PENANGGULANGAN TBC NASIONAL PR TB Konsorsium

FORM-D2 2021

REKAP PENGIRIMAN SPESIMEN DAHAK

Nama Kader : ....................................... Waktu Laporan:
Bulan : ....................................... Tanggal : ...............
Kota/Kab : ....................................... Bulan : ...............
Propinsi : ....................................... Tahun : ...............

Rujukan Investigasi Jumlah Rujukan yang

Kontak dikirimkan Jumlah Spesimen Terkirim ke Puskesmas/UPK
spesimennya

No Nama Rujukan/Terduga NIK Non Pengiriman Akhir fase intensif Pengiriman Akhir bulan ke 5 TOTAL Pengiriman
Pengiriman Sewaktu dan Pagi (2 bulan pengobatan) pengobatan.
Rumah Rumah
Tangga Tangga L P Total
(IK-RT) (IK-Non Tidak Tidak Tidak Tidak
Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total Positif Negatif ada Total
RT) hasil hasil hasil hasil
1 2 3 4 5 6 8 9 10

Keterangan Pengisian Formulir :

1) Tuliskan nomor urut 9) Tuliskan jumlah total spesimen yang terkirim ke puskesmas Otorisasi Laporan
2) Tuliskan nama lengkap indeks kasus
Disiapkan oleh Kader
Diperiksa oleh Staf Diverifikasi oleh
3) Tuliskan nomor register indeks dari TB.03 Program SSR Petugas TB
4) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai rujukan IK RT atau IK non RT
5) Tuliskan jumlah terduga yang dikirimkan spesimennya berdasarkan jenis kelamin
6) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman Sewaktu dan pagi
7) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman Akhir fase intensif
8) Tuliskan jumlah spesimen yang terkirim ke puskesmas pada pengiriman akhir bulan kelima pengobatan Tanggal: Tanggal: Tanggal: