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Higienizao das mos

SEGURANA DO PACIENTE

Higienizao das mos

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permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. No permitida a comercializao. Elaborao Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Ministrio da Sade) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria SEPN 515, Bloco B, Edifcio mega CEP: 70.770-502, Braslia - DF Diretor-Presidente Dirceu Raposo de Mello Diretores Agnelo Santos Queiroz Filho Cludio Maierovitch Pessanha Henriques Jos Agenor lvares da Silva Maria Ceclia Martins Brito Coordenao Camilo Mussi Leandro Queiroz Santi Coordenao Tcnica Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Redao Adjane Balbino de Amorim - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Celso Luz Cardoso - Universidade Estadual de Maring UEM - PR Fabiana Cristina de Sousa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Heiko Thereza Santana - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Icaro Boszczowski - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP SP/ Hospital de Itapecerica da Serra - SP Isabela Pereira Rodrigues Hospital Universitrio de Braslia - DF Joo Nbrega de Almeida Jnior - Hospital Tapuap - SP Julia Yaeko Kawagoe - Hospital Israelita Albert Einstein - SP Luci Corra - Hospital Israelita Albert Einstein SP/Universidade Federal de So Paulo UNIFESP - SP Lycia Mara Jenn Mimica Santa Casa de Misericrdia de So Paulo - SP Regina Maria Gonalves Barcellos - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Anvisa/MS Silvia Figueiredo Costa - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - SP Reviso tcnica Anvisa/MS Carolina Palhares Lima Cntia Faial Parenti Flvia Freitas de Paula Lopes Fernando Casseb Flosi Magda Machado de Miranda Rosa Aires Borba Mesiano Smia de Castro Hatem Suzie Marie Gomes Reviso tcnica externa Anaclara Ferreira Veiga Tipple Universidade Federal de Gois UFG GO Edmundo Machado Ferraz Colgio Brasileiro de Cirurgies CBC Karin Lohmann Bragagnolo Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran UFPR PR Mariusa Basso Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP SP Mirtes Loeschner Leichsenring Hospital das Clnicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP SP Plnio Trabasso Associao Brasileira dos Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar ABIH Valeska de Andrade Stempliuk Hospital SrioLibans - SP Colaboradores Centro Brasiliense de Nefrologia - Braslia- DF Hospital do Corao do Brasil - Braslia- DF Hospital Santa Luzia Braslia- DF Andressa Honorato de Amorim (Anvisa) Melissa de Carvalho Amaral Rogrio da Silva Lima OPAS/OMS Capa e Projeto grfico Joo Filipe de Souza Campello TDA Comunicao Ilustraes tcnicas de higienizao das mos Paulo Roberto Gonalves Coimbra Fotografias tcnicas de higienizao das mos Almir Wanzeller Luiz Henrique Pinto Raimundo Walter Sampaio

SIGLRIO
Anvisa APIC CCIH CDC CFT CIM ESBL EUA FDA GGTES GIPEA HIPAC HIV MLEE MRSA OMS PCR PFGE Portaria GM/MS Portaria MS PVPI RAPD RDC/Anvisa REP-PCR RFLP SCIH TFM UFC UTI VRE Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control and Prevention Comisso de Farmcia e Teraputica Concentrao inibitria mnima Extended-spectrum -lactamases Estados Unidos da Amrica Food and Drug Administration Gerncia Geral de Tecnologia em Servicos de Sade Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Vrus da imunodeficincia humana Multilocus Enzime Electrophoresis Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Organizao Mundial de Sade Polymerase chain reaction Pulsed-field gel electrophoresis Portaria do Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade Portaria do Ministrio da Sade Polivinilpirrolidona iodo Random Amplification of Polymorphic DNA Resoluo de Diretoria Colegiada/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Repetitive extragenic palindromi c- PCR Restriction Fragment Length Polymorphism Servio de Controle de Infeco Hospitalar Tentative Final Monograph for Healthcare Antiseptic Drug Products Unidade Formadora de Colnia Unidade de Terapia Intensiva Vancomycin-resistant enterococci

SUMRIO

APRESENTAO

7 9 11 17 21 27 33 51 57

II INTRODUO III CAPTULO 1 | PERSPECTIVA HISTRICA IV CAPTULO 2 | ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE V CAPTULO 3 | EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS VI CAPTULO 4 | CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES VII CAPTULO 5 | PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS VIII CAPTULO 6 | INSUMOS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS IX CAPTULO 7 | HIGIENIZAO DAS MOS X CAPTULO 8 | EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS XI CAPTULO 9 | MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS XII CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

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APRESENTAO

A higienizao das mos reconhecida, mundialmente, como uma medida primria, mas muito importante no controle de infeces relacionadas assistncia sade. Por este motivo, tem sido considerada como um dos pilares da preveno e controle de infeces dentro dos servios de sade, incluindo aquelas decorrentes da transmisso cruzada de microrganismos multirresistentes. Estudos sobre o tema mostram que a adeso dos profissionais prtica da higienizao das mos de forma constante e na rotina diria ainda baixa, devendo ser estimulada e conscientizada entre os profissionais de sade. Torna-se imprescindvel reformular esta prtica nos servios de sade na tentativa de mudar a cultura prevalente entre os profissionais de sade, o que pode resultar no aumento da adeso destes s prticas de higienizao das mos. Dessa forma, exige a ateno de gestores pblicos, diretores e administradores dos servios de sade e educadores para o incentivo e a sensibilizao dos profissionais questo. Todos devem estar conscientes da importncia da higienizao das mos nos servios de sade visando segurana e qualidade da ateno prestada. Para contribuir com esta finalidade, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa/MS) apresenta o manual Segurana do Paciente - Higienizao das Mos. Buscou-se um aprofundamento dos contedos da recente publicao da Anvisa/MS Higienizao das Mos em Servios de Sade, publicada no ano de 2007, assim como uma ampliao do tema, trazendo outros contedos bem sistematizados e de interesse. O presente manual se destina aos profissionais que atuam em servios de sade, em todos os nveis de ateno. Ainda, contribui com informaes relevantes sobre o tema para apoiar as aes de promoo e melhoria das prticas de higienizao das mos, pelos profissionais de sade, administradores dos servios de sade, diretores de hospitais, educadores e autoridades sanitrias. Houve preocupao, por parte dos autores, em tratar os temas que compem o contedo deste manual com orientaes claras, eficazes e aplicveis sobre o tema. A Anvisa/MS espera, com a disponibilizao deste manual, contribuir com o aumento da adeso dos profissionais s boas prticas de higienizao das mos, visando preveno e reduo das infeces bem como promoo da segurana de pacientes, profissionais e demais usurios dos servios de sade. Higienizar as mos, conforme preconizado nesta publicao, consiste no primeiro passo para a busca da segurana e da excelncia na qualidade da assistncia ao paciente.

Claudio Maierovitch Pessanha Henriques Diretor da Anvisa

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INTRODUO
As infeces relacionadas assistncia sade constituem um problema grave e um grande desafio, exigindo aes efetivas de preveno e controle pelos servios de sade. As infeces nesses servios ameaam tanto os pacientes quanto os profissionais e podem acarretar sofrimentos e gastos excessivos para o sistema de sade. Ainda, podem resultar em processos e indenizaes judiciais, nos casos comprovados de negligncia durante a assistncia prestada. Atualmente, a ateno segurana do paciente, envolvendo o tema Higienizao das Mos tem sido tratada como prioridade, a exemplo da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, iniciativa da Organizao Mundial de Sade (OMS) j firmada com vrios pases (http://www.who.int/patientsafety/en). A criao dessa aliana reala o fato de que a segurana do paciente, agora reconhecida como uma questo global. Esta iniciativa se apia em intervenes e aes que tem reduzido os problemas relacionados com a segurana dos pacientes nos pases que aderiram a esta aliana. As mos so consideradas ferramentas principais dos profissionais que atuam nos servios de sade, pois so as executoras das atividades realizadas. Assim, a segurana do paciente nesses servios depende da higienizao cuidadosa e freqente das mos destes profissionais. A Portaria do Ministrio da Sade MS n. 2616, de 12 de maio de 1998 estabelece as aes mnimas a serem desenvolvidas sistematicamente, com vistas reduo da incidncia e da gravidade das infeces relacionadas aos servios de sade. Destaca tambm a necessidade da higienizao das mos em servios de sade. A Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio da Sade (Anvisa/MS), dispe sobre Normas e Projetos Fsicos de Estabelecimentos Assistenciais de Sade, definindo, dentre outras, a necessidade de lavatrios/pias para a higienizao das mos. Esses instrumentos normativos reforam o papel da higienizao das mos como ao mais importante na preveno e controle das infeces relacionadas assistncia sade. O controle de infeces nos servios de sade, incluindo as prticas da higienizao das mos, alm de atender s exigncias legais e ticas, concorre tambm para melhoria da qualidade no atendimento e assistncia ao paciente. As vantagens destas prticas so inquestionveis, desde a reduo da morbidade e mortalidade dos pacientes at a reduo de custos associados ao tratamento dos quadros infecciosos.

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CAPTULO 1

| PERSPECTIVA HISTRICA
Fabiana Cristina de Sousa Isabela Pereira Rodrigues Heiko Thereza Santana

1.1

Os primeiros conhecimentos

A preveno e o controle das infeces relacionadas assistncia sade constituem grandes desafios da medicina atual. Desde 1846, uma medida simples, a higienizao apropriada das mos, considerada a mais importante para reduzir a transmisso de infeces nos servios de sade1-3. A histria das infeces hospitalares acompanha a criao dos primeiros hospitais, em 325 d.C. Por determinao do Conclio de Nicia, os nosocmios foram inicialmente construdos ao lado das catedrais. Porm, no havia normalmente separao por gravidade de doena nem tcnicas de assepsia que evitassem a disseminao de infeces. H muito j era aventada a relao entre os hospitais e as infeces, mas foi apenas no sculo XIX, quando a medicina ainda era permeada pela Teoria da Gerao Espontnea e pela Concepo Atmosfrico-Miasmtica, que James Young Simpson (1811-1870) indicou a realizao de procedimentos cirrgicos domiciliares, ao constatar que a mortalidade relacionada amputao era de 41,6% quando realizada no ambiente hospitalar e apenas 10,9%, no domiclio4.

Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865)

1.2

O Estudo de Semmelweis

Foi o mdico hngaro Ignaz Philip Semmelweis (1818-1865), que em 1846, comprovou a ntima relao da febre puerperal com os cuidados mdicos. Ele notou que os mdicos que iam diretamente da sala de autpsia para a de obstetrcia tinham odor desagradvel nas mos. Ele postulou que a febre puerperal que afetava tantas mulheres parturientes fosse causada por partculas cadavricas transmitidas na sala de
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autpsia para a ala obsttrica por meio das mos de estudantes e mdicos. Por volta de maio de 1847, ele insistiu que estudantes e mdicos lavassem suas mos com soluo clorada aps as autpsias e antes de examinar as pacientes da clnica obsttrica4-5. No ms seguinte aps esta interveno, a taxa de mortalidade caiu de 12,2 para 1,2%6. Desta forma, Semmelweis, por meio do primeiro estudo experimental sobre este tema, demonstrou claramente que a higienizao apropriada das mos podia prevenir infeces puerperais e evitar mortes maternas7-8.
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PERSPECTIVA HISTRICA

1.3

A Enfermagem e a Preveno das Infeces

1.4

O incio da Era Microbiana

Destaca-se como precursora da Enfermagem Moderna, Florence Nightingale (1820-1910), jovem culta e de famlia rica que desde cedo pretendia dedicar sua vida aos outros. Em 1854, foi convidada para ir a Guerra da Crimia, com objetivo de reformular a assistncia aos doentes. A enfermaria da guerra encontrava-se em situao precria: sem conforto, medicamentos e assistncia insuficientes, sem acesso e transporte aos doentes, com vrios casos de infeco psoperatria, como tifo e clera, sem vestimenta limpa, sem gua potvel e alimentao, esgoto a cu aberto, com o poro infestado por ratos e insetos. Florence Nightingale e sua equipe de enfermeiras iniciaram uma srie de medidas para organizar a enfermaria, como9: higiene pessoal de cada paciente; utenslios de uso individual; instalao de cozinha; preparo de dieta indicada; lavanderia e desentupimento de esgoto. Com a implantao dessas medidas bsicas conseguiu reduzir sensivelmente a taxa de mortalidade da instituio.

No fim do sculo XVII, Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) descobriu as bactrias, fungos e protozorios, denominando-os animlculos4,10. Estes foram logo associados fermentao e putrefao, cujo mecanismo no estava claro, sendo ento explicado pela gerao espontnea, nos quais os microrganismos seriam gerados pela fora vital. Porm, o qumico francs Louis Pasteur (18221895), realizou vrios experimentos contra a Teoria da Gerao Espontnea, derrotando-a irrefutavelmente com sua Teoria Microbiana da Fermentao (1850), quando ligou a ao fermentadora de microrganismos ao produto final fermentado4 . O prximo passo para uma maior compreenso da importncia dos microrganismos foi dado pelo mdico alemo Robert Koch (1843-1910), que ao estudar o carbnculo, foi o primeiro a provar que um tipo especfico de micrbio causa uma determinada doena, criando a Teoria Microbiana da Doena (1846)4.

Vibrio cholerae
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PERSPECTIVA HISTRICA

Prevention)1. Esses guias recomendavam lavar as mos com sabonete no associado a anti-sptico antes e aps contato com pacientes e lav-las com sabonete associado a anti-sptico antes e aps a realizao de procedimentos invasivos ou promoo de cuidados a pacientes de alto risco. O uso de agentes anti-spticos no hidratados, como solues base de lcool, era recomendado apenas em emergncias ou em reas onde no houvesse pias. No perodo entre 1988 e 1995, guias para lavagem e anti-sepsia de mos foram publicados pela Associao para Profissionais de Controle de Infeces (APIC, Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology). As indicaes recomendadas para lavagem das mos eram similares quelas listadas nas orientaes dos CDC. Em 1995 e 1996, o Comit consultivo em Prticas de Controle de Infeces (HIPAC, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) dos CDC recomendava que um sabonete associado a anti-sptico ou um agente no-hidratado fosse usado para higienizar as mos ao deixar os quartos de pacientes com patgenos multirresistentes11.
Joseph Lister (1827-1912)

1.5

Lister e a Anti-sepsia

O cirurgio Joseph Lister (1827-1912) pesquisava um modo de manter as incises cirrgicas livres da contaminao por microrganismos. Associando a conhecida propriedade do fenol em destruir as bactrias, ele utilizou compressas cirrgicas banhadas nessa soluo, borrifando tambm a sala de operaes com o cido carblico e obteve bons resultados. Isso originou as tcnicas de assepsia. A mortalidade aps amputao caiu de 46% antes da anti-sepsia para 15% aps os experimentos de Lister4.

