta gua. 3. Aspectos generales. 3.1. Justificacin. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin.. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1 Hallazgos clnicos... 4.1.1 Signos y sntomas.. 4.1.2 Clasificacin clnica. 4.2 Valoracin.. 4.2.1 Diagnstico oportuno.. 4.2.2 Evaluacin inicial... 4.3 Pronstico.. 4.3.1 Complicaciones. 4.3.2 Pronstico global. 4.4 Abordaje teraputico... 4.4.1 Primer nivel de atencin.. 4.4.1.1 Manejo no farmacolgico. 4.4.1.2 Manejo farmacolgico... 4.4.2 Seguimiento.. 4.4.3 Referencia al segundo y al tercer niveles de atencin. 4.5 Prevencin.. 5. Anexos.. 6. Bibliografa... 7. Comit editorial 8. Directorios.. 9. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica..

5 6 7 7 8 9 10 11 11 12 13 13 13 14 14 14 15 15 15 16 17 19 20 21 27 28 28 29

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1. Clasificacin

Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. Usuarios potenciales. Tipo de organizacin desarrolladora. Poblacin blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador.

Intervenciones y actividades consideradas.

Impacto esperado en salud.

Metodologa 1.

Mtodo de validacin y adecuacin. Conflictos de inters. Registro y actualizacin.

Clasificacin GPC SSA-097-08 1.11 Medicina de urgencia. 1.15 Enfermera. 1.17 Gastroenterologa. 1.19 Geriatra. 1.22 Medicina del deporte. 1.23 Medicina familiar. 1.24 Medicina fsica y rehabilitacin. 1.25 Medicina interna. 1.27 Medicina preventiva. 1.45 Psicologa. 1.46 Psiquiatra. 2. CIE-10: F10.0 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso del alcohol. F10.3 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcohol: estado de abstinencia. 3.1.1 Primer nivel de atencin. 3.2 Consejera. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.5 Pronstico. 3.6 Tratamiento. 3.8 Tratamiento farmacolgico. 3.9 Tratamiento no farmacolgico. 3.11 Prevencin. 3.12 Rehabilitacin. 3.13 Evaluacin del riesgo. 3.15 Educacin sanitaria. 4.3 Departamentos de salud pblica. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.26 Proveedores de atencin en farmacodependencia. 4.27 Psiclogos o profesionistas de la conducta no mdicos. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud; Instituto Nacional de Psiquiatra (Clnica de trastornos adictivos); Consejo Nacional contra las Adicciones. 6.4 Secretara de Salud del Distrito Federal. 7.5 Adultos de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores de 80 aos. 7.9 Hombres. 7.10 Mujeres. 8.1 Gobierno federal: Secretara de Salud; Instituto Nacional de Psiquiatra (Clnica de trastornos adictivos); Consejo Nacional contra las Adicciones. 8.4 Mixto: Secretara de Salud del Distrito Federal. 94.54 Remitir al paciente hacia la CIE-9: 94.25 Otra terapia psiquitrica con frmacos. rehabilitacin de toxicomana. 94.0 Evaluacin y pruebas psicolgicas. 94.33 Terapia de comportamiento. Modificacin de la 94.55 Remitir al paciente hacia rehabilitacin 94.08 Otras pruebas y evaluacin psicolgicas. conducta. de profesional. 94.09 Determinacin de estado mental 94.35 Intervencin en crisis. 94.59 Remitir al paciente hacia otra psicolgico, no especificado de otra manera. 94.37 Psicoterapia verbal exploratoria. rehabilitacin psicolgica. 94.11 Determinacin de estado mental 94.38 Psicoterapia verbal de apoyo. 94.6 Rehabilitacin y desintoxicacin de psiquitrico. 94.39 Otra psicoterapia individual. alcohol y drogas. 94.12 Consulta psiquitrica rutinaria, no 94.4 Otra psicoterapia y asesoramiento. 94.61 Rehabilitacin del alcohol. especificada de otra manera. 94.45 Asesoramiento sobre toxicomana. 94.62 Desintoxicacin del alcohol. 94.46 Asesoramiento sobre alcoholismo. 94.13 Evaluacin psiquitrica para 94.63 Rehabilitacin y desintoxicacin del 94.5 Remitir (al paciente) hacia rehabilitacin internamiento. alcohol. psicolgica. 94.19 Otra entrevista y evaluacin 94.69 Rehabilitacin y desintoxicacin 94.51 Remitir al paciente hacia psicoterapia. psiquitricas. combinada de alcohol y drogas. Disminucin de la tasa de incidencia y prevalencia de alcoholismo. Disminucin de la tasa de mortalidad por alcoholismo. Disminucin de la tasa de morbilidad hospitalaria por alcoholismo. Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 17. Guas seleccionadas: 15 del perodo 1998-2008. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda por la Biblioteca del Instituto Nacional Psiquiatra. Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: CONADIC y Centros de Integracin Juvenil AC. Revisin institucional: Hospital General de Mxico.. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro: SSA-097-08 Fecha de actualizacin:

