I.

Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No.Medrek : 17079069
Tgl masuk : 08-10-2022
Tgl pengkajian : 11-10-2022
Diagnosa Medis : Tetanus grade III
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.D
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan klien : Anak
Alamat : Cikunir, Kec.Singaparna, Tasikmalaya.
B. Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Nyeri kram, kaku pada perut dan mulut.
Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan nyeri dibagian perut, nyeri
berkurang saat setelah mengkonsumsi obat dan nyeri bertambah saat klien bergerak.
Nyeri terasa seperti tertarik. Nyeri dirasakan pada daerah perut dengan skala nyeri 4,
nyeri dirasakan setiap klien menggerakan tubuh.
Riwayat penyakit dahulu : Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
asma dan hipertensi.
C. Riwayat Activity Daily Living

No. Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi
a. BB/TB 50 kg / 160 cm 47 kg / 160 cm
b. Diet Tidak ada Cair
c. Kemampuan Mengunyah dan Dibantu total
menelan sendiri
d. Frekuensi 3x sehari 6x sehari
e. Porsi makan 1 porsi 1 porsi
f. Makanan yang menimbulkan Tidak ada Tidak ada
alergi
g. Makanan yang disukai Roti Tidak ada

2. Cairan
a. Intake
 Oral
Air putih Air putih
 Jenis
1500cc 300cc
 Jml...cc/hari
Mandiri Bantuan total
 Bantuan total/sebagian
 Intravena
Tidak ada Nacl 0,5%
 Jenis
Tidak ada 2500cc
 Jml...cc/hari
b. Output
Urine Urine
 Jenis
1400cc 1500cc
 Jml...cc/hari
3. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi Tidak ada
1x sehari
 Konsistensi Klien belum
Padat
BAB setelah
 Warna Kuning
sakit
 Keluhan Tidak ada
Bantuan total
 Bantuan total /sebagian Tidak ada
b. BAK
5x/hari
  Frekuensi Cair
4x sehari
 Konsistensi Kuning keruh
Cair
 Warna Sulit BAK
Bening
 Keluhan Tidak ada
Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada
4. Istirahat Tidur
a. Lama tidur 7 jam 16 jam
b. Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
c. Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Merasa kenyang
setelah itu tidur
5. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2x sehari 1x sehari

 Bantuan total/sebagian Tidak ada Bantuan total

2x sehari Tidak ada
b. Gosok gigi
3x seminggu Tidak ada
c. Cuci rambut
1x seminggu Tidak ada
d. Gunting kuku
2x seminggu Baru 2x ganti
e. Ganti pakaian
setelah dirawat
6. Aktivitas
a. Mobilitas fisik Aktif Hanya mika miki
b. Olahraga Jarang Tidak ada
c. rekreasi Jarang Tidak ada

D. Data Psikologis
Klien tidak terlihat gelisah ataupun cemas. Ekspresi wajah klien tenang.
E. Data sosial
Koping mekanisme sosial support klien dibantu anak bila ada masalah.
F. Data spiritual
Klien beragama islam. Perubahan pola ibadah setelah sakit yaitu ibadah klien
terhenti.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah
2. Kesadaran (GCS) : Composmentis (15)
3. Tanda-tanda vital :
 TD : 10/60 mmHg
 P : 100x/menit
 RR : 24x/menit
 S : 36,4ºC
4. Sistem kardiovaskuler
Akral teraba hangat, konjungtiva merah muda, bunyi jantung normal tidak
terdapat bunyi abnormal, tidak ada peningkatan JVP, CRT <2 dtk, tidak ada
edema dan tidak ada riwayat pemasangan alat
5. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, hidung bersih, tidak ada sianosis, tidak ada sekresi pada hidung,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, batuk kering, bunyi nafas vesikuler,
tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Perkusi dada resonan, terpasang alat bantu
nafas yaitu nasal kanul oksigen 3-4 Lpm.
6. Sistem pencernaan
Frekuensi makan 3x sehari dengan jumlah 1 porsi. Tidak terdapat mual dan
muntah. Belum BAB. Mukosa bibir dan mulut lembab, lidah berwarna merah,
tidak ada reflek menelan dan menunyah, terpasang alat bantu NGT, bentuk
abdomen datar, bising usus 9x/menit.
7. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
8. Sistem integument
Turgor kulit elastis, akral teraba hangat, tidak terdapat luka maupun benjolan.
9. Sistem muskuloskeletal
Pada ekstermitas atas bentuk sintesis, tidak terdapat detormitas, tidak terdapat
bengkak, dislokasi, hematoma, tidak terpasang alat bantu. Pada ekstermitas
bawah bentuk simetris dan lengkap, tidak ada bengkak, dislokasi, hematoma dan
tidak terpasang alat bantu.
 10. Sistem genitourinaria
Frekuensi BAK 5x sehari, warna urine kuning, tidak terdapat stoma, klien
terpasang kateter.
11. Sistem persyarafan
Terdapat gangguan berbahasa, refleks patolgis baik, tidak terdapat disorientasi,
tremor, gelisah dan tidak ada kejang.
H. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.A tanggal 10-10-2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

- Lemak
 Kolesterol total 150 <200 mg/dl
 Kolesterol Hdl 63 >35 mg/dl
 Kolesterol Ldl 87 130-159 mg/dl
 Trigliserida 78 40-160 mg/dl
- Kimia lain
- Asam urat 4,9 3,6-7,7 mg/dl

II. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : Agen cedera biologi Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada (infeksi)
perut dan mulut terasa
kram/kaku.
Data Objektif : Impuls nyeri