Em 2002, os CDC publicaram o Guia para higiene de mos em servios de assistncia sade. Nesta publicao, o termo lavagem das mos foi alterado por Higienizao das mos devido maior abrangncia deste procedimento. De acordo com este documento, a frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas constitui o mtodo preferido de higienizao das mos pelos profissionais que atuam em servios de sade1. A Organizao Mundial de Sade (OMS), por meio da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente, tem dedicado esforos na elaborao de diretrizes e estratgias de implantao de medidas visando a adeso de profissionais de sade s prticas de higienizao das mos12-13. A iniciativa est direcionada para servios de sade, envolvendo os profissionais, os pacientes e a comunidade, objetivando a reduo de riscos inerentes a infeces relacionadas assistncia sade. No Brasil, em 1989, o Ministrio da Sade publicou o manual Lavar as Mos: Informaes para
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1.6

Publicaes sobre higienizao das mos

Entre 1975 e 1985, guias foram publicados acerca de prticas de lavagem das mos em hospitais pelos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC, Centers for Disease Control and
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os Profissionais de Sade, a fim de orientar os profissionais quanto s normas e aos procedimentos para lavar as mos, visando preveno e controle das infeces14. A importncia dessa prtica foi reforada pelo Ministrio da Sade, quando incluiu recomendaes para lavagem das mos no anexo IV da Portaria MS 2616/98, a qual instruiu sobre o programa de controle de infeces nos estabelecimentos de assistncia sade no pas15. Atualmente, as aes para o Controle de Infeces em Servios de Sade so coordenadas, no mbito federal, pela Anvisa/MS, na Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos (GIPEA), da Gerncia Geral de Tecnolo-

gia em Servios de Sade (GGTES), que incentiva medidas voltadas para preveno de riscos e promoo da segurana do paciente. Nesse contexto, a Anvisa/MS, em consonncia com a OPAS/ OMS, vem desenvolvendo aes relacionadas higienizao das mos, com o objetivo de aprimorar a adeso a esta prtica, pelos profissionais de sade. Recentemente, foi disponibilizada, pela Anvisa/MS, a publicao Higienizao das Mos em Servios de Sade, com informaes atualizadas sobre o tema para profissionais, familiares e visitantes dos servios de sade16. A publicao encontra-se tambm disponvel no stio da Anvisa/MS, no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_ maos/index.htm

Higienizao das Mos em Servios de Sade (BRASIL, 2007)

Uma Assistncia Limpa uma Assistncia mais Segura - Clean care is safer care (Aliana Mundial para a Segurana do Paciente/OMS) Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 2. LARSON, E. Hygiene of skin: When is clean too clean. Emerging Infectious Diseases, New York, v. 7, n. 2, p. 225-230, Mar/Apr, 2001. 3. NOGUERAS, M. et al. Importance of hand germ contamination in health-care workers as possible carriers of nosocomial infections. Rev. Inst. Med. Trop., S. Paulo, v. 43, n. 3, p. 149-152, May/June, 2001. 4. FERNANDES, A T; FERNANDES, M.O.V; FILHO, N.R. As bases do Hospital Contemporneo: a Enfermagem, os Caadores de Micrbios e o Controle de Infeco. In: FERNANDES, A T. Infeco Hospitalar e suas Interfaces na rea da Sade. So Paulo: Atheneu, 2000. p.56-74. 5. TRAMPUZ, A.; WIDMER, F. A. Hand Hygiene: A Frequently Missed Lifesaving Opportunity During Patient Care. Mayo Clinic proceedings, v. 79, p. 109-116, 2004. 6. MACDONALD, A. et al. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. J. Hosp. Infect., v.56, p. 5663, 2004. 7. SEMMELWEIS, I. The etiology, concept and prophylaxis of childbed fever [excerpts]. In: Buck C, Llopis A, Najera E, Terris M, editors. The challenge of epidemiology--issues and selected readings. Washington: PAHO Scientific Publication, 1988. p. 46-59. 8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene Beliefs or Science? Clinical Microbiology and Infection, v.6, p. 348-354, 2000.
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9. RODRIGUES, E.A.C. Histrico das Infeces Hospitalares. In: RODRIGUES, E.A.C. et al. Infeces Hospitalares Preveno e Controle. So Paulo: Sarvier, 1997. p.3-27. 10. SEYMOUR, S.B. Historical Review. In: SEYMOUR, S.B. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams, 2001. p.3-28. 11. COIA, J.E, DUCKWORTH, D. I .et al. Guideline for the control and prevention of meticilinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare facilities. Journal of Hospital Infection, 63S, S1-S44, 2006. 12. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on hand hygiene in health care (Advanced Draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean Care Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p. Disponvel em: <http://www.who.org>. Acesso em: mai. 2007. 13. WHO. World Alliance for Patient Safety. Forward Programme 2006-2007. Geneva: WHO Press, 2006. 56p. 14. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade. Srie A. Braslia, Centro de Documentao, 1989. 15. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS n. 2616 de 12 de maio de 1998. Estabelece as normas para o programa de controle de infeco hospitalar. Dirio Oficial [da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 13 de maio de 1998. 16. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Ministrio da Sade. Higienizao das Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007.

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CAPTULO 2

| ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE


Celso Luz Cardoso Lycia Mara Jenn Mimica

Para entender os objetivos das diversas abordagens higienizao das mos, o conhecimento da microbiota normal da pele essencial. A pele consiste no revestimento do organismo, indispensvel vida, pois isola componentes orgnicos do meio exterior, impede a ao de agentes externos de qualquer natureza, evita perda de gua, eletrlitos e outras substncias do meio interno, oferece proteo imunolgica, faz termo-regulao, propicia a percepo e tem funo secretria1-3. A estrutura bsica da pele inclui, da camada externa para a mais interna: estrato crneo, epiderme, derme, e hipoderme. A barreira absoro percutnea est no interior do estrato crneo que o mais fino e menor compartimento da pele3. A pele um rgo dinmico, pois a sua formao e integridade esto sob controle homeosttico, e qualquer alterao resulta em aumento da proliferao de suas clulas. Devido sua localizao e extensa superfcie, a pele constantemente exposta a vrios tipos de microrganismos do ambiente.

Assim, a pele normal do ser humano colonizada por bactrias e fungos, sendo que diferentes reas do corpo tm concentrao de bactrias variveis por centmetro quadrado (cm2)2-4: Couro Cabeludo: 106 UFC/ cm2. Axila: 105 UFC/cm2. Abdome ou antebrao: 104 UFC/cm2. Mos dos profissionais de sade: 104 a 106 UFC/ cm2. Microbiotas transitria e residente

2.1

Price5, em seu clssico estudo sobre a quantificao da microbiota da pele, dividiu as bactrias isoladas das mos em duas categorias: transitria e residente. A microbiota transitria, que coloniza a camada superficial da pele, sobrevive por curto perodo de tempo e passvel de remoo pela higienizao simples das mos, com gua e sabonete, por meio de frico mecnica. freqentemente adquirida por profissionais de sade durante contato direto com o paciente (colonizados ou infectados), ambiente, superfcies prximas ao paciente, produtos e equipamentos contaminados.

Pros Epiderme Duto da Glndula

Folculo Capilar Derme Raz do plo

Tecido subcutneo

Duto da Glndula sudorpara

Estrutura bsica da pele Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

pele, ou indireto, por meio de objetos e superfcies do ambiente 7-8. Alm das microbiotas residente e transitria, Rotter9 descreve um terceiro tipo de microbiota das mos, denominada microbiota infecciosa. Neste grupo, poderiam ser includos microrganismos de patogenicidade comprovada, que causam infeces especficas como abscessos, panarcio, paronquia, ou eczema infectado das mos. S. aureus e estreptococos -hemolticos so as espcies mais freqentemente encontradas. Deve ser lembrado ainda que fungos (e.g., Candida spp.) e vrus (e.g., vrus da hepatite A, B, C; vrus da imunodeficincia humana - HIV; vrus respiratrios; vrus de transmisso fecal-oral como rotavrus; grupo herpes como varicela, vrus Epstein-Barr e citomegalovirus) podem colonizar transitoriamente a pele, principalmente polpas digitais, aps contato com pacientes ou superfcies inanimadas, podendo ser transmitidos ao hospedeiro susceptvel4. Na Tabela 1, so apresentados os microrganismos que compem a microbiota encontrada na pele humana.
TABELA 1 - Microrganismos encontrados na pele. Microrganismos Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (grupo A) Propionibacterium acnes (difterides anaerbios) Corinebactrias (difterides aerbios) Candida spp. Clostridium perfringens (especialmente nas extremidades inferiores) Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. Moraxella spp. Mycobacterium spp. Faixa de Prevalncia (%) 85100 1015 04 45100 55 comum 40-60

Microscopia Eletrnica da Epiderme

A microbiota transitria consiste de microrganismos no-patognicos ou potencialmente patognicos, tais como bactrias, fungos e vrus, que raramente se multiplicam na pele. No entanto, alguns podem provocar infeces relacionadas assistncia sade4. A microbiota residente, que est aderida s camadas mais profundas da pele mais resistente remoo apenas por gua e sabonete. As bactrias que compem esta microbiota (e.g., estafilococos coagulase negativos e bacilos difterides) so agentes menos provveis de infeces veiculadas por contato. As mos dos profissionais de sade podem ser persistentemente colonizadas por microrganismos patognicos (e.g., Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos ou leveduras) que, em reas crticas como unidades com pacientes imunocomprometidos, pacientes cirrgicos e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), podem ter um importante papel adicional como causa de infeco relacionada assistncia sade6. Alguns autores documentaram que, apesar do nmero de microrganismos da microbiota transitria e residente variar consideravelmente de um indivduo para outro, geralmente constante para uma determinada pessoa3,7-8. Sendo assim, a pele pode servir como reservatrio de microrganismos que podem ser transmitidos por contato direto, pele com
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incomum 25 515 raro

Adaptado de: HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T. et al. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases 5th . W.B. Philadelphia: Saunders Company, 1997. p. 5-141.

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ASPECTOS MICROBIOLGICOS DA PELE

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. HERCEG, R.J; PETERSON, L.R. Normal Flora in Health and Disease. In: SHULMAN S.T.; PHAIR, J.P; PETERSON, L.R.; WARREN, J.R. The Biological and Clinical Basis of Infectious Diseases, 5th . Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997. p. 5-14. 2. GRANATO, P.A. Pathogenic and Indigenous Microorganisms of Humans. In: MURRAY, P.R. et al. Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. Washington: ASM Press, 2003. p. 44-54. 3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 4. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic Background of Hand Hygiene and Evaluation of the Most Important Agents for Scrubs and Rubs. Clin Microbiol Rev., v.17, p. 863-893, 2004. 5. PRICE, P.B. The bacteriology of normal skin: a new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis., v.63, p. 301-318, 1938. 6. ROTTER, M.L. Special Problems in Hospital Antisepsis. In: RUSSELL, H. & AYLIFFES. Principles and practice of disinfection, preservation and sterilization, 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. p. 540-542. 7. LEVIN, A.S.S.; KOBATA, C.H.P.; LITVOC, M.N. Microbiota Normal. In: LEVIN, A.S.S.; DIAS, M.B.G.S. Antimicrobianos Um guia consulta rpida. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 17-24. 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos - Informaes para Profissionais de Sade. Srie A. Braslia, Centro de Documentao, 1989.
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9. ROTTER, M.L. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall, C.G. (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. p.1339-1355.

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CAPTULO 3

| EVIDNCIA DE TRANSMISSO DE PATGENOS POR MEIO DAS MOS


Joo Nbrega de Almeida Jnior Silvia Figueiredo Costa

A higienizao das mos sempre foi considerada uma medida bsica para o cuidado ao paciente. Desde o estudo de Semmelweis, no sculo XIX, as mos dos profissionais de sade vm sendo implicadas como fonte de transmisso de microrganismos no ambiente hospitalar1. A contaminao das mos dos profissionais de sade pode ocorrer durante o contato direto com o paciente ou por meio do contato indireto, com produtos e equipamentos ao seu redor, como bombas de infuso, barras protetoras das camas e estetoscpio, dentre outros. Bactrias multirresistentes e mesmo fungos como Candida parapsilosis e Rodotorula spp. Podem fazer parte da microbiota transitria das mos e assim se disseminarem entre pacientes1-4.

profissionais de sade, j havia sido demonstrado que a baixa adeso higienizao das mos era uma das causas dos surtos de colonizao e infeco por S. aureus meticilina resistente (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus)12-13. Um estudo realizado entre 1988 e 1991 descreveu uma epidemia de MRSA em uma UTI neonatal, onde a cepa de MRSA foi a mesma durante toda a epidemia, reforando a hiptese de transmisso de paciente a paciente pelas mos dos profissionais de sade. Neste perodo foi observado que havia neste servio excesso de pacientes e reduzido nmero de funcionrios, favorecendo a baixa adeso s prticas de higienizao das mos. Surtos causados por bacilos Gram-negativos j foram associados baixa adeso s prticas de higienizao das mos e ao nmero reduzido de funcionrios. Por exemplo, em um surto ocorrido em uma unidade de neonatologia de um hospital brasileiro, verificou-se que a proporo de funcionrios no incio do surto era de uma enfermeira para cada 6,6 pacientes. Durante o surto, diminuiu para uma enfermeira para cada 12 pacientes14. Dentre as medidas implementadas no controle de surtos de infeco relacionada assistncia sade, a higienizao das mos sempre exerceu um papel preponderante. Muitos surtos so controlados aps a adoo de medidas que melhoram a adeso a esta prtica, como interveno educacional, uso de novos produtos como gel alcolico e melhorias relacionadas ao nmero e a localizao de lavatrios/ pias1,15-16. Muitas vezes a tipagem molecular evidencia a presena de um nico clone durante a investigao de um surto. Apesar de nem sempre ocorrer a identificao diretamente do agente nas mos do profissional de sade, a fonte da transmisso termina sendo caracterizada como cruzada, ou
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3.1

Evidncia Indireta

Vrus, bactrias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mos dos profissionais de sade. Estudos observacionais demonstraram, por exemplo, que a transmisso de vrus sincicial respiratrio ocorria de acordo com o tipo de contato. Este vrus foi isolado nas mos de profissionais de sade que tiveram contato direto com o paciente ou com superfcies contaminadas prximas ao paciente5. Outros vrus que podem ser transmitidos pelo contato das mos so: herpesvrus e vrus respiratrios como da influenza A e B, da sndrome respiratria aguda grave e influenza aviria6-7. S. pyogenes, Clostridium difficile e meningococos so exemplos de outros patgenos que podem ser transmitidos dessa forma8-11. Vrios registros na literatura mostram a importncia da transmisso da infeco cruzada como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade. Indiretamente, mesmo sem a comprovao da colonizao das mos dos
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Escherichia coli

seja, as mos do profissional serviram como veculo de transmisso. Surtos associados transmisso cruzada com comprovao por meio de tipagem molecular sem identificao do agente nas mos do profissional de sade, j foram descritos para vrios microrganismos como MRSA, Acinetobacter spp., enterococos resistente a vancomicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci), C. difficile e Candida spp.17-23, sendo que em aproximadamente 30% dos surtos causados por VRE, foi comprovada infeco cruzada pela tipagem molecular24. A transmisso inter-hospitalar de microrganismos tambm foi identificada por meio de tipagem molecular24-27. No Brasil, h inmeros relatos de transmisso inter-hospitalar de microrganismo como, por exemplo, cepas do mesmo clone de Acinetobacter multirresistente identificadas em vrios hospitais em So Paulo25-27 e cepas de um mesmo clone deste microrganismo em diferentes hospitais de Curitiba25. Tambm j foram descrita a transmisso inter-hospitalar de VRE no estado de So Paulo e de P. aeruginosa resistente a carbapenem, no Rio Janeiro27-28. Esses microrganismos, porm no foram identificados nas mos dos profissionais de sade. Na transmisso do VRE, entretanto, ficou claro que um paciente colonizado havia sido internado em dois diferentes hospitais. A transmisso dos agentes atravs das mos dos profissionais de sade pareceu exercer um papel fundamental nessa disseminao.
22

3.2

Evidncia Direta: Tipagem Molecular

O avano tecnolgico na rea da sade vem permitindo que muitas tcnicas de biologia molecular sejam aplicadas no estudo da patognese e transmisso de microrganismos em servios de sade. As tcnicas mais utilizadas so a eletroforese em campo pulstil (PFGE, pulsed-field gel electrophoresis) e tcnicas baseadas na reao em cadeia da polimerase (PCR, polymerase chain reaction) como a reao de amplificao aleatria do DNA polimrfico (RAPD, Random Amplification of Polymorphic DNA) e reao da polimerase em cadeia com seqncias de elementos extragnicos repetitivos palindrmicos (REP-PCR, Repetitive extragenic palindromic- PCR). Essas tcnicas so aplicadas principalmente durante a investigao de surtos em servios de sade29-35. As mos dos profissionais de sade j foram implicadas como fonte de surtos causados por bactrias Gram-positivas, bactrias Gramnegativas e fungos, usando tipagem molecular que evidenciou o mesmo clone nas mos desses profissionais e nos pacientes infectados15-16,18,21,34 . A transmisso do C. difficile que um importante agente de diarria hospitalar, por meio das mos dos profissionais da sade, tambm j foi documentada. Um estudo prospectivo, no qual foi utilizado tipagem molecular, avaliou a freqncia de transmisso de C. difficile entre
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pacientes, em um perodo de 6 meses. Oito casos foram positivos para toxina do C. difficile, sendo que desses, 31% tiveram a cultura das fezes positivas. Dez (14%) dos profissionais de sade tiveram culturas das mos positivas para C. difficile, e um clone designado Clone D1 foi encontrado nos pacientes, meio ambiente e mos dos profissionais de sade10. Em um surto descrito no Brasil, isolados de C. parapsilosis idnticos foram achados nas mos de dois profissionais de sade e em seis pacientes com candidemia15. Outro surto envolvendo este agente identificou o mesmo clone nas mos de dois profissionais de sade e de trs

pacientes com candidemia34. As mos dos profissionais de sade tambm j foram identificadas, por meio de tipagem molecular, como fonte de infeco de fungos como Pichia anomala e Malassezia spp4,21. Portanto, os estudos envolvendo tipagem molecular reforam a importncia das mos dos profissionais de sade como fonte de infeco relacionada assistncia sade. No Quadro 1, so apresentados alguns estudos sobre surtos em servios de sade envolvendo os agentes, os resultados e as tcnicas utilizadas para a elucidao destes surtos.

QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao das mos contaminadas com o aparecimento de surtos em servios de sade. Autores (ano da publicao) Samore et al. (1996)10 Unidades Agentes Resultados Tcnicas PFGE RFLP

Hospital

C. difficile

Mesmo clone identificado nos pacientes, meio ambiente e mos de 10 profissionais de sade Seis pacientes com candidemia e cepas idnticas nas mos de dois profissionais de sade

Levin et al. (1998)15

Unidade Oncohematolgica

C. parapsilosis

PFGE

Foca et al. (2000)35

UTI Neonatal

P. aeruginosa

Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade

PFGE

Villari et al. (2001)31

UTI Neonatal

S. marcescens

Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade 56 colonizados, 15 infeces, mos de um profissional de sade Cinco pacientes com mediastinite Um cirurgio com a mesma cepa Colonizao nasal e das mos Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade Neonatos colonizados e infectados Mos de um profissional de sade Mesmo clone no surto e nas mos dos profissionais de sade

PFGE

Wang et al. (2001)12

Unidade Cirrgica

MRSA

PFGE

Chakrabarti et al. (2001)4

Unidade de eonatologia

P. anomala

MLEE Eletroforese com multilocus

Bosczowski et al. (2005)16

Unidade eonatologia

Klebsiella ESBL

PFGE

PFGE = Pulsed-Field Gel Electrophoresis; RFLP = Restriction Fragment Length Polymorphism; MLEE = Multilocus Enzime Electrophoresis; MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; ESBL = Extended-spectrum -lactamase.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 2. HUANG, Y.C. et al. Yeast carriage on hands of hospital personnel working in intensive care units. J Hosp Infect., v.39, n.1, p. 47-51, 1998. 3. SILVA, V. et al. Yeast carriage on the hands of Medicine students. Rev Iberoam Micol., v.20, n.2, p. 41-5, 2003. 4. CHAKRABARTI, A. et al. Outbreak of Pichia anomala infection in the pediatric service of a tertiary-care center in Northern India. J Clin Microbiol., v.39, n.5, p. 1702-6, 2001. 5. HALL, C.B; DOUGLAS, R.G JR; GEIMAN, JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis., v.141, n.1, p. 98102, 1980. 6. BRANKSTON, G. et al. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis., v.7, n.4, p. 257-65, 2007. 7. YU, I.T. et al. Why did outbreaks of severe acute respiratory syndrome occur in some hospital wards but not in others? Clin Infect Dis., v.44, n.8, p. 1017-25, 2007. 8. FICA, A. et al. Molecular epidemiology of a Streptococcus pyogenes related nosocomial outbreak in a burn unit. Rev Med Chil., v.131, n.2, p.145-54, 2003. 9. DANEMAN, N. et al. Ontario Group A Streptococcal Study Group. Hospital-acquired invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992-2000. Clin Infect Dis., v.41, n.3, p 334-42, 2005. 10. SAMORE, M.H. et al. Clinical and molecular epidemiology of sporadic and clustered cases
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CAPTULO 4

| CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES


Joo Nbrega de Almeida Jnior caro Boszczowski Silvia Figueiredo Costa

Nos ltimos anos, as infeces relacionadas assistncia sade, causadas por microrganismos multirresistentes, tm demonstrado grande importncia nos hospitais brasileiros. A definio de multirresistncia, entretanto, muito varivel e depende da complexidade de cada hospital. Geralmente, um microrganismo considerado multirresistente quando apresenta resistncia a duas ou mais classes de antimicrobianos. Os principais microrganismos multirresistentes que causam infeces relacionadas assistncia sade so: MRSA, VRE, cepas produtoras de -lactamases de espectro estendido (ESBLs, extended-spectrum -lactamases) e bactrias Gram-negativas resistentes aos carbapenens. Diferentemente dos hospitais americanos, VRE no representa um problema to importante no nosso meio. Acinetobacter spp. e P. aeruginosa resistentes aos carbapenens, entretanto, se tornaram particularmente problemticos em hospitais latino-americanos, incluindo o Brasil. As mos dos profissionais de sade podem adquirir microrganismos multirresistentes por meio de contato direto com pacientes colonizados ou infectados por esses agentes e tambm pelo contato com o meio ambiente ou superfcies prximas ao paciente. Os microrganismos

multirresistentes podem ento se tornar parte da microbiota transitria da pele, sendo facilmente removidos pela higienizao das mos. As mos dos profissionais de sade tambm podem ficar persistentemente colonizadas com bactrias multirresistentes, principalmente na presena de fatores locais que facilitam essa condio como dermatites e ou onicomicose1.

4.1

Mos como fonte de surtos de infeco relacionada assistncia sade causados por microrganismos multirresistentes

Na epidemiologia da transmisso de microrganismos multirresistentes, as mos dos profissionais de sade constituem a principal ponte entre o paciente colonizado e aquele que anteriormente no tinha tal status. A tipagem molecular no fundamental para elucidao de surtos de infeco em servios de sade. Entretanto, esta ferramenta mostrou de forma mais clara a importncia da infeco cruzada como fonte de surtos causados por microrganismos multirresistentes2-11.

Procedimentos laboratoriais Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

As mos dos profissionais de sade j foram identificadas como fonte de surtos de infeco em servios de sade causados por vrias bactrias Gram-negativas multirresistentes como Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia e klebsiella. pneumoniae produtora de ESBL12-18. As mos de um profissional de sade com onicomicose foram identificadas como fonte de um surto de infeco causada por K. pneumoniae produtora de ESBL descrito em uma unidade de neonatalogia de um hospital brasileiro. A tipagem molecular evidenciou que a cepa identificada nas mos desse profissional era idntica quela isolada dos recm-natos19. Vrias medidas foram implementadas para o controle do surto, entretanto, ele apenas foi resolvido quando o profissional de sade foi transferido da unidade. Com relao s bactrias Gram-positivas, mais especificamente VRE e MRSA, as evidncias tambm apontam para as mos dos profissionais de sade como uma das principais responsveis pela disseminao destes patgenos. Um estudo prospectivo realizado em uma UTI norte-americana acompanhou os profissionais de sade durante oito meses. Neste perodo, houve 16 novos casos de pacientes colonizados que apresentaram contato com as mos dos profissionais colonizadas por VRE, as quais no tinham sido devidamente higienizadas antes da assistncia. Foi verificado que as cepas das mos dos profissionais de sade eram as mesmas encontradas nos pacientes7. Em outro estudo, utilizando-se mtodo molecular para a tipagem das cepas isoladas dos pacientes e dos profissionais de sade, foi feita a investigao de um surto de infeco de stio cirrgico em uma UTI que recebia pacientes da cirurgia cardaca. Durante trs meses houve cinco casos de infeco da ferida operatria e mediastinite, todos causados pela mesma cepa de MRSA. A anlise dos dados mostrou que os casos tinham em comum, o mesmo cirurgio. De tal mdico foram coletadas culturas das narinas e de uma dermatite localizada na sua mo direita. Em todas houve o crescimento da mesma cepa implicada nos casos da infeco da ferida cirrgica6.
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Staphylococcus aureus Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

Placa com colnias de fungos

4.2

Higienizao das mos em unidades com pacientes colonizados/infectados com microrganismos multirresistentes

dos diferentes produtos utilizados na higienizao das mos contra bactrias multirresistentes bastante varivel20-22. Preparaes alcolicas para aplicao nas mos possuem excelente atividade in vitro contra MRSA e VRE. Evidncias da eficcia de tal propriedade na prtica clnica j foram descritas2,23-27. Os produtos de higienizao das mos quando usados de forma inapropriada tambm podem ser fontes de bactrias multirresistentes. Vrios surtos de infeco hospitalar causados por bactrias multirresistentes foram associados contaminao de anti-spticos durante a fabricao ou uso28-31. Bactrias Gram-negativas associadas a surtos de infeco relacionada assistncia sade j foram isoladas de dispensadores contendo Polivinilpirrolidona iodo (PVPI) degermante e clorexidina30. S. maltophilia isolada em sabonete foi responsvel por surto em uma unidade de transplante de medula ssea31.
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Vrios anti-spticos e sabonetes associados a anti-spticos podem ser utilizados na higienizao das mos durante o cuidado de pacientes colonizados e ou infectados com microrganismos multirresistentes, como clorexidina, Polivinilpirrolidona iodo PVPI, triclosan e lcool, conforme ser descrito posteriormente nesta publicao. No existe uma correlao direta entre resistncia bacteriana a antimicrobianos e resistncia a anti-spticos20-22. Vrios estudos in vitro, utilizando diferentes cepas de bactrias Gram-positivas (MRSA, VRE) e Gram-negativas (Acinetobacter spp., P. aeruginosa) multirresistentes, mostraram que apesar de resistentes aos antibiticos essas bactrias permanecem sensveis aos anti-spticos utilizados na higienizao das mos. A ao
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CONTROLE DA DISSEMINAO DE MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

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26. NG, P.C. et al. Combined use of alcohol hand rub and gloves reduces the incidence of late onset infection in very low birthweight infants. Arch. Dis. Child Fetal Neonatal, v. 89, p. 336-340, 2004. 27. DUBOUIX, A. et al. Epidemiological investigation of a Serratia liquefaciens outbreak in a neurosurgery department.J Hosp Infect., v.60, n.1, p. 8-13, 2005. 28. NASSER, R.M. et al. Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia traced to contaminated hospital water used for dilution of an alcohol skin antiseptic.Infect Control Hosp Epidemiol., v. 25, n. 3, p. 231-9, 2004. 29. NUCCI, M. et al. Nosocomial outbreak of Exophiala jeanselmei fungemia associated with contamination of hospital water. Clin Infect Dis., v.34, n.11, p. 1475-80, 2002. 30. MCALLISTER, T. A. et al. Serratia marcescens outbreak in a paediatric oncology unit traced to contaminated chlorhexidine. Scott Med J., v.34, n.5, p.525-8, 1989. 31. KLAUSNER, J.D et al. Outbreak of Stenotrophomonas maltophilia bacteremia among patients undergoing bone marrow transplantation: association with faulty replacement of handwashing soap. Infect Control Hosp Epidemiol., v.20, n.11, p. 756-8, 1999.

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CAPTULO 5

| PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS


Julia Yaeko Kawagoe

Reconhecidamente, a prtica da higienizao das mos reduz significativamente a transmisso de microrganismos e conseqentemente, diminui a incidncia das infeces prevenveis, reduzindo a morbi-mortalidade em servios de sade1-8. Para prevenir a transmisso de microrganismos pelas mos, trs elementos so essenciais para esta prtica: agente tpico com eficcia antimicrobiana, procedimento adequado ao utiliz-lo (com tcnica adequada e no tempo preconizado) e adeso regular no seu uso (nos momentos indicados)9. Segundo Larson10, o principal problema da higienizao das mos no a falta de bons produtos, mas sim, a negligncia dessa prtica. A autora sugere a aplicao da seguinte frmula: Impacto da Higienizao das Mos = Eficcia x Adeso. Exemplificando, se um produto 100% eficaz, mas, somente 20% das pessoas aderem, o impacto de 20%. Por outro lado, se o produto tem eficcia de 50%, mas possui melhor aceitao, 50% de adeso, o impacto ser um pouco melhor, isto , 25%. Portanto, caso o profissional de sade no realize a higienizao das mos por qualquer razo (falta de tempo, indisponibilidade de pia ou produto), o resultado deixa a desejar, no importando quo eficaz seja o produto na reduo microbiana das mos contaminadas. A seguir sero abordados determinados produtos que podem ser utilizados para higienizao das mos: sabonete comum e os anti-spticos (lcool, clorexidina, iodo/iodforos e triclosan), considerando modo de ao, ao antimicrobiana e problemas decorrentes do seu uso.

Profissional dispensando sabonete lquido nas mos

podem ser apresentados sob vrias formas: em barra, em preparaes lquidas (as mais comuns) e em espuma. Favorecem a remoo de sujeira, substncias orgnicas e da microbiota transitria das mos pela ao mecnica4-5,11-12. Em geral, a higienizao com sabonete lquido remove a microbiota transitria, tornando as mos limpas. Esse nvel de descontaminao suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades prticas nos servios de sade. Porm, a eficcia da higienizao simples das mos, com gua e sabonete, depende da tcnica e do tempo gasto durante o procedimento que normalmente dura em mdia 8 a 20 segundos, sem contar o tempo necessrio para se deslocar para e retornar da pia. O processo completo leva muito mais tempo estimado em 40 a 60 segundos11-12. As pesquisas laboratoriais sobre higienizao das mos visam avaliar a reduo da microbiota transitria da pele das mos. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), Serratia marcescens utilizada
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5.1

Sabonete comum (sem associao de anti-sptico)

O sabonete comum no contm agentes antimicrobianos ou os contm em baixas concentraes, funcionando apenas como conservantes. Os sabonetes para uso em servios de sade
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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Placas com colnias de bactrias

como contaminante-teste, enquanto na Europa, emprega-se o uso da Escherichia coli4,5. Conforme relatado por Rotter12, pesquisas demonstraram que no procedimento de higienizao simples das mos, com gua e sabonete, por um perodo de 15 segundos, houve reduo bacteriana em torno de 0,6 a 1,1 log10 e quando realizado em 30 segundos, houve reduo de 1,8 a 2,8 log10. Aumentando-se o tempo de higienizao das mos para um minuto, a reduo microbiana resultou em 2,7 a 3,0 log10. Estes estudos mostram que o tempo gasto durante a realizao desta tcnica influencia diretamente na reduo da microbiota transitria da pele das mos. Ainda, na higienizao simples das mos, com gua e sabonete, no h, basicamente, nenhum efeito sobre a microbiota residente da pele das mos, mesmo 2 minutos aps o incio deste procedimento. Entretanto, um estudo revelou que a higienizao simples das mos, com gua e sabonete comum, falhou em remover patgenos das mos dos profissionais de sade, ocorrendo a transmisso de bactria Gram-negativa em 11 de 12 casos13. Ainda, h relatos, na literatura, de risco de contaminao das mos ao realizar o procedimento de lavar as mos. Um estudo revelou a contaminao
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por P. aeruginosa, tendo como possvel fonte a pia, quando a gua contaminada desta espirrou nas mos do profissional de sade11. Ocasionalmente, os sabonetes no associados a anti-spticos podem se contaminar, causando colonizao das mos dos profissionais de sade com bactrias Gram- negativas14. Ainda, sabonete lquido torna-se passvel de contaminao, caso o reservatrio seja completado sem esvaziamento e limpeza prvia. Os dispensadores devem ser facilmente removveis para serem submetidos limpeza e secagem completa antes de serem preenchidos, quando no forem descartveis15. Em estudo desenvolvido pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com o apoio da Anvisa/MS16, foram analisadas 1.196 amostras de sabonetes lquidos e anti-spticos coletados em hospitais brasileiros da rede sentinela. Destas, 9,4% (112/1196) estavam contaminadas, sendo que os sabonetes lquidos responderam por 30,2% das amostras recebidas (361/1196) e 83% das amostras contaminadas (93/112). Os tipos de dispensadores mais utilizados para os sabonetes lquidos foram os re-utilizveis,
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destacando-se as saboneteiras, os frascos improvisados e as almotolias recarregveis. Vale ressaltar que neste estudo no foram detectados microrganismos nos produtos originais e coletados antes do manuseio no local, podendo-se inferir que as contaminaes no decorreram de falhas no processo de fabricao e sim, durante o processo de manipulao ou uso, o que aponta a necessidade de aprimorar o processo interno de dispensao e manuseio desses produtos. Nos servios de sade, recomenda-se o uso de sabonete lquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminao do produto. Os sabonetes esto tambm regulamentados pela resoluo ANVS n. 481, de 23 de setembro de 199917. Conforme esta resoluo, o resultado deve apresentar Ausncia de P. aeruginosa, S. aureus e coliformes totais e fecais em 1 g ou 1 mL do produto de contagem de microrganismos mesfilos totais aerbios, no mais que 103 UFC/g ou mL. Com intuito de estimular a higienizao das mos e no criar obstculos para execuo do procedimento recomenda-se que o sabonete seja agradvel ao uso, suave, de fcil de enxge, no resseque a pele, possua fragrncia leve ou ausente e tenha boa aceitao entre os usurios4-5,10,15.

5.2

Agentes anti-spticos

Os agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos devem ter ao antimicrobiana imediata e efeito residual ou persistente. No devem ser txicos, alergnicos ou irritantes para pele. Recomenda-se que sejam agradveis de utilizar, suaves e ainda, custo-efetivos15,18-20.

5.2.1 lcool A atividade antimicrobiana em geral dos lcoois se eleva com o aumento da cadeia de carbono, porm a solubilidade em gua diminui. Somente os lcoois alifticos que so completamente miscveis em gua, preferencialmente o etanol, o isopropanol e o n-propanol, so usados como produto para higienizao das mos9,12.
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Profissionais de sade
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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

A maioria das solues para a anti-sepsia de mos base de lcool contm etanol (lcool etlico), ou isopropanol (lcool isoproplico) ou n-propanol, ou ainda uma combinao de dois destes produtos. Embora o n-propanol seja utilizado na Europa h vrios anos, no listado na Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (FDA, food and Drug Administration Tentative Final Monograph (TFM) for Healthcare Antiseptic Drug Products) como agente ativo aprovado para a higienizao das mos ou para preparo pr-cirrgico de mos, nos EUA4-5. Por sua vez, o etanol reconhecido como agente antimicrobiano, sendo recomendado para o tratamento das mos, desde 1888. Ressalta-se que no Brasil, o mais utilizado. O modo de ao predominante dos lcoois consiste na desnaturao e coagulao das protenas. Outros mecanismos associados tm sido reportados, como a ruptura da integridade citoplasmtica, a lise celular e a interferncia no metabolismo celular. A coagulao das protenas, induzida pelo lcool, ocorre na parede celular, na membrana citoplasmtica e entre vrias protenas plasmticas. Essa interao do lcool com as protenas levantou a hiptese da interferncia de sujidade contendo protenas na anti-sepsia e desinfeco4-5,9,11-12,15,20-21.