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta gua

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Qu es el sndrome de abstinencia alcohlica (SAA)? Cules son los criterios de clasificacin clnica del SAA? Cules son los signos que caracterizan a la SAA? Cules son los sntomas que caracterizan a la SAA? Cmo se realiza el diagnstico de la SAA? Qu aspectos clnicos debo evaluar inicialmente en un paciente con SAA? Cules son las caractersticas que hacen a un individuo ms vulnerable para presentar una complicacin por un SAA? 8. Cules son las complicaciones mdicas ms frecuentes que pueden suceder durante la SAA? 9. Cul es el pronstico global del paciente que cursa con una SAA segn la gravedad? 10. Cul es el abordaje teraputico a seguir segn la gravedad de la SAA? 11. Cules son los criterios de referencia a segundo y tercer niveles de atencin en una SAA? 12. Cules pacientes con SAA requieren un tratamiento farmacolgico? 13. Cules son los frmacos que han mostrado mejor efectividad dependiendo de las caractersticas clnicas? 14. Cul debe ser el seguimiento en un paciente con SAA? 15. Qu medidas son efectivas para la prevencin de la SAA?

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3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La adiccin a sustancias psicoactivas es el mayor problema de salud pblica a nivel mundial con el tercer lugar de morbi-mortalidad por causas prevenibles (OMS 2002), debido al consumo de alcohol, adems de su asociacin a padecimientos como cirrosis heptica, la dependencia alcohlica y relacin con las lesiones producidas por vehculos de motor y violencia, teniendo impacto sobre la calidad de vida de las personas. La gran mayora de las personas con alcoholismo son atendidos en modelos no mdicos (casas de recuperacin, anexos), lo cual muchas veces, dado el alto riesgo de complicaciones mdicas y psiquitricas asociadas al proceso de desintoxicacin, no hace de estos modelos los lugares deseables de tratamiento. Son insuficientes las instancias para el manejo del alcoholismo, y dada la prevalencia de este padecimiento, es necesario que instituciones de salud en el primer nivel de atencin intervengan en su atencin.

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3. Aspectos generales
3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Manejo del sndrome de abstinencia alcohlica en el adulto en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Diagnosticar y tratar oportunamente el sndrome de abstinencia alcohlica. 2. Llevar a cabo un proceso de referencia cuando este sea requerido. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3. Aspectos generales
3.3 Definicin
El sndrome de abstinencia del alcohol SAA se caracteriza por la presencia de hiperactividad vegetativa (temblor, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, nuseas, vmitos), sntomas de ansiedad, irritabilidad, inquietud, insomnio y deseo imperioso o necesidad (craving) de ingerir alcohol, debido al cese o la reduccin del uso prolongado de grandes cantidades de alcohol. (DSMIV-TR, CIE- 10). Generalmente surge de seis a 24 horas despus de la ltima bebida consumida. NHMRC clinical guideline - Treatment of Alcohol Problems, 2003. Cuando la abstinencia es grave el paciente puede presentar crisis convulsivas generalizadas y alteraciones perceptivas(alucinaciones) en el contexto de un estado confusional (delirium), que cursa con agitacin psicomotora y que si no es correctamente tratado puede conducir incluso a la muerte, sobre todo cuando el paciente presenta otros trastornos orgnicos concomitantes como traumatismo crneo-enceflico, hemorragia cerebral, neumona, graves alteraciones hidroelectrolticas, etc. DSM-IV-TR, CIE- 10.

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4. Evidencias y recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando en cursivas su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E R

Evidencia

Recomendacin

10

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4.1 Hallazgos clnicos

4.1.1 Signos y sntomas

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los sntomas del sndrome de abstinencia 1 alcohlica pueden agruparse en Guas clnicas basadas en evidencia. hiperexitabilidad del sistema nervioso central, Guardia J, 2007. hiperactividad del sistema nervioso autnomo y alteraciones cognitivas. Su gravedad puede empeorar de leve a moderada entre las 24 a 72 horas posteriores a la retirada del alcohol. Puede alcanzar una extrema gravedad a los tres o cuatro das de evolucin. Los signos que caracterizan al SAA son: 4 hipertermia, taquicardia, incremento de la Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. frecuencia respiratoria, hipertensin, temblor. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003. Los sntomas del SAA son: nausea, vmito, sudoracin, agitacin y ansiedad, alteraciones del sueo, alteraciones tctiles (como piquetes, comezn, ardor, parestesias, formicacin, sensacin de toques elctricos, alucinaciones tctiles), alteraciones visuales o auditivas incluyendo alucinaciones. 4 Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003.