- Frekuensi nadi klien

meningkat 80x/m menjadi
Reseptor nyeri
100x/m
- Skala nyeri 4 dari 1-10
- Klien bersikap protektif Kerusakan jaringan
(posisi tubuh klien
menghindari nyeri)
Nyeri cepat dari serat A
 - Perubahan frekuensi nafas
19x/m menjadi 24x/m
Medulla spinalis

Dihantarkan oleh
paleospinotalamikus

Sistem aktivasi retikuler

Hipotalamus sistem limbik

Korteks sensori somatik

Diaforesis, dilatasi pupil,

fokus menyempit, ekspresi
wajah nyeri dan perubahan
frekuensi napas

III.Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis di buktikan dengan klien
mengeluh nyeri skala 4 (D.0077)
IV.Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Luaran Dan Kriteria Hasil

Kode Kode Luaran Dan Intervensi
Diagnosa
Kriteria Hasil
1. D.0077 Nyeri akut berhubungan L.08006 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencendera tindakan a. Observasi
biologis ditandai dengan keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
klien mengeluh nyeri 1x24 jam maka frekuensi, intensitas nyeri.
skala 4 (0-10) tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
menurun dengan 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
kriteria hasil : memperingan nyeri.
1. Keluhan nyeri b. Terapeutik
menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
2. Pasien mengurangi nyeri.
menunjukkan 2. Fasilitasi istirahat tidur
sikap protektif c. Edukasi
menurun 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
3. TTV dalam 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
batas normal 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
4. Gelisah pada 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis teknik
pasien menurun relaksasi dan
 d. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
Manajemen Kenyamanan Lingkungan (I.08237)
a. Observasi
1. Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. suhu
ruang, kebersihan)
2. Monitor kondisi kulit, terutama di daerah tonjolan
b. Terapeutik
3. Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan ke
lingkungan baru
4. Letakkan bel pada tempat yang mudah dijangkau
5. Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
6. Jadwalkan kegiatan sosial dan kunjungan
7. Fasilitasi kenyamanan lingkungan (mis. atur suhu,
selimut, kebersihan)
8. Atur posisi yang nyaman (mis. topang dengan
bantal, jaga sendi selama pergerakan)
c. Edukasi
9. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
10. Ajarkan cara manajemen sakit dan cedera, jika
perlu
V. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 11/10/22 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, S : Klien mengatakan mulut
berhubungan dengan karakteristik, durasi, frekuensi dan intensitas nyeri. masih sulit membuka, ada
agen cedera biologis 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri kaku di perut.
nyeri. O : kesadaran
3. Menciptakan lingkungan yang aman untuk klien composmentis, infus Nacl
4. Mengatur posisi tidur yang nyaman untuk klien 0, 5 % + diazepam 3 amp 6
5. Membatasi pergerkan jam, tidak ada kejang,
6. Mengobservasi TTV klien opistotonus (+), trimus (+)
7. Memberikan therapy A : Nyeri Akut
 Nacl 0, 5 % P : Manajemen nyeri
 Diazepam 12 amp/24 jam Pemberian analgetik
 Metronidazole 4 x 500 Obervasi TTV
 Ceftriaxone 2 x 1 Pendidikan kesehatan
 PCT 3 x 500
 Diazepam tablet 3 x 1
 Esomeprazole 2 x1
8. Melibatkan kelurga dalam ADL
12/10/22 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif S : Klien mengatakan mulut
 2. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri masih sulit membuka, ada
3. Mengatur posisi head up 30ᵒ nyeri kaku di perut.
4. Membatasi pergerakan O : kesadaran
5. Mengobservasi TTV composmentis, infus Nacl
6. Memberikan therapy : 0, 5 % + diazepam 3 amp 6
 Nacl 0, 5 % jam, tidak ada kejang (-),
 Diazepam 12 amp/24 jam opistotonus (+), trimus (+)
 Metronidazole 4 x 500 A : Nyeri Akut belum
 Ceftriaxone 2 x 1 teratasi
 PCT 3 x 500 P : Lanjutkan Intervensi
 Esomeprazole 2 x1

VI.Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf

1. Nyeri akut b.d agen 11/10/22 S : Klien mengatakan mulut masih sulit membuka
cedera biologis O : Kesadaran composmentis, infus Nacl 0, 5 % + diazepam 3 amp 6 jam, tidak ada
kejang (-), opistotonus (+), trimus (+).
 TD : 120/80, P : 70, R : 24, S : 36 ᵒC
A : Nyeri akut
P : Manajemen nyeri
Pemberian analgetik
Obervasi TTV
Pendidikan kesehatan
I : Manajemen nyeri
Pemberian analgetik
Mengobervasi TTV
Memberikan Pendidikan kesehatan
E : Klien mengatakan mulutnya masih susah di buka
R : Lanjutkan Intervensi

12/10/22 S : Klien mengatakan mulut masih kaku

O : Kesadaran composmentis, infus Nacl 0, 5 %, Dex 5 % + diazepam 3 amp
habiskan 6 jam, tidak ada kejang (-), opistotonus (+), trimus (+).
TD : 133/80, P : 57, R : 20, S : 36 ᵒC
A : Nyeri akut
P : Manajemen nyeri
Pemberian analgetik
Obervasi TTV
 Pendidikan kesehatan
I : Manajemen nyeri
Pemberian analgetik
Mengobervasi TTV
Memberikan Pendidikan kesehatan
E : Klien mengatakan mulutnya masih kaku
R : Lanjutkan Intervensi