De modo geral, os lcoois apresentam rpida ao e excelente atividade bactericida e fungicida entre todos agentes utilizados na higienizao das mos4-5,9,11-12,15,20-21. Solues alcolicas entre 60 a 80% so mais efetivas e concentraes mais altas so menos potentes, pois as protenas no se desnaturam com facilidade na ausncia de gua. O contedo do lcool nas solues pode ser expressa em porcentagem por peso (p/p ou g/g), no sendo afetado por temperatura e outras variveis. No caso de porcentagem por volume (v/v ou mL/mL), pode ser afetado pela temperatura, gravidade especfica e reao da concentrao. Por exemplo, lcool 70% por peso equivalente a 76,8% por volume, se preparado a 15 C, ou 80,5%, se preparado a 25 C4,5,21. A maioria dos estudos dos lcoois tem avaliado individualmente cada um deles, em vrias concentraes. Outros estudos tm focado a combinao dos dois tipos de lcoois ou solues contendo quantidades limitadas de hexaclorofeno, compostos de quaternrio de amnia, polivinilpirrolidona iodo (PVP-I), triclosan ou gluconato de clorexidina4-5,9,12,15,21. Os lcoois, em geral, tm excelente atividade germicida in vitro contra bactrias vegetativas

Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente


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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

Gram-positivas e Gram-negativas, incluindo patgenos multirresistentes (e.g., MRSA e VRE), Mycobacterium tuberculosis, e vrios fungos. Certos vrus envelopados (e.g., herpes simples, HIV, vrus influenza, vrus sincicial respiratrio e vrus vaccnia), so susceptveis aos lcoois quando testados in vitro. O vrus da hepatite B um vrus envelopado, menos susceptvel, mas inativado pelo lcool a 60 - 70% e o vrus da hepatite C tambm inativado nessas concentraes4-5,21. O propanol e o etanol a 70% so mais efetivos que o sabonete comum contra os rotavrus, em estudos realizados in vivo. Estudo mais recente utilizando a mesma metodologia, avaliou um produto alcolico contendo 60% de etanol e encontrou os seguintes resultados: reduo em 3 a 4 logs do ttulo de infectividade de 3 vrus no envelopados rotavrus, adenovrus e rinovrus. Outros vrus no envelopados como vrus da hepatite A e enterovrus (e.g., poliovrus), podem requerer lcool 70 - 80% para inativao. Entretanto, importante citar que os produtos alcolicos como etanol a 70% e 62%, com emolientes e na apresentao de espuma, reduziram os ttulos virais de hepatite A em todas as mos e ponta de dedos, cujos valores foram maiores que do sabonete no associado a anti-sptico e ambos reduziram a contagem viral nas mos, cujos valores foram equivalentes soluo degermante de clorexidina a 4%. O mesmo estudo revelou que ambos os produtos demonstraram maior atividade viruscida contra poliovrus que o sabonete comum e a soluo degermante de clorexidina a 4%5. Os lcoois tm pouca atividade contra os esporos e oocistos de protozorios4-5,21. Nos servios de sade em reas tropicais, a falta de atividade do lcool contra parasitas um aspecto preocupante no que se refere promoo do uso do lcool para frico anti-sptica das mos. Nessa situao, recomenda-se lavar as mos com gua e sabonete para garantir a remoo mecnica de parasitas5. Numerosos estudos tm documentado a atividade antimicrobiana in vivo dos lcoois, e efetivamente reduzem a contagem bacteriana de mos. Tipicamente, a reduo logartimica de
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mos artificialmente contaminadas por bactriateste, em mdia 3,5 log10 aps 30 segundos de aplicao e 4,0 - 5,0 log10 aps 1 minuto de aplicao4-5,11. Em 1994, a FDA TFM classificou etanol 60 % a 95% como agente categoria I (seguro e efetivo como agente de higienizao e anti-sepsia de mos). E, embora pela classificao TFM, o lcool isopropanol 70% - 91,3% se enquadre na categoria IIIE (dados insuficientes para classificar como efetivo), o isopropanol 60% foi adotado na Europa como padro-ouro para comparar com produtos de higienizao das mos base de lcool4-5. Os lcoois tm rpida ao microbicida, quando aplicados pele, mas no tem atividade residual aprecivel. Entretanto, a re-colonizao bacteriana na pele ocorre lentamente aps o uso de anti-sptico base de lcool nas mos4-5,9,12,15,21. A adio de clorexidina, octenidina, ou triclosan soluo alcolica, pode resultar em atividade residual4-5,9,12,15,21. As preparaes alcolicas no so apropriadas quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com material protico, segundo os manuais Americano4, Britnico8, da OMS5 e recente publicao da Anvisa/MS22. Entretanto, quando quantidades relativamente pequenas de material protico (e.g., sangue) estiverem presentes, etanol e propanol reduzem a contagem microbiana das mos mais do que sabonetes comuns ou associados a anti-spticos, conforme os trabalhos realizados por Larson23, Renner24 e Kawagoe25, mas com a ressalva que no eliminam a necessidade de lavar as mos. Os lcoois podem prevenir a transferncia de patgenos hospitalares. Em um estudo, bacilos Gram-negativos foram transferidos da pele colonizada do paciente a um pedao de material de cateter, por meio de mos de enfermeiros, em 17% das vezes aps frico de mos com preparao alcolica. Em contraste, a transferncia dos agentes ocorreu em 92% das vezes em que se utilizou a higienizao das mos com gua e sabonete comum. Este modelo experimental indica que quando as mos esto contaminadas, friccion-las com produto alcolico pode preve37

PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

nir a transmisso de patgenos com maior efetividade do que higienizar as mos com gua e sabonete comum13. Desta forma, produtos alcolicos so mais efetivos na higienizao das mos de profissionais de sade quando comparados aos sabonetes comuns ou sabonetes associados a anti-spticos. Em vrios estudos, comparando reduo bacteriana de mos utilizando sabonete comum ou sabonete associado a anti-sptico versus produtos alcolicos, a higienizao das mos com lcool teve uma reduo bacteriana maior que lavar as mos com sabonetes contendo hexaclorofeno, PVPI, clorexidina a 4% ou triclosan. Em estudos relacionados s bactrias multirresistentes, os produtos alcolicos foram mais efetivos na reduo destes patgenos de mos de profissionais de sade do que a higienizao das mos com gua e sabonete4-5,9,12,15,21. Os lcoois tambm so efetivos na anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio de mos das equipes cirrgicas. Em mltiplos estudos, foram realizadas contagens bacterianas nas mos, imediatamente e trs horas aps a utilizao do produto. As solues alcolicas foram mais efetivas que lavar as mos com sabonete comum em todos os estudos, e elas reduziram a contagem bacteriana nas mos mais que sabonetes associados a anti-spticos na maioria dos experimentos. Alm disso, a maioria das preparaes alcolicas foi mais efetiva que PVPI ou clorexidina degermante4-5,9,11-12,15,21. Ressalta-se que a eficcia de preparaes alcolicas para higienizao das mos afetada por vrios fatores: tipo, concentrao, tempo de contato, frico e volume de lcool utilizado, e se as mos estavam molhadas no momento de aplicao do lcool4-5,9,11-12,15,21. Aplicar pequenos volumes de lcool (0,2 a 0,5 mL) nas mos, no mais efetivo que lavar as mos com gua e sabonete comum. Um estudo documentou que 1 mL de lcool era substancialmente menos efetivo que 3 mL. O volume ideal do produto a ser aplicado nas mos no conhecido e pode variar com as diferentes formulaes. Entretanto, se ocorre a sensao de que as mos
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Profissional dispensando preparao alcolica nas mos

esto secas aps a frico do lcool por 10 a 15 segundos, provavelmente foi aplicado um volume insuficiente do produto. Por isso, os lenos umedecidos com lcool, por conter quantidade limitada de lcool, tm sua efetividade comparvel gua e sabonete comum4-5,9,11-12,15,21. Os produtos alcolicos usados para higienizao das mos em servios de sade esto disponveis nas formas soluo (lquida), gel e espuma. Os dados so limitados quanto eficcia relativa das vrias formulaes. Um estudo demonstrou que o etanol em gel foi um pouco mais efetivo que soluo de etanol na reduo de contagem bacteriana de mos de profissionais de sade26, enquanto outro estudo indicou o contrrio27. Estudos recentes demonstraram que preparaes alcolicas sob a forma soluo reduziram a contagem bacteriana nas mos em nveis maiores, que os produtos base de gel28. Novas geraes de formulaes base de gel tm sido propostas, com eficcia antimicrobiana superior s formulaes iniciais29,5. Portanto, estudos adicionais so necessrios para se definir qual formulao (soluo, gel ou espuma) mais efetiva na reduo da transmisso de microrganismos nos servios de sade. Alm do mais, importante considerar que a
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adeso s prticas de higienizao das mos provavelmente mais importante, pois, se o gel com menor atividade in vitro mais frequentemente utilizado, espera-se que o resultado final seja melhor4-5. Outra dvida comum entre os usurios de preparaes alcolicas para higienizao das mos a eficcia antimicrobiana do lcool aps vrios usos consecutivos. Os resultados de SickbertBennet et al.30, em um estudo laboratorial comparando 14 produtos para higienizao das mos sugerem que alguns produtos alcolicos podem perder eficcia, aps o dcimo uso consecutivo. lcoois so inflamveis, portanto, as preparaes alcolicas para higienizao das mos devem ser estocadas distantes de altas temperaturas e de fogo. Na Europa, onde este tipo de produto tem sido utilizado h vrios anos, a incidncia de incndio associado ao seu uso tem sido baixa. Um relato recente nos EUA, descreve a ocorrncia de fasca de fogo aps uma srie de eventos incomuns, ou seja, um profissional de sade aplicou gel alcolico em suas mos, imediatamente aps removeu o avental de polister, e tocou em porta de metal antes do lcool ter evaporado. Ao remover o avental de polister foi criada uma quantidade considervel de energia esttica e quando a porta metlica foi tocada, provocou uma fasca no lcool no evaporado das suas mos. Este incidente enfatiza a necessidade de friccionar as mos, aps a aplicao do produto, at que o lcool tenha evaporado4-5,22.

Vale ressaltar que dispensadores e almotolias de lcool devem ser projetados para minimizar a sua evaporao e manter a concentrao inicial, uma vez que o lcool voltil. Existem poucos relatos de contaminao das solues alcolicas na literatura, porm, um estudo documentou um surto de pseudoinfeco causado por contaminao de lcool etlico por esporos de Bacillus cereus4-5. As formulaes alcolicas tm sido indicadas como produto de escolha para a higienizao das mos, se no houver sujeira visvel nestas, pois promove a reduo microbiana, requer menos tempo para aplicao e causa menos irritao do que higienizar as mos com gua e sabonete associado ou no a anti-spticos, alm de facilitar a disponibilidade em qualquer rea do servio de sade4-8. Atualmente, existe a preocupao da efetividade do lcool contra C. difficile, agente responsvel pela diarria associada assistncia sade, porque o lcool no tem atividade contra esporos. Por outro lado, a higienizao das mos com gua e sabonete comum ou associado a antispticos, teria a finalidade de remover os esporos, pela ao mecnica. A recomendao atual o uso de luvas pelo profissional de sade ao prestar assistncia ao paciente com diarria associada a C. difficile e, aps a remoo das luvas, lavar as mos com gua e sabonete ou friccionlas com preparao alcolica (se no estiverem visivelmente sujas)5.

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5.2.2 Clorexidina O gluconato de clorexidina, bi-biguanida catinica, foi desenvolvido na Inglaterra no incio dos anos 1950, e foi introduzido nos EUA, nos anos 70. A base clorexidina pouco solvel em gua, mas a forma digluconato solvel em gua. A atividade antimicrobiana da clorexidina provavelmente atribuda ligao e subseqente ruptura da membrana citoplasmtica, resultando em precipitao ou coagulao de protenas e cidos nuclicos. A atividade antimicrobiana imediata ocorre mais lentamente que os lcoois, sendo considerada de nvel intermedirio; porm, seu efeito residual, pela forte afinidade com os tecidos, torna-o o melhor entre os antispticos disponveis4-5,9,11-12,15,31. A clorexidina apresenta boa atividade contra bactrias Gram-positivas, menor atividade contra bactrias Gram-negativas e fungos, mnima atividade contra micobactria e no esporicida. Tem atividade in vitro contra vrus envelopados (herpes simples, HIV, citomegalovrus, influenza e vrus sincicial respiratrio), mas atividade substancialmente menor contra os vrus no envelopados (rotavrus, adenovrus e enterovrus)4-5,9,11-12,15,31.

Uma avaliao da eficcia antimicrobiana de vrios produtos utilizados na higienizao das mos, utilizando o mtodo Padro Europeu, European Standard EN 1499, revelou que clorexidina degermante a 4% obteve reduo mdia logartimica de 3,10 log10, pouco melhor que sabonete comum (reduo mdia de 2,7 log10), mas menor que a reduo obtida por PVPI (3,5 log10)12. A atividade antimicrobiana pouco afetada na presena de matria orgnica, incluindo o sangue. Uma vez que a clorexidina uma molcula catinica, sua atividade pode ser reduzida por sabonetes naturais, vrios anions inorgnicos, surfactantes no inicos e cremes para as mos contendo agentes emulsificantes aninicos4-5,9,11-12,15,31. O gluconato de clorexidina tem sido incorporado s vrias preparaes de higienizao das mos. Formulaes aquosas ou detergentes contendo 0,5 %, 0,75% ou 1% de clorexidina so mais efetivas que sabonetes no associados a anti-spticos, mas menos efetivas que solues detergentes contendo gluconato de clorexidina a 4%. As preparaes com gluconato de clorexidina a 2% no apresentam diferenas significativas de atividade antimicrobiana comparadas quelas contendo 4% de clorexidina4-5,9,11-12,15,31. A clorexidina tem efeito residual importante, em torno de 6 horas. A adio de baixas concentraes desse anti-sptico (0,5% a 1%) s preparaes alcolicas resulta em atividade residual dessas formulaes proporcionada pela clorexidina4-5,9,11-12,15,31. O uso de clorexidina para a higienizao das mos nos servios de sade seguro e a absoro pela pele mnima, seno nula. A ocorrncia de irritao na pele concentrao-dependente, com probabilidade maior para produtos que contm 4% de clorexidina e quando utilizados com freqncia para higienizao das mos, sendo que reaes alrgicas so raras4-5,11. Existem relatos na literatura de surtos ocasionais em servios de sade relacionados s solues contaminadas de clorexidina por P. aeruginosa4,5,11.
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Procedimentos laboratoriais
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PRODUTOS UTILIZADOS NA HIGIENIZAO DAS MOS

5.2.3 Iodforos - PVPI (Polivinilpirrolidona iodo) O iodo um anti-sptico reconhecido pela sua efetividade, desde 1821. Entretanto, devido s propriedades de causar irritao e manchar a pele, foi substitudo por PVPI ou iodforos nos anos 19604-5,12,15,21. Iodforos so molculas complexas compostas de iodo e de um polmero carreador chamado polivinilpirrolidona, cuja combinao aumenta a solubilidade do iodo e prov um reservatrio de iodo, liberando-o ao ser utilizado e reduzindo o ressecamento da pele. A quantidade de iodo molecular presente (iodo livre) que determina o nvel de atividade antimicrobiana do iodo, sendo que as solues de PVPI a 10% contendo 1% de iodo disponvel liberam iodo livre de aproximadamente 1 ppm4-5,12,15,21.
Placa com colnias de bactrias

A atividade antimicrobiana ocorre devido penetrao do iodo na parede celular, ocorrendo a inativao das clulas pela formao de complexos com aminocidos e cidos graxos insaturados, prejudicando a sntese protica e alterando as membranas celulares. O iodforo tem atividade ampla contra bactrias Gram-positivas e Gramnegativas, bacilo da tuberculose, fungos e vrus (exceto enterovrus), possuindo tambm alguma atividade contra esporos. Entretanto, em concentraes utilizadas para anti-sepsia, usualmente os iodforos no tm ao esporicida4-5,12,15,21. O iodforo rapidamente inativado em presena de matria orgnica, como sangue e escarro e sua atividade antimicrobiana tambm pode ser afetada pelo pH, temperatura, tempo de exposio, concentrao e quantidade/tipo de matria orgnica e compostos inorgnicos presentes (e.g., lcool e detergentes)4-5,12,15,21. Um grama de hemoglobina pode inativar 58 g de iodo12. O tempo pelo qual o iodforo exibe o efeito residual controverso quando ocorre enxge aps a higienizao anti-sptica das mos. Em um estudo realizado por Paulson apud OMS5, o efeito residual foi de 6 horas, mas vrios outros trabalhos demonstraram este efeito entre 30 e 60 minutos aps anti-sepsia cirrgica das mos
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com iodforo. Entretanto, em estudos nos quais a contagem bacteriana foi obtida aps os indivduos calarem luvas por 1 a 4 horas, aps a higienizao das mos, os iodforos demonstraram um pobre efeito residual4-5,21. Os iodforos causam menos irritao de pele e menos reaes alrgicas que o iodo, porm, causam mais dermatite de contato irritativa que outras solues anti-spticas comumente utilizadas para higienizao anti-sptica das mos12,15,21. Foram descritos casos de contaminao de iodforos, decorrentes de processos de fabricao em condies inadequadas e que causaram pseudosurtos infecciosos4,5. Um surto de pseudo-bacteremia por Pseudomonas cepacea envolvendo pacientes em 4 hospitais em Nova York, durante seis meses, foi atribudo contaminao de uma soluo de PVPI a 10%, utilizado como anti-sptico5.