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4.1 Hallazgos clnicos

4.1.2 Clasificacin clnica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La escala Clinical Institute Withdrawal 1 Assessment Scale for Alcohol revisada Guas clnicas basadas en evidencia. CIWA-Ar permite evaluar la gravedad del Guardia J, 2007. sndrome de abstinencia al alcohol, pero conviene repetir su aplicacin cada hora, tras la retirada del alcohol, ya que la abstinencia puede agravarse progresivamente. La puntuacin total es la suma simple de cada tem, siendo la puntuacin mxima = 67. CIWA <10: SAA leve CIWA 10-20: SSA moderado CIWA >20: SAA grave 4 SAA leve: generalmente consiste en ansiedad, irritabilidad, dificultad para Protocolo de tratamiento. Center for Substance Abuse Treatment, 2006. dormir y disminucin del apetito. SAA moderado: se define con menor claridad pero presenta algunas caractersticas del sndrome de abstinencia moderado y severo. SAA severo: usualmente se caracteriza por temblor obvio de manos y brazos, sudoracin, elevacin del pulso (>100/min) y de la presin arterial (>140/90 mm Hg), nusea (algunas veces vmito) e hipersensibilidad al ruido (que aparenta ser ms fuerte que el usual) y a la luz (aparenta ser ms intensa que lo usual).

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4.2 Valoracin
4.2.1 Diagnstico oportuno

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La entrevista clnica semiestructurada debe ser C utilizada como herramienta diagnstica de los Guas clnicas basadas en evidencia. problemas relacionados con el consumo de Guardia J, 2007. alcohol y en todos los mbitos clnicos, siempre que se disponga de al menos 15 minutos para realizarla.

4.2 Valoracin
4.2.2 Evaluacin inicial

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La consulta inicial debe incluir una evaluacin IV de los signos y sntomas esperados y la Protocolo de tratamiento. severidad de la abstinencia. Center for Substance Abuse Treatment, 2006.

La severidad de los sntomas depende del nmero de bebidas por da, la duracin del tiempo en que estuvo consumiendo, nmero de episodios previos de abstinencia alcohlica, una enfermedad conocida coexistente y el uso de otras sustancias psicoactivas.

IV Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003.

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4.3 Pronstico
4.3.1 Complicaciones

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El riesgo de que un sndrome de abstinencia 1 leve evolucione hacia uno grave se incrementa Guas clnicas basadas en evidencia. en pacientes mayores de 40 aos con ms de Guardia J, 2007. ocho aos de consumo y con marcadores biolgicos de consumo excesivo de alcohol alterados. Los factores clnicos ms tiles para evaluar la D probabilidad y la extensin de un episodio Protocolo de tratamiento. actual de abstinencia es el ltimo cuadro de Center for Substance Abuse Treatment, 2006. abstinencia del paciente y el nmero de episodios previos de abstinencia que haya experimentado (tratados o no tratados), con tres o cuatro siendo un nmero particularmente significativo para la aparicin de reacciones de abstinencia severas a menos que se provea de un atencin mdica adecuada. Pueden ocurrir complicaciones del SAA como convulsiones, alucinaciones, delirium y delirium tremens. Se debe monitorizar al paciente con una escala para la abstinencia y dar manejo farmacolgico. 1 Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003.

4.3 Pronstico
4.3.2 Pronstico global Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El curso del SAA es impredecible y las tcnicas D actuales disponibles de tamizaje y evaluacin, Protocolo de tratamiento. no nos permiten predecir con confianza quien o Center for Substance Abuse Treatment, 2006. no experimentar complicaciones que pongan en riesgo la vida. 14

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4.4 Abordaje
4.4.1 Primer nivel de atencin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La realizacin del tratamiento del sndrome de A abstinencia del alcohol en un contexto Guas clnicas basadas en evidencia. ambulatorio u hospitalario depender de Guardia J, 2007. factores mdicos del paciente y de su accesibilidad a recursos sociales o familiares. En los pacientes con sntomas leves o 1 moderados del sndrome de abstinencia Guas clnicas basadas en evidencia. alcohlica, siempre que no presenten una grave Guardia J, 2007. comorbilidad mdica, psiquitrica o adictiva, el tratamiento de desintoxicacin ambulatorio es igual de efectivo y seguro que el tratamiento hospitalario, con menor costo y mayor accesibilidad.

