(NAMA ALAT)
Disusun oleh:
Nama Tandatangan
Diperiksa oleh:
Nama Tandatangan
Nama Tandatangan
Disetujui oleh:
Nama Tandatangan
1. Tujuan
(Uraikan Tujuan dibuatkannya dokumen protokol kualifikasi instalasi ini).
2. Cakupan
(Uraikan batasan dibuatkannya dokumen protokol kualifikasi instalasi ini).
3. Petugas Pelaksana
Nama Petugas Jabatan Lama Kerja Pendidikan Pelatihan yang
Terakhir didapatkan
4. Tanggung Jawab
4.1 (Uraian tanggung jawab petugas pelaksana kualifikasi alat)
4.2 (Uraikan tanggang jawab kepala bidang/bagian)
4.3 (Uraikan tanggung jawab petugas tekhnisi alat)
4.4 (Uraikan tanggung jawab petugas pengawasan mutu alat)
4.5 (Uraikan tanggung jawab manager pemastian mutu)
6. Prosedur
LAPORAN KUALIFIKASI Halaman 3 dari 5
Unit Transfusi Darah OPERASIONAL (NAMA ALAT) Nomor :
Palang Merah Indonesia No. Serial :
Kota Tangerang Sub Bidang/Sub
Bidang/Bagian No. Inventaris :
Bagian
7. Persiapan
7.1 Daftar 1 : Daftar alat penunjang kalibrasi
Peralatan/
No .Sertifikat
Instrumen
Sebutkan Sebutkan nomor sertifikat kalibrasi yang tersedia
pelatan/
instrument
yang
dikalibrasi
Keberterimaan Aktual/Hasil
1 Uraiakan daftar periksa tombol Uraiakan (Tampilkan Uraiakan
control dan alarm kriteria foto hasil kesimpulan
keberterimaan pemeriksaan) hasil
daftar periksa pemeriksaan
yang dilakukan
2
3
Dst
8. Spesific Challenge
Uraikan uji tantang untuk alat (Jika Ada)
Kriteria Kondisi
No Daftar Periksa Kesimpulan
Keberterimaan Aktual/Hasil
1 Uraikan uji tantang yang Uraiakan kriteria (Tampilkan Uraikan
dilakukan keberterimaan daftar foto hasil kesimpulan
periksa uji tantang pemeriksaan) hasil
pemeriksaan
2
LAPORAN KUALIFIKASI Halaman 5 dari 5
Unit Transfusi Darah OPERASIONAL (NAMA ALAT) Nomor :
Palang Merah Indonesia No. Serial :
Kota Tangerang Sub Bidang/Sub
Bidang/Bagian No. Inventaris :
Bagian
3
Ds
t