5.2.4 Triclosan O triclosan, cujo nome qumico ter 2,4,4tricloro-2-hidroxofenil, um derivado fenlico,
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Profissionais prestando assistncia de sade paciente

introduzido em 1965. incolor, pouco solvel em gua, mas solvel em lcool e detergentes aninicos4-5,12,33. A ao antimicrobiana de triclosan ocorre pela difuso na parede bacteriana, inibindo a sntese da membrana citoplasmtica, cido ribonuclico, lipdeos e protenas, resultando na inibio ou morte bacteriana. Estudos recentes indicam que a atividade antimicrobiana decorrente da sua ligao ao stio ativo da redutase protica enoil-acil, bloqueando a sntese lipdica. Este anti-sptico tem amplo espectro de atividade antimicrobiana, sendo bacteriosttico com concentraes inibitrias mnimas (CIM) entre 0,1 a 10 g/mL, entretanto, as concentraes bactericidas mnimas so de 25-500 g/ mL por 10 minutos de exposio. A atividade bactericida maior contra bactrias Grampositivas, incluindo MRSA, do que contra bactrias Gram-negativas, particularmente a P. aeruginosa. Possui atividade razovel contra micobactrias e Candida spp., mas limitada contra fungos filamentosos, como Aspergillus spp., cuja CIM 100 g/mL12. Em experimento com contaminao intencional das mos com bactrias, a higienizao antisptica das mos por um minuto com triclosan a 0,1% resultou em reduo bacteriana de 2,8 log10, resultado semelhante higienizao simples das mos com sabonete gua e comum (reduo de 2,7 log1012). Em cinco estudos relatados, as redues logartmicas foram menores com tri42

closan quando comparadas higienizao antisptica das mos com clorexidina, PVPI e produtos alcolicos4,5. Em um estudo em que houve contaminao artificial com rotavrus e o uso de triclosan por 30 segundos, a reduo logartmica foi de 2,1 log1034. A velocidade de ao antimicrobiana intermediria, tem efeito residual na pele como a clorexidina e minimamente afetada por matria orgnica4-5,15. Detergentes contendo triclosan em concentraes menores que 2% so geralmente bem tolerados, sendo que em concentrao de 1% apresentou menos problemas na pele do que os produtos base de iodforo e soluo alcolica a 70% contendo clorexidina a 4%11. Existe relato na literatura de contaminao de soluo de triclosan por S. marcescens em centro cirrgico e UTI cirrgica, envolvendo 4 (17%) de 23 frascos e 5 (28%) de 18 dispensadores de parede, mas no houve associao com aumento do nmero de infeces relacionadas assistncia sade11. Em 1994, a FDA classificou o triclosan como agente ativo, categoria IIISE (dados insuficientes, para classificar esse agente como seguro e efetivo como anti-sptico de mos)4-5. As caractersticas dos principais anti-spticos utilizados para higienizao das mos esto descritas no Quadro 1.
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QUADRO 1: Espectro antimicrobiano e caractersticas de agentes anti-spticos utilizados para higienizao das mos. Grupo lcoois Bactrias Grampositivas +++ Bactrias Gramnegativas +++ Micobactrias +++ Fungos +++ Virus +++ Velocidade de ao Rpida Comentrios Concentrao tima: 70%; no apresenta efeito residual. Apresenta efeito residual; raras reaes alrgicas. Causa queimaduras na pele; irritantes quando usados na higienizao antisptica das mos. Irritao de pele menor que a de compostos de iodo; apresenta efeito residual; aceitabilidade varivel. Aceitabilidade varivel para as mos.

Clorexidina (2% ou 4%) Compostos de Iodo

+++

++

+++

Intermediria

+++

+++

+++

++

+++

Intermediria

Iodforos

+++

+++

++

++

Intermediria

Triclosan

+++

++

+++

Intermediria

+++excelente ++bom + regular - nenhuma atividade antimicrobiana ou insuficiente. Fonte: Adaptada de CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/ IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, 2002. p.454.

5.3

Qual o melhor produto para realizar a higienizao das mos?

Uma reviso sistemtica para responder a essa questo foi realizada pelo Grupo Britnico, responsvel pela elaborao do Manual intitulado epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in National Health Service (NHS) Hospitals in England 8. Foram identificados 19 estudos comparando produtos para higienizao das mos, incluindo preparaes alcolicas sob a forma gel e lquida, sabonete comum e sabonete associado a antispticos, que sero descritos a seguir: Cinco estudos controlados e randomizados foram realizados em unidades clnicas, comparando o uso de preparaes alcolicas com

outros agentes35-39. Quatro desses estudos demonstraram que preparaes alcolicas foram mais efetivas que sabonete comum e sabonete associado a anti-sptico35-38, enquanto o quinto estudo revelou que no havia diferena estatisticamente significante entre usar sabonete associado a anti-sptico e preparao alcolica39. Um estudo clnico tipo cruzado (crossover) conduzido em uma UTI Neonatal, durante 11 meses, demonstrou que no houve diferena estatisticamente significante nas taxas de infeco comparando o perodo de higienizao simples das mos, com gua e sabonete, com o perodo em que se utilizou a preparao alcolica40. Trs estudos clnicos quase-experimental4143 , e nove estudos laboratoriais controlados tambm mostraram uma associao entre
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reduo microbiana e uso de preparaes alcolicas26-27,29,44-49. Esses estudos confirmam uma tendncia crescente na adoo de preparaes alcolicas na prtica clnica. Entretanto, dois desses estudos laboratoriais realam a necessidade de avaliao contnua do uso de preparaes alcolicas dentro dos servios de sade para assegurar a adeso dos profissionais de sade aos manuais e a descontaminao efetiva das mos27,29. O primeiro estudo usou padres-referncia da Unio Europia, levantando a possibilidade que as preparaes alcolicas sob a forma gel podem no ser to efetivas quanto s solues, ao serem utilizadas por um tempo muito curto27. O segundo estudo laboratorial, comparando 14 diferentes produtos de higienizao das mos, no tempo considerado real em termos da prtica clnica (10 segundos por episdio de higienizao das mos), sugere que algumas preparaes alcolicas podem perder eficcia aps 10 usos consecutivos29. Um estudo clnico quase-experimental comparou o uso de anti-spticos degermantes base de clorexidina a 4% e triclosan a 1%, na reduo de transmisso de MRSA pelas mos, em uma unidade cirrgica50. Os dois produtos reduziram efetivamente o nmero total de contagem bacteriana das mos, mas triclosan a 1% foi mais efetivo na eliminao de MRSA.

tais como: indicao, eficcia antimicrobiana, tcnica utilizada, preferncia e recursos disponveis, dentre outros. Ao decidir pela escolha do produto para higienizar as mos, o profissional dever levar em considerao a necessidade de remover a microbiota transitria e-ou residente. Produtos contendo anti-spticos que exercem efeito residual na pele das mos podem ser indicados nas situaes em que h necessidade de reduo prolongada da microbiota (cirurgia e procedimentos invasivos). Estes produtos normalmente no so necessrios para a prtica clnica diria, mas podem ser indicados em situaes de surtos. A escolha do produto tambm depender, alm da avaliao da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CFT), dos recursos disponveis, do que possvel em termos prticos e em certo grau, da preferncia pessoal com base na aceitao dos insumos e-ou equipamentos necessrios para a prtica de higienizao das mos. Diversos manuais sugerem que a aceitabilidade de produtos e de tcnicas so critrios essenciais para a seleo de produtos para a prtica da higienizao das mos. A aceitao de produtos depende da facilidade de uso em termos de tempo e acesso fcil ao produto, alm dos efeitos dermatolgicos. Conforme salientado anteriormente, devido eficcia e facilidade de uso, as preparaes alcolicas tm sido recomendadas para uso rotineiro quando no houver sujidade visvel nas mos4-5,8.

Dessa forma, a resposta ao questionamento supracitado ainda constitui um desafio para os servios de sade, dependendo de vrios fatores,

Coleta de sangue
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5.4

Consideraes da Anvisa/MS

No devem ser aplicados nas mos sabes e detergentes registrados na Anvisa/MS como saneantes, de acordo com a Lei 6.360 de 23 de setembro de 197651 e a RDC/Anvisa n. 13, de 28 de fevereiro de 200752, uma vez que seu uso destinado a objetos e superfcies inanimadas. Na aquisio de produtos destinados higienizao das mos deve-se verificar se estes esto registrados na Anvisa/MS, atendendo s exigncias especficas para cada produto. A compra de sabonete e de agentes anti-spticos padronizados pela instituio para a higienizao das mos deve ser realizada segundo os parmetros tcnicos definidos para o produto e com a aprovao da CFT e da CCIH. A comprovao da legalidade do produto tambm pode ser realizada solicitando ao fornecedor, a comprovao do seu registro/notificao. As informaes sobre os produtos registrados/ notificados na Anvisa/MS utilizados para a higienizao das mos esto disponveis no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/ scriptsweb/index.htm. Ainda, as legislaes que regulam esta prtica podem ser encontradas no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/ legis/index.htm Salientamos tambm a importncia da participao dos servios de sade, bem como de seus usurios na vigilncia e na notificao Anvisa/ MS de queixas tcnicas e eventos adversos advindos do uso de produtos utilizados para a higienizao das mos. As notificaes de eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas com os produtos sob vigilncia sanitria podem ser feitas pelo Sistema de Notificaes para Vigilncia Sanitria NOTIVISA, no endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/ index.htm

Produtos mdicos Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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CAPTILO 6

| EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS


Adjane Balbino de Amorim Heiko Thereza Santana Fabiana Cristina de Sousa Regina Maria Gonalves Barcellos

As mos so consideradas as principais vias de disseminao de infeces relacionadas assistncia sade. Sendo assim, uma eficaz higienizao das mos uma medida muito importante para evitar estas infeces, embora a adeso dos profissionais de sade s prticas recomendadas ainda seja considerada baixa1-5. Algumas das razes apontadas para o descumprimento desta prtica nos servios de sade incluem, dentre outros, a falta ou localizao no acessvel de equipamentos necessrios para a higienizao das mos, como lavatrios/pias e a no disponibilizao, pelos servios de sade, de produtos e suprimentos para a higienizao das mos envolvendo sabonetes, preparaes alcolicas e papel toalha6-8. Os lavatrios/pias devem estar sempre limpos e livres de objetos que possam dificultar o ato de lavar as mos. Em UTI, o acesso aos lavatrios/ pias pode estar bloqueado por equipamentos beira do leito (e.g. respiradores, bomba de infuso intravenosa)1. Desta forma, recomendvel que as reas prximas aos lavatrios/pias no estejam repletas de equipamentos, pois pode dificultar o acesso e consequentemente, inibir a prtica da higienizao das mos, pelos profissionais de sade. Recomenda-se tambm que a CCIH da instituio supervisione ou crie um esquema que permita verificar se os fatores supracitados esto em consonncia com as normas recomendadas9.

Profissional higienizando as mos com gua e sabonete

bonete e anti-spticos, o porta-papel toalha e a lixeira para descarte do papel toalha.

6.1.1 Lavatrio, pia de lavagem e lavabo cirrgico Os equipamentos bsicos para a higienizao das mos envolvem: Lavatrio exclusivo para a higienizao das mos. Possui formatos e dimenses variadas, devendo ter profundidade suficiente para que o profissional de sade lave as mos sem encost-las nas paredes laterais ou bordas da pea e tampouco na torneira. Ainda, que evite respingos nas laterais do lavatrio, no piso e no profissional. Deve estar sempre limpo e funcionante. Pode estar inserido em bancadas ou no;
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6.1

Equipamentos

Dentre os equipamentos necessrios para a higienizao das mos so includos os lavatrios/ pias, lavabo cirrgico, os dispensadores de saSegurana do Paciente | Higienizao das Mos

EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

Pia de lavagem destinada preferencialmente lavagem de utenslios podendo ser tambm usada para a higienizao das mos. Possui profundidade variada, formato retangular ou quadrado e dimenses variadas. Sempre est inserida em bancadas; Lavabo cirrgico - exclusivo para o preparo cirrgico das mos e antebrao. Possui profundidade suficiente para permitir a lavagem do antebrao sem que o mesmo toque no equipamento. Lavabos com uma nica torneira devem ter dimenses mnimas iguais a 50 cm de largura, 100 cm de comprimento e 50 cm de profundidade. A cada nova torneira inserida deve-se acrescentar 80 cm ao comprimento da pea.

assistncia. Nos locais de manuseio de insumos, amostras, medicamentos, alimentos, tambm obrigatria a instalao de lavatrios/pias. De acordo com a legislao supracitada, todos os lavatrios/pias/lavabos cirrgicos devem possuir torneiras ou comandos do tipo que dispensem o contato das mos quando do fechamento da gua. Junto a estes deve existir proviso de sabonete lquido, alm de recursos para secagem das mos. Para os ambientes que executem procedimentos invasivos, cuidados a pacientes crticos e/ou que a equipe de assistncia tenha contato direto com feridas e/ou dispositivos invasivos tais como cateteres e drenos, deve existir, alm do sabonete citado, proviso de anti-sptico junto s torneiras de higienizao das mos. Nos lavabos cirrgicos, a torneira no pode ser do tipo de presso com temporizador, sendo que o acionamento deve ocorrer com o cotovelo, p, joelho ou com clula fotoeltrica. Todos esses lavatrios/pias devem ter fcil acesso e atender, no mnimo, proporo abaixo definida10: Quarto ou enfermaria: um lavatrio externo pode servir a, no mximo, quatro quartos ou duas enfermarias; Unidade de Terapia Intensiva: deve existir um lavatrio a cada cinco leitos de no isolamento; Ambientes destinados ao preparo e coco de alimentos e mamadeiras: um lavatrio em cada ambiente; Berrio: um lavatrio a cada quatro beros; Ambientes destinados realizao de procedimentos de reabilitao e coleta laboratorial: um lavatrio a cada seis boxes; Unidade destinada ao processamento de roupas: um lavatrio na rea suja (banheiro) e um lavatrio na rea limpa.

Segundo a RDC/Anvisa n.50, de 21 de fevereiro de 200210, sempre que houver paciente (acamado ou no), examinado, manuseado, tocado, medicado ou tratado, obrigatria a proviso de recursos para a higienizao das mos por meio de lavatrios ou pias para uso da equipe de

6.1.2 Dispensadores de sabonete e antispticos Antes da compra de produtos para higienizao das mos, os dispensadores devem ser avaliados para assegurar seu correto funcionamento, facilidade de limpeza, liberao de volume suficiente do produto e existncia de dispositivos que no favorea a contaminao do produto.
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RDC/Anvisa n. 50/2002
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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

A validade do produto, quando mantida na embalagem original, definida pelo fabricante e deve constar no rtulo. A validade do produto fora da embalagem do fabricante ou fracionado deve ser validada, ou seja, deve ser menor que aquela definida pelo fabricante, pois o produto j foi manipulado; essa validade pode ser monitorada, por exemplo, por testes de pH, a concentrao da soluo e a presena de matria orgnica. Deve-se optar por dispensadores de fcil limpeza e que evitem o contato direto das mos. Escolher, preferencialmente, os do tipo refil. Neste caso, a limpeza interna deve ser feita no momento da troca do refil.

No mercado so encontrados vrios tipos de dispensadores que atendem aos requisitos bsicos para evitar a contaminao da soluo e que so de fcil manuseio. O acionamento destes dispensadores pode ser manual ou automtico. Preferencialmente devem ser usados os modelos descartveis, acionados por cotovelos, ps ou clula fotoclula.