4.4.1 Primer nivel de atencin 4.4.1.1 Manejo no farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Individuos jvenes, con buena salud, sin D historial de abstinencia previa, pueden ser bien Protocolo de tratamiento. manejados sin medicacin. Center for Substance Abuse Treatment, 2006.

La medicacin puede no ser necesaria si: el paciente reporta un consumo menor a Gua clnica. 15 unidades/da en hombres y 10 SIGN, 2003. unidades/da en mujeres y no reporta sntomas de abstinencia reciente ni consumo reciente para prevenir los sntomas de abstinencia; el paciente no tiene aliento alcohlico y no presenta signos o sntomas de abstinencia. 15

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Mtodos de manejo del SAA sin medicacin D incluyen: apoyo interpersonal frecuente, Protocolo de tratamiento. provisin de adecuados fluidos y comida, Center for Substance Abuse Treatment, 2006 atencin a la higiene, sueo adecuado y el mantenimiento en un ambiente libre de alcohol y drogas.

4.4.1 Primer nivel de atencin 4.4.1.2 Manejo farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Los pacientes que requieren medicacin D inmediata incluyen aquellos que estn en Protocolo de tratamiento. abstinencia y que demuestran sntomas Center for Substance Abuse Treatment, 2006. moderados. En el tratamiento farmacolgico del sndrome 1 de abstinencia alcohlica se utilizan frmacos Guas clnicas basadas en evidencia. hipno-sedativos: benzodiacepinas, anticomi- Guardia J, 2007. ciales, simpaticolticos y anti-dopaminrgicos. Adems, vitaminoterapia (especialmente tiamina) para prevenir el sndrome de WernickeKorsakoff. Se deben de prescribir multi-vitamnicos 4 durante la fase de abstinencia alcohlica. Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las benzodiacepinas, especialmente de vida 1 media larga, ofrecen mayor grado de evidencia Guas clnicas basadas en evidencia. sobre eficacia y tolerabilidad que cualquier otro Guardia J, 2007. tratamiento alternativo o complementario, recomendndose su uso ante sntomas claros de sndrome de abstinencia alcohlica o ante el riesgo de convulsiones o delirium tremens. Las benzodiacepinas se pueden utilizar en primer nivel de atencin para el manejo de los Gua clnica. sntomas de abstinencia en la desintoxicacin SIGN, 2003. alcohlica, por un periodo mximo de siete das. Los esquemas de reduccin fija de dosis de benzodiacepinas son efectivos en la atencin Gua clnica. primaria. SIGN, 2003. A

2++

3 No existe evidencia suficiente de la eficacia de los antiepilpticos para el tratamiento del SAA. Guas clnicas basadas en evidencia. Guardia J, 2007.

Los barbitricos, antipsicticos, bloqueadores 1 beta adrenrgicos, clonidina y clorodiaze- NHMRC clinical guideline Treatment of Alcohol. pxido, no tienen un lugar de rutina en el Problems, 2003 manejo del SAA.

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4.4 Abordaje
4.4.2 Seguimiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Una vez que la estabilidad clnica se ha 1 alcanzado, se debe de realizar una disminucin Gua prctica para el tratamiento de pacientes gradual de benzodiacepinas y otros con problemas por abuso de sustancias. medicamentos, segn sea necesario y el APA, 2006. paciente deber ser observado para reaparicin de los sntomas de abstinencia y la emergencia de signos y sntomas sugestivos de trastornos psiquitricos comrbidos. Cuando no se requiere medicamento para el manejo del SAA, los pacientes deberan ser Gua clnica. informados que al inicio de la desintoxicacin SIGN, 2003. pueden sentirse nerviosos o ansiosos por varios das con dificultad para dormir por varias noches. D

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4.4 Abordaje
4.4.3 Referencia a segundo y a tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado II Gua para el tratamiento de los problemas por alcohol. National Drugs and Alcohol Research Centre, 2003. 4

El manejo intrahospitalario del SAA se requiere para pacientes que tienen historia de sntomas de abstinencia severos, una enfermedad mdica o psiquitrica coexistente y/o un ambiente desfavorable en el hogar. La desintoxicacin hospitalaria es recomendada si el paciente presenta: Confusin o alucinaciones Epilepsia o historia de crisis convulsivas Desnutricin Vmito o diarrea severos Riesgo de suicidio Dependencia severa aunado a no disposicin a ser valorado diariamente Manejo ambulatorio fallido Sntomas de abstinencia incontrolables Trastorno agudo fsico o psiquitrico Abuso de mltiples sustancias Red de apoyo primario pobre

Gua clnica. SIGN, 2003.

Si no est disponible la admisin hospitalaria o si el paciente la rechaza, se debe de buscar la opinin del especialista para ayudar a valorar el riesgo presente.

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4.5 Prevencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El tratamiento/rehabilitacin incluye un S/G seguimiento continuo del estado fsico, Protocolo de tratamiento. psicolgico y social del paciente, as como un Center for Substance Abuse Treatment, 2006. anlisis de los factores de riesgo ambientales que pueden contribuir al uso de la sustancia y la identificacin de disparadores inmediatos de recadas, y la prevencin para afrontarlos. En pacientes intoxicados con una abstinencia S/G alcohlica incipiente, no existen estudios BAP Gua basada en evidencias. controlados que evalen las propiedades de Lingford Hughes AR, 2004. algn medicamento para la abstinencia.

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5. ANEXOS
5.1 Escala CIWA

Escala CIWA: Clinical Institute withdrawal Assessment Scale for Alcohol , revisada (CIWA-Ar. Sullivan y cols, 1989). Nuseas y vmitos. Preguntar: se siente mal del estmago? Ha vomitado? 0 No nuseas ni vmitos 1 Nuseas ligeras sin vmitos 4 Nuseas intermitentes con arcadas Temblor. Observacin 0 No temblor 1 Temblor no visible pero puede sentirse al tacto 4 Temblor moderado con las manos extendidas 7 Temblor severo incluso con las manos en reposo Sudoracin paroxstica. Observacin 0 No sudor 1 sudoracin leve en palmas de las manos 4 Sudoracin visible en la frente 7 Sudoracin profusa generalizada Agitacin. Observacin 0 Actividad normal 1 Actividad un poco mayor de lo normal 4 Moderadamente inquieto Cefalea, sensacin de plenitud en la cabeza. No considerar la sensacin de mareo 0 No hay 1 Muy leve 2 Moderada 3 Moderadamente grave 4 Grave 5 Muy grave 6 Extremadamente grave Ansiedad. Preguntar:Se siente nervioso? Observacin 0 Tranquilo 1 Ligeramente ansioso 4 Moderadamente ansioso, reservado 7 Se mueve sin cesar Trastornos visuales. Preguntar: Est viendo algo que le inquieta? Observacin 0 No hay 1 Sensibilidad leve 3 Sensibilidad moderada 5 Alucinaciones graves 7 Alucinaciones continuas Trastornos tctiles. Preguntar: siente algo extrao en su piel? Observacin 0 No 1 Prurito, pinchazos, ardor o adormecimiento leves 2 Leves 3 Moderados 5 Alucinaciones tctiles graves 7 Alucinaciones continuas Trastornos auditivos. Preguntar: Est escuchando algo que lo alarma? Observacin 0 No 1 Intensidad o capacidad para asustarse muy leve 3 Intensidad o capacidad para asustarse moderada 5 Alucinaciones auditivas graves 7 Alucinaciones continuas Orientacin y entorpecimiento del sensorio. Preguntar: Qu da es? Dnde est? Quin es? 0 Orientado 1 No puede aadir datos en serie 2 Desorientado para la fecha en menos de dos das de calendario 3 Desorientado para la fecha en ms de dos das de calendario 4 Desorientado en lugar, persona o ambas cosas Total CIWA-Ar: ______ Puntuacin mxima posible: 67 puntos.

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Tabla 1. Evaluacin biomdica inicial

Historial de salud general: Cul es el historial mdico y quirrgico del paciente? Existe alguna condicin mdica o psiquitrica? Hay alguna alergia conocida a medicamentos? Hay historial de crisis convulsivas? Estatus mental: Est el paciente orientado, alerta, cooperador? Hay pensamientos incoherentes? Hay signos de psicosis o pensamientos destructivos? Evaluacin fsica general y examen neurolgico Esto precisar la condicin general del paciente e identificar alguna alteracin mdica o psiquitrica de inters inmediato. Temperatura, pulso, presin arterial Son importantes indicadores y deberan ser monitorizados a lo largo del proceso. Patrones de uso de sustancias Cundo las us por ltima vez el paciente? Cules son las substancias que usa? Hace cunto que usa estas sustancias y con qu frecuencia?