Dispensador de sabonete lquido

Para evitar a contaminao do sabo lquido e do produto anti-sptico, manter as seguintes recomendaes11: Os dispensadores devem possuir dispositivos que facilitem seu esvaziamento e preenchimento. No caso dos recipientes de sabo lquido e anti-sptico no serem descartveis, deve-se proceder limpeza destes com gua e sabo, desprezando o produto residual e secagem, seguida de desinfeco com lcool etlico a 70%, no mnimo uma vez por semana, conforme estabelecido pela CCIH. O contedo do recipiente no deve ser completado antes do trmino do produto, devido ao risco de contaminao. Para os produtos no utilizados em recipientes descartveis, devem-se manter os registros dos responsveis pela execuo e a data de manipulao, envase e de validade da soluo fracionada.

6.1.3 Porta-papel toalha O porta-papel toalha deve ser fabricado, preferencialmente, com material que no favorea a oxidao, sendo de fcil limpeza. A instalao deve ser de tal forma que ele no receba respingos de gua e sabonete. necessrio o estabelecimento de rotinas de limpeza e de protocolos de reposio do papel, pelos servios de sade.

Porta-papel toalha
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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

6.1.5 Lixeira para descarte do papel toalha Junto aos lavatrios e s pias, deve sempre existir recipiente para o acondicionamento do material utilizado na secagem das mos. Este recipiente deve ser de fcil limpeza, no sendo necessria a existncia de tampa. No caso de se optar por mant-lo tampado, o recipiente dever ter tampa articulada com acionamento de abertura sem utilizao das mos12.

6.2

Insumos e Suprimentos Necessrios


gua

A gua e o papel toalha constituem, respectivamente, insumo e suprimento imprescindveis para a prtica da higienizao das mos nos servios de sade. Os produtos utilizados para este fim tais como sabonetes, preparaes alcolicas para as mos e outros agentes anti-spticos so abordados no Captulo 5.

deste insumo. Os reservatrios devem ser construdos conforme normas vigentes. Ainda, devem possuir tampa, ser limpos e desinfetados, com realizao de controle microbiolgico semestral. Quaisquer outros controles ficam a critrio da CCIH9.

6.2.2 Papel toalha 6.2.1 gua A qualidade da gua utilizada em servios de sade de fundamental importncia para as prticas de higienizao das mos. Deve ser livre de contaminantes qumicos e biolgicos, obedecendo aos dispositivos da Portaria GM/MS n. 518, de 25 de maro de 200413, que estabelece os procedimentos relativos ao controle e vigilncia da qualidade Ressalta-se ainda, que o papel toalha utilizado para a secagem das mos deve ser suave, composto com 100% de fibras celulsicas, sem fragrncia, impureza ou furos, no liberar partculas e possuir boa propriedade de secagem14. A rotina de reposio do papel toalha deve ser estabelecida pelo servio de sade, permitindo sempre a disponibilizao deste, prximo aos lavatrios/ pias. Na utilizao do papel toalha, deve-se dar preferncia aos papis em bloco e rolo, que possibilitam o uso individual, folha a folha9. O uso coletivo de toalhas de tecido contra-indicado, pois estas podem permanecer midas, favorecendo a proliferao bacteriana. O secador eltrico no indicado nos servios de sade para a higienizao das mos, pois raramente o tempo necessrio para a secagem obedecido, alm de haver dificuldade no seu acionamento15. Eles podem, ainda, carrear microrganismos16. O acionamento manual de certos modelos de aparelho tambm pode permitir a recontaminao das mos.
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Higienizao simples das mos


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EQUIPAMENTOS E INSUMOS NECESSRIOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 2. ZIMAKOFF, J. et al. A multicenter questionnaire investigation of attitudes toward hand hygiene, assessed by the staff in fifteen hospitals in Denmark and Norway. Am J Infect Control, v.20, p.58-64, 1992. 3. HUGONNET S.; PERNEGER, T.V; PITTET, D. Alcohol-based handrub improves compliance with hand hygiene in intensive care units. Arch Intern Med, v.162, p.1037-1043, 2002. 4. CONLY, J.M., et al. Handwashing practices in an intensive care unit: effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control, v.17, p.330-339, 1989. 5. COURINGTON, K.R.; PATTERSON, S.L; HOWARD, R.J. Universal precautions are not universally followed. Arch Surg, v.126, p.93-96, 1991. 6. PITTET D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control. Hosp Epidemiol., v. 21, p.381-386, 2000. 7. BISCHOFF, W.E. et al. Handwashing Compliance by Health Care Workers: The Impact of Introducing an Accessible, Alcohol Based Hand Antiseptic. Arch Int Med, v.160, n.7, p. 1017-1021, 2000. 8. HUGONNET S.; PITTET, D. Hand hygiene Beliefs or Science? Clinical Microbiology and Infection, v.6, p. 348-354, 2000. 9. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e Manuais Tcnicos: Lavar as Mos Informaes para Profissionais de Sade. Srie A. Braslia, Centro de Documentao, 1989.
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10. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Dirio Oficial da Unio [da Unio da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 20 mar. 2002. 11. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Higienizao das Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/ hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 10 jun. 2007. 12. BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n. 306, de 07 de dezembro de 2004. Dispe sobre o Regulamento tcnico para o gerenciamento de resduos de servios de sade. Dirio Oficial [da Unio da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, dez. 2004. 13. BRASIL. Ministrio da sade. Portaria GM/MS n. 518, de 25 de maro de 2004. Estabelece os procedimentos e responsabilidades relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade, e d outras providencias. Dirio Oficial [da Unio da Repblica Federativa do Brasil], Braslia, DF, 26 mar.2004. 14. AYLIFFE, G.A.J. et al. Control of hospital infection: a practical handbook. Fourth Edition, London: Arnold, 2000. 15. LIRA, M.C. et al. Higienizao das Mos. In: HINRICHSEN, S.L. Biossegurana e Controle de Infeces. Risco Sanitrio Hospitalar. Rio de Janeiro: Medsi, 2004. p. 38-43. 16. REDWAY, K.; KNIGHTS, B. Hand Drying: Studies of the Hygiene and Efficiency of Different Hand Drying Methods. University of Westminster, London, 1998.

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CAPTULO 7

| HIGIENIZAO DAS MOS


Fabina Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana

A higienizao das mos a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagao das infeces relacionadas assistncia sade1-2. Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos, englobando a higienizao simples, a higienizao anti-sptica, a frico anti-sptica e a anti-sepsia cirrgica das mos2. A higienizao das mos apresenta as seguintes finalidades2,7: remoo de sujidade, suor, oleosidade, plos, clulas descamativas e microbiota da pele, interrompendo a transmisso de infeces veiculadas ao contato; preveno e reduo das infeces causadas pelas transmisses cruzadas. Apesar de as evidncias mostrarem a importncia das mos na cadeia de transmisso das infeces relacionadas assistncia sade e os efeitos dos procedimentos de higienizao das mos na diminuio das taxas de infeces, os profissionais de sade ainda adotam uma atitude passiva diante deste problema de sade pblica mundial. Um fator que precisa ser avaliado o tempo necessrio para que o profissional de sade higienize as suas mos. Sendo assim, o fcil acesso aos suprimentos utilizados para a prtica da higienizao das mos essencial para a adeso dos profissionais de sade a estas recomendaes.

Um estudo conduzido em uma UTI demonstrou que profissionais de sade levaram, em mdia, sessenta e dois segundos para deixar a beira do leito, caminhar at a pia, proceder higienizao simples das mos e retornar ao cuidado do paciente3. Em contraste, com cerca de deste tempo pode-se realizar a frico das mos com preparaes alcolicas para as mos disponibilizadas beira do leito de cada e entre os pacientes2. O procedimento da tcnica de higienizao das mos se torna inadequado na prtica diria, pelo esquecimento de algumas etapas (passo a passo) deste procedimento havendo preocupao, por parte dos profissionais de sade, com a quantidade e no com a qualidade deste ato4. As principais falhas na tcnica ocorrem, principalmente, pela no utilizao de sabonete e no observao das superfcies das mos a serem friccionadas, dentre outros. Devem higienizar as mos todos os profissionais que trabalham em servios de sade, que mantm contato direto ou indireto com os pacientes, que atuam na manipulao de medicamentos, alimentos e material estril ou contaminado5. Ainda, recomenda-se que familiares, acompanhantes e visitantes higienizem as mos antes e aps contato com o paciente, nos servios de sade.

Profissionais de sade e paciente Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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HIGIENIZAO DAS MOS

Procedimento cirrgico

7.1

Indicaes

As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizandose: gua e sabonete, preparao alcolica e antisptico degermante. A utilizao de um determinado produto depende das indicaes descritas a seguir2,5-7:

Antes e aps contato com paciente colonizado ou infectado por C. difficile. Aps vrias aplicaes consecutivas de produto alcolico. Nas situaes indicadas para o uso de preparaes alcolicas.

7.1.2 Indicao do uso de preparaes alcolicas Higienizar as mos com preparao alcolica (sob a forma gel ou lquida com 1-3% glicerina) quando estas no estiverem visivelmente sujas, em todas as situaes descritas a seguir: Antes de contato com o paciente Aps contato com o paciente Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico Aps risco de exposio a fluidos corporais Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente
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7.1.1 Indicao do uso de gua e sabonete Higienizar as mos com gua e sabonete nas seguintes situaes: Quando as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos corporais. Ao iniciar e terminar o turno de trabalho. Antes e aps ir ao banheiro. Antes e depois das refeies. Antes de preparo de alimentos. Antes de preparo e manipulao de medicamentos.

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HIGIENIZAO DAS MOS

Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente Antes e aps remoo de luvas

7.1.3 Indicao do uso de agentes anti-spticos Estes produtos associam detergentes com antispticos e se destinam higienizao anti-sptica das mos e degermao da pele das mos, descritas a seguir7. 7.1.3.1 Higienizao anti-sptica das mos Nos casos de precauo de contato recomendados para pacientes portadores de microrganismos multirresistentes; Nos casos de surtos.

7.1.3.2 Degermao da pele das mos No pr-operatrio, antes de qualquer procedimento cirrgico (indicado para toda equipe cirrgica); Antes da realizao de procedimentos invasivos (e.g., insero de cateter intravascular central, punes, drenagens de cavidades, instalao de dilise, pequenas suturas, endoscopias e outros). Tcnicas

7.2

As tcnicas de higienizao das mos podem variar, dependendo do objetivo ao qual se destinam. Podem ser divididas em2,6-7: Higienizao simples das mos; Higienizao anti-sptica das mos; Frico de anti-sptico nas mos; Anti-sepsia cirrgica ou preparo pr-operatrio das mos.

A eficcia da higienizao das mos depende da durao e da tcnica empregada. Antes de iniciar qualquer uma dessas tcnicas, necessrio retirar jias (anis, pulseiras, relgio), pois sob tais objetos podem acumular microrganismos2.
Procedimento cirrgico Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
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HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.1 Higienizao Simples das Mos 7.2.1.1 Finalidade Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as clulas mortas, retirando a sujidade propcia permanncia e proliferao de microrganismos. 7.2.1.2 Durao do procedimento: 40 a 60 segundos. 7.2.1.3 Tcnica

Ensaboar as palmas das mos, friccionandoas entre si.

4 1 Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se a pia.

Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.

Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais.

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HIGIENIZAO DAS MOS

Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa

Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando movimento circular e vice-versa.

Esfregar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa.

10 Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabonete. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a torneira.

Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.

11 Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilize papel toalha.

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HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.2 Higienizao Anti-sptica das Mos 7.2.2.1 Finalidade Promover a remoo de sujidades e de microrganismos, reduzindo a carga microbiana das mos, com auxlio de um anti-sptico. 7.2.2.2 Durao do procedimento: 40 a 60 segundos. 7.2.2.3 Tcnica

Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

A tcnica de higienizao anti-sptica igual quela utilizada para higienizao simples das mos, substituindo-se o sabonete comum por um associado a anti-sptico (e.g., anti-sptico degermante).

Friccionar as palmas das mos entre si.

7.2.3 Frico Anti-sptica das Mos (com Preparaes Alcolicas) 7.2.3.1 Finalidade Reduzir a carga microbiana das mos (no h remoo de sujidades). A utilizao de gel alcolico preferencialmente a 70% ou de soluo alcolica a 70% com 1-3% de glicerina pode substituir a higienizao com gua e sabonete quando as mos no estiverem visivelmente sujas. 7.2.3.2 Durao do Procedimento: 20 a 30 segundos. 7.2.3.3 Tcnica

Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa.

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HIGIENIZAO DAS MOS

Friccionar a palma das mos entre si com os dedos entrelaados.

Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular e vice-versa.

Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos e vice-versa.

Friccionar os punhos com movimentos circulares.

Friccionar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa.

Friccionar at secar. No utilizar papel toalha

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HIGIENIZAO DAS MOS

7.2.4 Anti-sepsia Cirrgica ou Preparo Properatrio das Mos Constitui uma medida importante dentre outras, para a preveno da infeco de stio cirrgico. 7.2.4.1 Finalidade Eliminar a microbiota transitria da pele e reduzir a microbiota residente, alm de proporcionar efeito residual na pele do profissional. As escovas utilizadas no preparo cirrgico das mos devem ser de cerdas macias e descartveis, impregnadas ou no com anti-sptico e de uso exclusivo em leito ungueal e subungueal. 7.2.4.2 Durao do Procedimento: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subseqentes . 7.2.4.3 Tcnica

Recolher, com as mos em concha, o antisptico e espalhar nas mos, antebrao e cotovelo. No caso de escova impregnada com anti-sptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes.

Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.

Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos e cotovelos.

Friccionar as mos, observando espaos interdigitais e antebrao por no mnimo 3 a 5 minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos.

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HIGIENIZAO DAS MOS

Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para cotovelos, retirando todo resduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir foto sensor.

6 Enxugar as mos em toalhas ou compressas estreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mos e seguindo pelo antebrao e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regies distintas.

paciente para outro nas situaes de precauo de contato; Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente; Troque tambm durante o contato com o paciente se for mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada; Nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas; No lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas; O uso de luvas no substitui a higienizao das mos; Observe a tcnica correta de remoo de luvas para evitar a contaminao das mos, abaixo descrita8: Retire as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mo oposta; Segure a luva removida com a mo enluvada; Toque a parte interna do punho da mo enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva; Descarte as luvas em lixeira apropriada.

7.3

Uso de Luvas 1

As recomendaes quanto ao uso de luvas por profissionais de sade so2,5-7: Use luvas somente quando indicado; Utilize-as para proteo individual, nos casos de contato com sangue e lquidos corporais e ao contato com mucosas e pele no ntegra de todos os pacientes; Utilize-as para reduo da possibilidade de microrganismos das mos do profissional contaminar o campo operatrio (luvas cirrgicas); Utilize-as para reduo da possibilidade de transmisso de microrganismo de um

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HIGIENIZAO DAS MOS

7.3.1 Indicaes do uso de luvas estreis Dentre as recomendaes preconizadas utilizase luvas estreis para5: Qualquer procedimento cirrgico. Parto Vaginal. Procedimentos invasivos. Realizao de acessos e procedimentos vasculares (vias centrais). Quaisquer procedimentos nos quais seja necessria a manuteno da tcnica assptica. Outros Aspectos da Higienizao das Mos

7.4

Na higienizao das mos, observar ainda as seguintes recomendaes2,6-7: Mantenha as unhas naturais, limpas e curtas; No use unhas postias quando entrar em contato direto com os pacientes; Evite o uso de esmaltes nas unhas; Evite utilizar anis, pulseiras e outros adornos quando assistir ao paciente; Aplique creme hidratante nas mos (uso individual), diariamente, para evitar ressecamento na pele.

Procedimento cirrgico
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HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. LARSON, E. L. Hygiene of skin: When is clean too clean. Emerging Infectious Diseases, New York, v.7, n. 2, p. 225-230, 2001. 2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002. 3. VOSS, A.; WIDMER, A.F. No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol, v.18, p. 205-208, 1997. 4. CORREA, I. et al. Observao do Comportamento dos profissionais em relao ao procedimento da lavagem das mos no plano assistencial criana internada. Rev. Nursing, v. 4, n. 42, p. 1821, 2001. 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Hand Hygiene: Why, How and When. Summary Brochure on Hand Hygiene. World Alliance for Patient Safety, 2006. p. 1-4. 6. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on hand hygiene in health care (Advanced Draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean Care Is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p. Disponvel em: <http://www.who.org>.>. Acesso em: jun. 2007. 7. BRASIL. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA ANVISA. Higienizao das Mos em Servios de Sade. Braslia, 2007. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/ hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 10 junh. 2007. 8. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing transmission of Infections Agents in Healthcare Settings
Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

2007. Disponvel em: <www.cdc.gov/incidod/ dhqp/pdf/isolation2007.pdf>. Acesso em: 3 set. 2007.

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CAPTULO 8

| EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS
Julia Yaeko Kawagoe

8.1

Efeitos adversos provocados pelos sabonetes associados ou no a anti-spticos

8.2

Efeitos adversos provocados pelas preparaes alcolicas

Um problema associado higienizao das mos com gua e sabonete, a queixa de ressecamento das mos e dermatite crnica de contato, pelos profissionais de sade, devido ao uso freqente e repetitivo do produto, podendo constituir barreira sua efetiva prtica. A adio de emolientes formulao destes produtos pode diminuir os efeitos adversos descritos1-5. O ato de remover a sujeira da superfcie da pele entra em conflito com a manuteno do nvel adequado de lipdeos e hidratao. O efeito, dano pele das mos, causado pela freqente higienizao das mos com gua e sabonete, resulta da remoo de lipdeos presentes na camada crnea da epiderme, provocando perda excessiva de gua transcutnea e remoo de fatores naturais de hidratao. Portanto, a escolha do produto para esta prtica fundamental, considerando as variveis remover sujeira/microrganismos e causar pele seca/irritada, sendo que o primeiro passo escolher, entre os produtos disponveis no mercado, aquele que contm surfactante suave6.

O uso freqente de preparaes alcolicas nas mos pode causar ressecamento, a menos que emolientes, umectantes, ou outros agentes condicionadores sejam adicionados formulao. O efeito de ressecamento do lcool pode ser diminudo ou eliminado com a adio de 1% a 3% de glicerol ou outro agente hidratante da pele. Vrios estudos recentes tm demonstrado que preparaes alcolicas sob as formas lquida ou gel contendo emolientes causam menor ressecamento nas mos que sabonetes associados a anti-spticos7-10. Estes estudos, conduzidos em servios de sade, utilizaram vrios mtodos objetivos e subjetivos de avaliao de irritao e ressecamento da pele. Outros estudos so necessrios para estabelecer se produtos com diferentes formulaes tm resultados similares1-2. Mesmo as formulaes de lcool contendo emolientes, bem tolerados e aceitos pelos profissionais de sade, podem causar sensao de ardncia se aplicadas em soluo de continuidade da pele, ou seja, cortes e abrases.

Dermatite Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

As preparaes alcolicas contendo fragrncias podem no ser toleradas pelos profissionais de sade que tenham problemas de alergia respiratria. Podem ocorrer ainda, dermatites de contato ou sndrome de urticria de contato, causadas por hipersensiblidade ao lcool ou a vrios agentes aditivos presentes em certas formulaes alcolicas, mas so eventos raros11.

8.3 Estratgias para reduzir os efeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para higienizao das mos

exemplo do uso dirio de cremes hidratantes para a pele das mos; Recomendao aos profissionais de sade para no lavar as mos com gua e sabonete imediatamente aps o uso de preparaes alcolicas, a fim de evitar dermatites; Evitar gua muito quente ou muito fria na higienizao das mos, a fim de prevenir o ressecamento da pele; Enxaguar bem as mos para remover todo o resduo de produtos qumicos; Secar bem as mos antes de calar as luvas.

Dentre as estratgias que podem ser utilizadas para minimizar os efeitos adversos provocados pelos produtos utilizados para higienizao das mos entre os profissionais de sade, destacamse 1-2,12-14: Racionalizao das indicaes da prtica da higienizao das mos, por meio da reduo da exposio desnecessria aos produtos; Substituio de produtos que causam ressecamento, irritao e dermatites por aqueles que causem menos danos pele, ou seja, a disponibilizao de produtos contendo emolientes; Educao dos profissionais de sade quanto aos riscos de ressecamento e dermatites de contato irritativa e medidas de preveno, a

8.4

Fatores a considerar ao selecionar produtos para a higienizao das mos

Ao avaliar produtos de higienizao das mos para ser utilizados em servios de sade, o administrador, a CCIH, a CFT e-ou a comisso de compras/seleo de produtos deve considerar: a eficcia antimicrobiana do agente anti-sptico contra os vrios patgenos, a aceitao do produto pelos profissionais de sade, a facilidade de acesso aos produtos e custos. A no aceitao de produtos pelos profissionais de sade pode ser um fator causal da diminuio da freqncia de higienizao das mos. Caractersticas do produto que podem afetar a aceitao pelo pessoal so: odor, consistncia e cor. No caso de sabonetes, a facilidade de se espalhar pode interferir na preferncia, e para os produtos alcolicos, o tempo requerido para secar pode afetar a aceitao. A freqncia com que os profissionais de sade necessitam lavar as suas mos em cada turno de trabalho (at 30 vezes por planto) e a tendncia dos produtos em causar irritao e-ou ressecamento, so fatores determinantes para a aceitao e seu uso na prtica diria. Por exemplo, a preocupao com o efeito de ressecamento do lcool nas mos era a causa primria de baixa aceitao de produtos alcolicos nos EUA, nos anos 1960 - 1970. No entanto, vrios estudos recentes tm demonstrado que preparaes alcolicas contendo emolientes tm aumentado a adeso esta prtica, pelos profissionais de sade15-20.
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Profissional molhando as mos - Higienizao Simples das Mos


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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

Estudos indicam que a freqncia das prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade afetada pelo acesso aos equipamentos e insumos necessrios. Em certas unidades, s um lavatrio disponvel para a assistncia a vrios pacientes, ou os lavatrios/pias esto localizados distantes da porta ou quarto, desencorajando o pessoal a deixar o quarto para lavar as mos. Em UTI, o acesso aos lavatrios/pias pode estar bloqueado pelos equipamentos mdicos (e.g., ventiladores mecnicos ou bombas de infuso). Para se higienizar as mos com gua e sabonete, h necessidade de lavatrios/pias com estrutura de encanamento de gua e esgoto e rede eltrica (se acionamento automtico), ao passo que os dispensadores de preparaes alcolicas para frico de mos no requerem um local fixo como o lavatrio/pia, podendo estar disponveis ao lado de cada leito ou em outras reas de cuidado ao paciente, podendo inclusive ser transportado pelo profissional de sade no bolso. O uso combinado de preparaes alcolicas em apresentao de bolso agregado a dispensadores beira do leito pode aumentar substancialmente a adeso aos protocolos de higienizao das mos, pelos profissionais de sade. Para evitar a confuso entre sabonete e preparao alcolica para frico de mos, os dispensadores de lcool no devem ser colocados prximos aos lavatrios/pias. Os profissionais de sade devem ser informados que higienizar as mos com gua e sabonete aps cada utilizao de lcool pode causar dermatite. Entretanto, porque os usurios destes produtos sentem as mos pegajosas devido aos emolientes contidos na formulao, aps os usos repetidos do gel alcolico, os fabricantes tm recomendado higienizar as mos com gua e sabonete aps 5 a 10 aplicaes do gel. O sistema de dispensao do produto tambm precisa ser avaliado. Os dispensadores podem desencorajar o uso, pelos profissionais de sade, quando o acesso estiver parcialmente ou totalmente bloqueado, quando no dispensam ou dispensam inadequadamente o produto nas mos (volume insuficiente ou direcionado parede e no s mos) e nos casos de obstruo por aumento da viscosidade do produto.
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Gel alcolico para as mos


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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and HICPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR v. 51, n. RR-16, p. 1-45, 2002. 2. WORLD HEATH ORGANIZATION. The WHO Guidelines on hand hygiene in health care (Advanced Draft). Global Patient Safety Challenge 2005-2006: Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO Press, 2006. 205 p. Disponvel em: <http://www.who.org>. Acesso em: mar. 2007. 3. KAMPF, G.; KRAMER, A. Epidemiologic background of hand hygiene and evalution of the most important agents for scrubs and rubs. Clinical Microbiology Reviews, v.17, n.4, p. 863-93, 2004. 4. ROTTER, M. L. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore: Williams & Wilkins; 2004. p.172746. 5. LARSON, E.L. APIC Guideline for Hand Washing and Hand Antisepsis in Health-Care Settings. In: OLMSTED, R.N. Infection control and hospital epidemiology principles and practice. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. St Louis: Mosby, 1996. p 1-1 1-19. 6. KAISER, E.N.; NEWMAN, J.L. Formulation technology as a key component in improving hand hygiene practices. Am J Infect Control, v.34, n.10, p. S82-S97, 2006. Supplementum 2. 7. WICKETT, R.R.; VISSCHER, M. O. Structure and function of the epidermal barrier. Am J Infect Control, v.34, n.10, p. S98-S110, 2006. Supplementum 10. 8. KAISER, E.N.; NEWMAN, J.L. Formulation technology as a key component in improving
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hand hygiene practices. Am J Infect Control, v. 34, n.10, p. S82-S97, 2006. 9. GIRARD, K.; AMAZIAN, K.; FABRY, J. Better compliance and better tolerance in relation to a well-conducted introduction to rub-in hand disinfection. J Hosp infect, v.47, n.2, p. 131-137, 2001. 10. KRAMER, A.; BERNIG, T.; KAMPF, G. Clinical double-blind trial on the dermal tolerance and user acceptability of six alcohol-based hand disinfectants for hygienic hand disinfection. J Hosp infect, v.51, n.2, p. 114-120, 2002. 11. CIMIOTTI, J.P. et al. Adverse reactions associated with an alcohol-based hand antiseptic among nurses in a neonatal intensive care unit. Am J Infect Control, v.31, n.1, p. 43-48, 2003. 12. WINNEFELD, M. et al. Skin tolerance and effectiveness of two hand decontamination procedures in everyday hospital use. Br J Dermatol, v.143, n.3, p. 546-50, 2000. 13. HANNUKSELA, M. Moisturizers in the prevention of contact dermatitis. Curr Probl Dermatol., v.25, p.214-20, 1996. 14. MCCORMICK, R.D.; BUCHMAN, T.L, MAKI, D.G. Double-blind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oilcontaining lotion for protecting the hands of health care workers. Am J Infect Control, v.28, p.30210, 2000. 15. BISCHOFF, W.E. et al. Hand-washing compliance by health care workers: the impact of introducing and accessible, alcohol-based hand antiseptic. Archives of internal medicine, United States of America, v.160, p.1017-1021, 2000. 16. MAURY, E. et al. Availability of an alcohol solution can improve hand disinfection compliance in an intensive care unit. American journal of respiratory and critical care medicine, United States of America, v.362, p. 324-327, 2000.
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EFEITOS ADVERSOS PROVOCADOS PELOS PRODUTOS UTILIZADOS PARA HIGIENIZAO DAS MOS

17. HARBARTH, S. et al. Interventional study to evaluate the impact of an alcohol-based hand gel in improving hand hygiene compliance. Pediatric infectious disease, United States of America, v.1, p. 489-495, 2002. 18. HILBURN, J. et al. Use of alcohol hand sanitizer as an infection control strategy in an acute care facility. American Journal of Infection Control, New York, v.31, p. 109-116, 2003. 19. SANTANA, S.L. et al. Assessment of Healthcare professionals Adherence to Hand Hygiene After Alcohol-Based Hand Rub Introduction at an Intensive Care Unit in Sao Paulo, Brazil. Infection control and hospital epidemiology: the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, United States of America, v.28, n. 3, p.365-367, 2007. 20. WIDMER, A.F. et al. Introducing Alcohol Based Hand Rub For Hand Hygiene: The Critical Need for Training. Infection control and hospital epidemiology: the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America, United States of America, v.28, n.1, p.50-54, 2007.

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CAPTULO 9

| MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS


Luci Corra

9.1

As prticas de higienizao das mos entre os profissionais de sade

O entendimento de como o profissional de sade pratica a higienizao das mos essencial para o planejamento de intervenes nos servios de sade. Em estudos observacionais conduzidos em hospitais, os profissionais de sade higienizam suas mos, em mdia, de 5 a 30 vezes por planto. A freqncia mdia de higienizao das mos pode variar de 0.7 a 12 episdios por hora, de acordo com a adeso do profissional a esta medida e tambm em funo da unidade onde est sendo realizada a observao. O nmero de oportunidades para higienizao das mos varia consideravelmente de acordo com as diferentes unidades de internao do hospital. Exemplificando, um enfermeiro em uma unidade peditrica pode ter em mdia oito oportunidades para a higienizao das mos por hora de cuidado prestado ao paciente, enquanto que, em uma UTI podem ser alcanadas 22 oportunidades por hora. O nmero de oportunidades depende diretamente do processo de cuidado prestado ao paciente. Com isso, a reviso de protocolos de assistncia em busca da racionalizao da higienizao das mos pode reduzir contatos desnecessrios e, conseqentemente, reduzir o nmero de oportunidades para esta prtica.

A durao da tcnica de higienizao das mos tambm foi mensurada em vrios estudos e varia de 6.6 a 30 segundos, tendo sido, na maioria das vezes, utilizada a tcnica de higienizao simples das mos com gua e sabonete. Alm da evidncia de que os profissionais higienizam as suas mos de forma muito rpida, estes freqentemente exibem falhas na tcnica, no atingindo toda a superfcie das mos e dedos. A tcnica foi avaliada por Widmer et al.1, adicionando um composto fluorescente ao gel alcolico e realizando a contagem bacteriana em vrias partes da superfcie das mos, em um hospital onde preparaes alcolicas para higienizao das mos so utilizadas desde os anos 70. Foi observado que apenas 31% dos profissionais realizavam a tcnica adequada para higienizar as mos, a despeito do uso deste produto h vrios anos. Em resumo, a freqncia de oportunidades para a higienizao das mos pode ser bastante elevada por hora de cuidado prestado e, a qualidade da tcnica utilizada pode estar comprometida. As falhas ao higienizar as mos podem ter como conseqncia a transferncia de microrganismos de um paciente a outro ou, de um stio anatmico a outro na seqncia de cuidados ao mesmo paciente, e ainda, para o ambiente e superfcies.

Profissionais prestando assistncia de sade ao paciente Segurana do Paciente | Higienizao das Mos
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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

9.2

Adeso s prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade

Apesar da existncia de fortes evidncias de que a adequada higienizao das mos uma das medidas mais importantes para reduo da transmisso cruzada de microrganismos e das taxas de infeco hospitalar, a adeso a estas recomendaes permanece baixa entre os profissionais de sade, com taxas que variam entre 5% e 81%, sendo, em mdia, em torno de 40% (Quadro 1). A definio de adeso s

prticas de higienizao das mos varia consideravelmente entre os diversos estudos, muitas vezes no havendo informao do critrio utilizado. No h tambm uniformidade em relao definio de oportunidade para a higienizao das mos. Alguns estudos consideram oportunidades apenas aquelas nas quais h contato com o paciente, no sendo considerado como oportunidade o contato das mos com o ambiente e superfcies, o que hoje bem determinado como possvel fonte de contaminao das mos.

QUADRO 1. Alguns estudos publicados com taxa de adeso s prticas de higienizao das mos pelos profissionais de sade. Autor (ano da publicao) Preston et al. (1981)2 Albert et al. (1981)3 Larson et al. (1983)4 Donowitz et al. (1990)5 Graham et al. (1990)6 Dubbert et al. (1990)7 Pettinger et al. (1991)8 Larson et al. (1992)9 Doebbeling et al. (1992)10 Zimakoff et al. (1992)11 Meengs et al. (1994) Berg et al. (1995)13 Pittet et al. (1999)14 Bischoff et al. (2000)15 Brown et al. (2003)16 Won et al. (2004)17 Lam et al. (2004)18 Neves et al. (2006)19 Pittet et al. (2004)20 Kuzu et al. (2005)21 Saba et al.(2005)22 Noritomi et al (2007)23 Santana et al (2007)24
12

Unidade observada Unidades de internao UTI Todas as unidades UTI Peditrica UTI UTI UTI Cirrgica UTI Neonatal UTI UTI Pronto atendimento UTI Todas as unidades UTI UTI Neonatal UTI Neonatal UTI Neonatal UTI Neonatal Mdicos em todas as unidades Todas as unidades Hemodilise UTI UTI

% de adeso 16 28 45 30 32 81 51 29 40 40 32 5 48 20 44 43 40 40 57 39 26 27.9 18.3

Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving compliance with hand hygiene. In: WENZEL, R.P. Prevention and control of nosocomial infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p.524-54125.

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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

9.3

Fatores relacionados adeso

Os fatores que buscam explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das mos so atualmente conhecidos graas a estudos observacionais, de interveno ou de inquritos epidemiolgicos, nos quais, os profissionais de sade apontam as razes de no seguirem as recomendaes. O fato de ser mdico ou auxiliar de enfermagem associado menor adeso higienizao das mos. Entre os mdicos, h variao da adeso de acordo com a especialidade. No estudo realizado por Pittet et al.20, observando a adeso higienizao das mos entre mdicos, a taxa global de adeso foi de 57%, variando de 87% entre os clnicos a 23% entre os anestesiologistas.