Trastorno agudo fsico o psiquitrico Epilepsia o historia de crisis convulsivas Confusin o alucinaciones Riesgo de suicidio Desnutricin Vmito o diarrea severa Sntomas de abstinencia incontrolables Dependencia severa aunado a no disposicin para ser valorado diariamente Abuso de mltiples sustancias Pobre red de apoyo primario Historial previo de un manejo ambulatorio fallido para el sndrome de abstinencia El manejo intrahospitalario del SAA se requiere para pacientes que tienen factores de riesgo para presentar complicaciones: historia de sntomas de abstinencia severos, una enfermedad mdica o psiquitrica coexistente y/o un ambiente desfavorable en el hogar.

Tabla 2. Factores de riesgo para la presentacin de complicaciones

Una unidad de bebida estndar es aquella cantidad de alcohol que un cuerpo sano puede eliminar en una hora. A continuacin estn los equivalentes de bebidas estndares. Estos son aproximados, ya que el contenido real de alcohol vara segn la marca y el tipo de bebida. Evaluacin toxicolgica urinaria para las Una lata (355 ml, 12 oz) de cerveza (5%). sustancias con potencial de abuso ms Una copa (148 ml, 5 oz) de vino de mesa comunes. (12%). Una copa (44 ml, 1.5 oz) de brandy (40% Tratamientos anteriores de desintoxicacin alcohol). Se debera incluir el curso y nmero de episodios previos deUn trago (44 ml, 1.5 oz) de ginebra, vodka, sndrome de abstinencia, as como cualquier complicacin que pudo haber (40% alcohol). whisky ocurrido. Un caballito (44 ml, 1.5 oz) de tequila (40% alcohol). Una copita (44 ml, 1.5 oz) de mezcal (40% alcohol). Una copita (44 ml, 1.5 oz) de aguardiente (40% alcohol). Una lata o botella de bebidas preparadas. Un tarro o jcara de pulque. Un vaso (250 ml) de licor de malta (7% alcohol). Una copita (103 ml, 3.5 oz) de vino fortificado, jerez o porto (17% alcohol). Una copita (2.5 oz) de cordial, licor o aperitivo (24% alcohol). Fuente: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 2005 modificada.

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5. ANEXOS
5.1 Glosario

Abordaje inicial: primeras acciones enfocadas al tratamiento o a la prevencin del consumo de sustancias. Abuso: uso de una droga por una razn diferente a la cual se pretenda o en cantidades y forma diferentes a las indicadas. Alteraciones del sueo: involucran cualquier tipo de dificultad relacionada con el hecho de dormir, incluyendo dificultad para conciliar el sueo o permanecer dormido, quedarse dormido en momentos inapropiados, tiempo de sueo total excesivo o conductas anormales relacionadas con el sueo. Alucinaciones: percepcin falsa de los estmulos externos a travs de los sentidos (percibir sin objeto) en un estado despierto y consciente. Ansiedad: estado emocional que se caracteriza por un sentimiento de miedo (ante lo desconocido) con aumento en las funciones fisiolgicas adrenrgicas. Apoyo interpersonal: brindar proteccin, auxilio o favor a otra persona. Atencin: capacidad de orientar la actividad psquica para seleccionar ciertos estmulos y discriminar otros. Centro de atencin para las adicciones: lugar especializado en el manejo, prevencin y/o rehabilitacin de personas con padecimientos adictivos. Cognicin: conjunto de procesos mentales que dan origen al pensamiento, razonamiento, memoria, atencin. Concentracin: capacidad para mantener la atencin en determinados estmulos. Conducta: patrn de comportamiento condicionado por la interaccin con el medio ambiente. Conducta adictiva: serie de factores que generan y conllevan a la bsqueda de sustancias con potencial adictivo. Confabulacin: se produce por un deterioro de la memoria; al no ser capaz de recordar algo debido a este deterioro, falsear la respuesta. Esto no significa que estn mintiendo conscientemente. Confusin: es la incapacidad para pensar con la claridad y velocidad usuales. Presenta cierta dificultad para centrar la atencin o se puede estar desorientada.

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Comorbilidad: es la coexistencia en el mismo individuo de un trastorno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquitrico. Crisis convulsiva: cambio sbito en el comportamiento debido a la actividad elctrica anormal en el cerebro.

Delirium o estado confusional agudo: sndrome mental orgnico transitorio, caracterizado por un

trastorno global de la cognicin y la atencin, un nivel de conciencia reducido, incremento o reduccin de la actividad psicomotora y un desorden en el ciclo sueo-vigilia.

Dependencia al alcohol: es una forma crnica de abuso de alcohol que tiene efectos fisiolgicos, de conducta y cognitivos: cuando se toma alcohol repetidamente, y durante un periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a su uso, esto es, el cuerpo se vuelve tolerante al alcohol y depende de l para mantener algunas de sus funciones. Depresin: trastorno mental que afecta el nimo y que se caracteriza por abatimiento emocional, infelicidad, dificultad para disfrutar las cosas que previamente hacan sentir bien a un individuo. Desintoxicacin: es un grupo de intervenciones con el objetivo de manejar la intoxicacin aguda y la abstinencia. Denota una eliminacin de toxinas del cuerpo del paciente que esta agudamente intoxicado y/o depende de alguna sustancia de abuso. Drogas ilegales: Medicamentos o sustancias no prescritos por u mdico o personal de salud, que se obtiene por medios ilegales, y que pueden tener un potencial adictivo. Drogas mdicas: medicamentos o sustancias prescritos por el mdico y que pueden tener un potencial adictivo. Estabilizacin: incluye el proceso medico y psicosocial de asistir al paciente a travs de la intoxicacin aguda y la abstinencia para lograr un estado medico estable, con un apoyo completo y libre de sustancias. Factores de riesgo: conjunto de caractersticas que predisponen al sujeto a consumir una sustancia, y que esa sustancia sea o no potencialmente adictiva. Factores estresantes medioambientales: factores que se dan alrededor del sujeto para el consumo de una sustancia (como por ejemplo, familia, sociedad). Formicacin: sensacin de que los insectos se arrastran bajo la piel. Hipertensin: condicin mdica caracterizada por un incremento de las cifras de presin arterial mayor a 140/90 mm Hg. Hipertermia: temperatura elevada mas all de la temperatura normal (37grados centgrados). Ideas delirantes: creencias falsas sobre la realidad externa, basada en inferencias incorrectas, que se sostienen firmemente a pesar de que los dems estn en desacuerdo o se obtenga pruebas y evidencias indiscutibles en su contra. 24

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Impulsividad: patrn de autocontrol disminuido, con problemas para inhibir las respuestas iniciales y a reparar en ellas. Instrumentos: mtodos para evaluar consumo de sustancias y grado de severidad (cuestionarios, escalas). Interdisciplinaria: que incluye varias disciplinas o reas de estudio. Intentos suicidas: el acto de intentar quitarse la propia vida, por medio de varios mtodos auto infligidos. Interaccin multisistmica: interaccin entre factores de varios aspectos: social, psicolgico, mdico, etc. Intoxicacin: estado en el cual se ve alterada la funcin fisiolgica normal y que es producida por la ingestin o por la inhalacin de sustancias toxicas. Irritabilidad: estado emocional que se caracteriza por sensibilidad acentuada hacia los estmulos ambientales y sociales, lo cual puede provocar enojo o tristeza exagerada. Marcadores biolgicos: son entidades medibles y cuantificables que sirven como ndices de salud y asesoramiento fisiolgico. Los marcadores biolgicos clsicos de consumo de alcohol son: la gamaglutamil -transpeptidasa GGT y el volumen corpuscular medio VCM. Norma oficial mexicana 028 SSA (NOM-028-SSA2-1999): tiene por objeto establecer los procedimientos y criterios para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones. Parestesias: sensaciones anormales que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. Hormigueo o entumecimiento. Percepcin: la percepcin es la funcin psquica que permite al organismo, a travs de los sentidos, recibir, elaborar e interpretar la informacin proveniente de su entorno. Profesional en salud mental: personas capacitadas en el manejo de estrategias de prevencin y atencin de enfermedades encaminadas a la salud mental de la poblacin (enfermeras, mdicos generales, psiquiatras, trabajadores sociales, psiclogos.) Primer nivel de atencin: servicios de salud que satisfacen la mayora de las necesidades de atencin bsica de salud con el transcurso del tiempo. La atencin primaria incluye exmenes fsicos, tratamiento de las afecciones mdicas comunes y atencin preventiva, como la inmunizacin y la deteccin. Los mdicos del primer nivel de atencin son generalmente los primeros profesionales de la salud a quienes los pacientes consultan para la atencin mdica bsica. Psiquiatra: rama de la medicina la cual se encarga del estudio y tratamiento de los trastornos mentales Recada: la reaparicin de sntomas y signos de un trastorno posterior a un periodo de mejora. 25

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Sndrome abstinencia: conjunto de reacciones fisiolgicas que ocurren cuando una persona con dependencia a sustancias deja de consumirla. Sndrome de Wernicke-Korsakoff: el sndrome de Wernicke es un trastorno cerebral debido a la deficiencia de tiamina. El sndrome de Korsakoff es la forma crnica del sndrome de Wernicke y est caracterizada por la prdida de la memoria a corto plazo y confabulacin, con preservacin relativa de otras funciones intelectuales. Sntomas cognoscitivos: sntomas relacionados a trastornos en el proceso del pensamiento como el aprendizaje, comprensin, memoria, razonamiento y juicio. Sustancias psicoactivas: cualquier compuesto que genera alteraciones sobre la actividad mental. Tamizaje: realizar un proceso de deteccin de una patologa. Tolerancia: proceso por el cual el organismo necesita cantidades cada vez ms grandes de una sustancia para conseguir el efecto deseado. Tratamiento eficaz: medidas de abordaje exitosas con las cuales se logra la rehabilitacin, recuperacin y/o reinsercin social de sujetos con trastornos relacionados al consumo de sustancias. Tratamientos previos fallidos: programas de atencin que no lograron su cometido. Uso mltiple de sustancias: uso de dos o ms sustancias psicoactivas con potencial de abuso. Vida media corta: sustancia o metabolito que hace sus principales acciones en corto tiempo (hasta 24 horas).

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6. Bibliografa
1. Anne M. Holbrook AM, Crowther R & cols. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol Withdrawal. CMAJ 1999; 160:649-55. 2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the Treatment of Patients with Substance Use Disorders. 2006. Second Edition. 3. Bankole A. Johnson. Update on neuropharmacological treatments for alcoholism: Scientific basis and clinical findings. Biochemical pharmacology 75, 20 0 8, 3 4 56. 4. Berglund M, Andreasson S, Franck J, Fridell M, Hakanson I, Johansson B-A et al. Treatment of alcohol and drug abuse - an evidence-based review. Stockholm: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU) 2001: 850. 5. Center for Substance Abuse Treatment. Detoxification and Substance Abuse Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 45. DHHS Publication No. (SMA) 06-4131. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2006. 6. Claassen CA, Adinoff B. Alcohol Withdrawal Syndrome Guidelines for Management, CNS Drugs, 1999Oct; 12 (4): 279-291. 7. Commonwealth Department of Health and Ageing Guidelines for the Treatment of Alcohol Problems. National Drug and Alcohol Research Centre, 2003. 8. Josep Guardia Serecigni JG, Jimnez-Arriero MA, Pascual P, Flrez G. Alcoholismo: Guas Clnicas Basadas en la Evidencia Cientfica, Socidrogalcohol, Segunda edicin. 2007. 9. Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology, 18(3) (2004) 293335. 10. National Health and Medical Research Council. Australian alcohol guidelines for low-risk drinking. Draft for public consultation. Australian Government. 2007. http://www.nhmrc.gov.au/consult/_files/draft_australian_alcohol_guidelines.pdf . 11. NIAAA. State of the science report on the effects of moderate drinking. 2003. http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/ModerateDrinking-03.htm . 12. NIAAA. Ayudando a pacientes que beben en exceso. 2005. http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/Spanish/clinicians_gui de_sp.htm . 13. Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JPA. Benzodiazepinas para el sndrome de abstinencia alcohlica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com. (traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 14. Polycarpou A, Papanikolau P, Ioannidis JPA, Contopoulos-Ioannidis DG. Anticonvulsivantes para el sndrome de abstinencia alcohlica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 15. Raistrick D, Heather N, Godfrey C. Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems. National treatment agency for substance misuse. NTA 2006, Department of health gateway, UK. 16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in primary care. A national clinical guideline No. 74. 2003. 17. Williams D, McBride A, The drug treatment of alcohol withdrawal symptoms: A systematic review. Alcohol & Alcoholism 1998, Vol. 33, No. 2, pp. 103-115.

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7. Comit acadmico/editorial
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome. M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. Luis Agero y Reyes Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinacin Cientfica y Editorial Guas de Prctica Clnica. Coordinadora de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de medicina interna Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

8. Directorios
Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad. Dr. Julio Sotelo. Comisonado. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de la Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio instituciomal.
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Director General de Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud. Dra. Mara Elena Teresa Medina Mora Icaza, Directora General, Instituto Nacional de Psiquiatra Dr. Ramn de la Fuente. Dr. Armando Vzquez Guerra Lpez, Director de Servicios Clnicos, INP.

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9. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Presidenta

Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente

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Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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