O Quadro 2 descreve os principais fatores identificados para a no adeso, em estudos observacionais realizados em servios de sade, assim como as barreiras apontadas pelos profissionais para higienizar as mos. Buscando conhecer os principais fatores relacionados baixa adeso higienizao das mos, Pittet et al.26 realizaram um estudo relevante, observando 2.834 oportunidades para higienizao simples das mos com gua e sabonete e identificaram 48% de adeso. Na anlise multivariada, a adeso foi maior entre enfermeiros em comparao a outras categorias profissionais e durante os dias da semana. Por outro lado, a falta de adeso foi mais elevada nas UTI, quando comparadas a outras unidades, durante procedimentos de alto risco para a contaminao bacteriana das mos

QUADRO 2. Fatores que interferem na adeso s prticas de higienizao das mos. Fatores de risco identificados para a baixa adeso s recomendaes voltadas higienizao das mos Ser mdico Ser auxiliar de enfermagem Ser do sexo masculino Trabalhar em UTI Trabalhar durante a semana versus finais de semana Utilizar luvas e avental Realizar atividades com maior risco de transmisso de infeco Ter alto ndice de atividade (no. oportunidades/hora de cuidado prestado ao paciente)

Fatores apontados pelos profissionais de sade para explicar a baixa adeso s prticas de higienizao das mos (porque no higienizo as mos) A higienizao simples das mos com gua e sabonete causa irritao e ressecamento As pias no esto acessveis (nmero insuficiente, ou mal localizadas) Falta de sabonete ou papel toalha Muita ocupao ou pouco tempo O paciente a prioridade A higienizao das mos interfere na relao com o paciente Baixo risco de adquirir infeces a partir dos pacientes Uso de luvas ou crena de que ao usar luvas no necessrio higienizar as mos Falta de conhecimento sobre os protocolos e manuais (recomendaes) No h um modelo de comportamento entre os superiores ou entre os colegas Ceticismo a respeito da importncia da higienizao das mos Discordncia em relao s recomendaes Esquecimento/no pensar nisso Falta de informaes cientficas sobre o impacto da higienizao das mos nas taxas de infeco hospitalar

Outras barreiras apontadas para a no adeso s prticas de higienizao das mos Falta da participao ativa na promoo da higienizao das mos no nvel individual ou institucional Falta de um modelo a ser seguido nas prticas da higienizao das mos Falta de prioridade da instituio em relao higienizao das mos Falta de sanes administrativas para os no aderentes e premiao para os que realizam adequadamente a higienizao das mos Falta de clima institucional de segurana

Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol, vol. 21, p.384, 200027.

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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

e quando a intensidade do cuidado era elevada. Em outras palavras, quanto maior a demanda, menor a adeso, o que pode elevar bastante o risco de transmisso de microrganismos.

9.4

Aspectos relacionados ao comportamento

importante pensar que adeso s recomendaes ou protocolos envolve mudanas no comportamento do profissional de sade. O porqu e como as pessoas mudam seus comportamentos tem sido, uma das questes fundamentais na prtica dos profissionais envolvidos no controle de infeco. A dinmica desta mudana complexa e multifacetada, envolvendo a combinao de educao, motivao e mudanas no sistema, mas de vital importncia quando se pensa em estratgias para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos. Ainda, em algumas populaes, as prticas eletivas e inerentes so profundamente influenciadas por fatores religiosos e culturais. At o momento tm sido identificados componentes importantes que influenciam o comportamento em relao higienizao das mos, incluindo28: Padres de comportamento em relao higienizao das mos so desenvolvidos e implementados precocemente em nossas vidas - De acordo com teorias comportamentais, estes padres so estabelecidos nos primeiros dez anos de vida, provavelmente tendo incio no perodo de treinamento de utilizao do banheiro para eliminaes fisiolgicas. Esta marca afeta a atitude em relao prtica da higienizao das mos por toda a vida, em particular em relao a uma prtica conhecida como higienizao das mos (com gua e sabonete) inerente ou prpria e que reflete a necessidade instintiva de remover a sujeira da pele. Como a maioria dos profissionais de sade inicia a vida profissional com mais de 20 anos de idade, elevar a adeso s prticas de higienizao das mos nesta categoria significa modificar um padro de comportamento que j vem sendo praticado h mais

de uma dcada e continua a ser reforado no seu ambiente de convvio; Auto-proteo - Este um comportamento que envolve a proteo contra infeces. Entretanto, no est baseado no conhecimento de risco microbiolgico, mas nas sensaes de desconforto ou repugnncia. Estas sensaes no so habitualmente associadas maioria dos contatos presentes na assistncia ao paciente; A atitude de lavar as mos em situaes mais especficas chamada de prtica eletiva de higienizao das mos e, pode corresponder a algumas das indicaes de higienizao das mos durante o cuidado ao paciente.

A importncia do estabelecimento das razes pela quais as pessoas mudam seus comportamentos acarreta uma segunda reflexo: como estabelecer ou obter mudanas comportamentais duradouras? So destacadas a seguir reas potenciais de atuao para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos28: Educao dos profissionais de sade focada em como, quando e porqu realizar a higienizao das mos, com nfase na repetio dos seus padres de comportamento na sociedade e no trabalho; Motivao para exercer as prticas adequadas de higienizao das mos por meio de modelos de comportamento entre os seus colegas, superiores ou lideranas administrativas. Isso requer o suporte contnuo da administrao do servio de sade, tendo a higienizao das mos como prioridade institucional. Deve haver um clima de segurana dirigido pelo alto comando da instituio, com programas de segurana, nveis aceitveis de stress no trabalho, atitudes tolerantes e de auxlio ao serem reportados problemas e ter crena na eficcia das estratgias preventivas. Para mudar as crenas e valores individuais importante considerar uma proposta que envolva uma aprendizagem grupal e muitas vezes, afetiva. Para isso, dinmicas grupais (grupos focais) podem auxiliar nas diversas abordagens voltadas a
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mudanas de comportamento. As estratgias podem partir do levantamento das crenas inadequadas (minhas mos j esto limpas, no acho que este produto funciona, para mim s gua e sabonete funcionam, j sei de tudo isso, etc.) dentro de um clima descontrado, no punitivo e vivenciando cenas que levem a uma reflexo individual e coletiva destas crenas. Cabe salientar que mudamos o que tem sentido para ns e o sentido, provm de uma emoo agradvel; Lembretes para a ao desejada devem ser utilizados, como por exemplo, a utilizao de cartazes e a instalao de dispensadores de preparaes alcolicas posicionadas prximas ao leito do paciente ou em embalagens de bolso. O acesso fcil ao produto alcolico, prximo ao paciente, soluciona o problema de falta de tempo em reas crticas; O envolvimento dos pacientes em programas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos entre profissionais de

sade, tem sido demonstrado ser efetivo em alguns estudos e pases. Mas ainda so necessrios outros estudos com esta abordagem, para uma recomendao mais ampla, pois devem ser consideradas algumas restries culturais, assim como a barreira da dependncia do paciente em relao ao cuidador e a falta de aplicabilidade desta estratgia em situaes nas quais o paciente est sob ventilao mecnica, inconsciente, e, onde geralmente, h maior risco de transmisso de microrganismos; Mudanas do sistema: Estruturais: a disponibilidade e convenincia dos dispensadores de preparaes alcolicas devem ser includas com o objetivo de economizar tempo e elevar a adeso. Entretanto, se persistir a necessidade de higienizar as mos com gua e sabonete, a melhora acessibilidade de lavatrios/pias deve ser considerada;

Profissionais manipulando equipamento mdico Segurana do Paciente | Higienizao das Mos


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Filosficas: enfatizar que higienizao das mos uma prioridade institucional. Premiaes ou sanes tm sido demonstradas como necessrias e efetivas a curto e longo prazo, lembrando que esta abordagem tem sido utilizada com sucesso em alguns pases em relao ao tabagismo e ao ato de dirigir sob efeito do lcool.

9.5

Organizando um programa para promoo da higienizao das mos

9.5.1 Como e por onde comear? O processo de implementao de um manual ou de uma diretriz est esquematizado na Figura 1. Aps a finalizao de reviso ou elaborao do manual, a equipe do controle de infeco geralmente inicia dois processos. Um deles a submisso das novas normas CCIH para anlise e aprovao, e outro, a circulao dessas informaes dentro da cadeia de comando da instituio (enfermeiros, mdicos e outros profissionais). Este tambm o momento para demonstrar nestes nveis a importncia dessas estratgias preventivas. importante considerar que a adeso dos profissionais de sade s prticas de higienizao das mos pode ser extremamente baixa, quando h apenas a circulao das referidas informaes entre os nveis hierrquicos. Estudos apontam que a adeso pode ser inferior a 20%29, o que refora a necessidade do programa educacional. O sucesso da implementao depende desta estratgia, ou seja, do programa educacional, devendo ser cuidadosamente planejado. A parte central deste processo deve ser a reviso do manual antes da efetiva implementao, pois, s aps este processo a equipe do controle de infeco poder obter as informaes essenciais

Em resumo, os padres de higienizao das mos na comunidade e nos servios de sade representam um comportamento ritualstico, complexo e entrelaado socialmente. Por isso, no surpreendente que programas para elevar a higienizao das mos com mltiplas estratgias tenham sido mais promissores que estratgias nicas.

Novo Manual

Programa de treinamento / educao conduzido pela equipe do SCIH

Aprovao pela CCIH

Circulao de cima para baixo na cadeia de comando da instituio Mudana nas prticas de assistncia ao paciente

Cartazes de Higienizao das Mos Anvisa/MS


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FIGURA 1. Implementao de um novo manual. Segurana do Paciente | Higienizao das Mos

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para a elaborao do programa educacional28,30-31. Dentro desta perspectiva, a melhor estratgia manter o foco nas prticas que requerem alteraes, particularmente naquelas onde h resistncia por parte dos profissionais da instituio. A Figura 2 mostra os diferentes mtodos educacionais que podem ser utilizados para cada categoria de recomendao.


Novo Manual

Implementaes Mtodos
Comunicao

Prticas no instituidas

Prticas j instituidas

Implementao fcil

Programa de educao, ex. aulas, posters

Implementao difcil - Falta recursos

Providenciar e fornecer recursos

Implementao difcil - Resistncia dos pro ssionais de sade

Persecuso e estratgias de mudana comportamental

Conduza pesquisas para obter as razes da resistncia dos profissionais de sade em relao a algumas prticas. Utilize um mtodo simples para levantar estas barreiras, que so os grupos focais (citado no tpico anterior). Pode tambm ser utilizado um questionrio elaborado a partir das principais questes levantadas pelo grupo focal, para ser aplicado aos demais profissionais. Mensure as taxas basais antes da introduo das novas recomendaes (adeso ou consumo de sabonete e agentes anti-spticos). A taxa de infeco hospitalar pode ser includa, mas este indicador individualmente pode no documentar o impacto do programa. Elabore e execute um programa educacional focado nas prticas ainda no implementadas e que encontram resistncia entre os profissionais. Avalie e monitore o progresso do programa. Este o ltimo passo, mas no nem de longe o de menor importncia. Esta atividade fundamental para promover o feedback aos profissionais.

FIGURA 2. Esquema para um processo educacional efetivo e implementao de um novo manual.

9.6 A implementao pode ser resumida nos seguintes passos28: Elabore as diretrizes para o servio de sade, baseado nos vrios manuais sobre higienizao das mos disponveis na literatura. A equipe do controle de infeco deve realizar uma adaptao das recomendaes baseada nas necessidades da sua instituio. Deve ser reforado o que essencial para a instituio, crtico para o sucesso do programa e excluir as recomendaes no relevantes para o seu cenrio. Classifique todas as recomendaes nos quatro tipos de prticas descritas na Figura 2. Trabalhe junto administrao da instituio para obter recursos necessrios para as prticas de difcil implementao. A equipe do controle de infeco deve se assegurar que todos estes recursos estaro disponveis nas unidades quando as recomendaes forem implementadas.

Contando com colaboradores

O desenvolvimento de um sistema de profissionais de suporte ou de ligao com o Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) tem sido descrito na literatura (Infection Control Link Nurse, na lngua inglesa), envolvendo um profissional envolvido na assistncia, de referncia, em cada unidade ou departamento, com o objetivo de desenvolver e implantar a cultura e os mtodos de preveno das infeces relacionadas assistncia sade em suas unidades. Este conceito de ligao foi introduzido na Inglaterra em 1988 e tem sido utilizado no somente no controle das infeces relacionadas assistncia sade, mas tambm na nutrio e em unidades de dilise. Este profissional pode auxiliar a equipe do controle de infeco na implementao de novas diretrizes ou manuais. Ainda, este profissional geralmente voluntrio e deve receber um treinamento bsico em controle de infeces relacionadas assistncia sade.
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Equipe Multiprofissional

Em relao s prticas de higienizao das mos, este profissional pode estar envolvido nas vrias etapas do programa, participando do treinamento e principalmente, identificando as razes da resistncia entre os profissionais em relao s recomendaes. H experincia desta abordagem no cenrio nacional, onde grupos multiprofissionais nas terapias intensivas adulto e neonatal (enfermeiros, fisioterapeutas, farmacuticos e mdicos) e enfermeiros de suporte em outros setores, viabilizam e garantem a implementao das aes prioritrias em controle de infeces relacionadas assistncia sade, coordenadas pelo SCIH.

Incorporao de novos projetos pedaggicos visando melhoria do processo ensinoaprendizagem nos cursos da rea de sade, contribuindo com a formao de profissionais conscientes da necessidade de boas prticas de higienizao das mos. Colaborao de pacientes, familiares, acompanhantes e visitantes

9.8

Recentemente, pacientes, familiares e visitantes esto sendo envolvidos em programas de educao e motivao de profissionais de sade. Desta forma, so encorajados a lembrar estes profissionais de descontaminar as suas mos antes da assistncia a ser prestada28,32. A parceria entre pacientes/familiares/acompanhantes/visitantes e SCIH pode contribuir para a preveno da transmisso de infeces relacionadas assistncia sade33-35. No entanto, como ressaltado anteriormente, mais estudos so necessrios para demonstrar a efetividade desta abordagem, especialmente nos servios de sade do Brasil.
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9.7

Colaborao de Universidades

A parceria junto s universidades pode promover o aumento da adeso s prticas de higienizao das mos e contribuir para a segurana dos pacientes nos servios de sade, por meio de: Desenvolvimento de pesquisas para aumentar o conhecimento sobre higienizao das mos;

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9.9

Formulando e escolhendo as estratgias

Os alvos para promoo da higienizao das mos, listados no Quadro 3, so decorrentes dos estudos que avaliaram os fatores de risco para a falta de adeso, as razes apontadas pelos profissionais de sade e os fatores facilitadores para o comportamento adequado em relao s prticas de higienizao das mos. A campanha de promoo de higienizao das mos nos Hospitais Universitrios de Genebra constituiu-se na primeira experincia de melhoria sustentada na adeso, associada reduo das infeces relacionadas assistncia sade e transmisso de MRSA36. O fcil acesso s preparaes alcolicas para as mos em dispensadores prximos aos pacientes e em embalagens de bolso, contribuiu de forma significativa para a elevao da adeso. Porm, esta campanha incluiu outras estratgias, a monitorao contnua da adeso com feedback aos profissionais, lembretes (cartazes) no ambiente de trabalho, participao ativa e feedback nos nveis individual e institucional e o envolvimento das lideranas da

instituio. A adeso s prticas recomendadas de higienizao das mos aumentou progressivamente de 48% em 1994 para 66% em 1997 (p<0.001). A higienizao simples das mos com gua e sabonete manteve-se estvel, sendo que o incremento na adeso ocorreu graas ao maior uso do produto alcolico, sendo que o consumo de lcool aumentou de 3.5 litros para 15.4 litros por 1000 pacientes-dia entre 1993 e 1998 (p<0.001). Os resultados do estudo realizado por Larson et al.37, tambm reforam a relao entre o sucesso destas estratgias e a compreenso da relao entre os fatores organizacionais e as mudanas de comportamento. O estudo recentemente publicado por Trick et al38 enfatiza a importncia de estratgia multifacetada ou multimodal na elevao da adeso, por meio da comparao desta estratgia em trs hospitais americanos, sendo que em dois destes foi introduzido o gel alcolico para higienizao das mos, associado a um programa educacional e psteres, e no outro hospital (controle) houve apenas

QUADRO 3. Estratgias para promoo da higienizao das mos nos servios de sade. Estratgias 1. Educao 2. Observao/auditoria e feedback 3. Medidas administrativas Tornar a higienizao das mos possvel, conveniente e fcil Disponibilizar preparaes alcolicas

4. Educao do paciente 5. Lembretes no local de trabalho 6. Sanes administrativas e premiaes 7. Troca de produto utilizado para a higienizao das mos 8. Promoo do cuidado da pele dos profissionais de sade 9. Participao ativa no nvel individual e institucional 10. Melhora do clima de segurana institucional 11. Reforo da eficcia individual e institucional 12. Evitar superlotao do hospital, a sobrecarga de trabalho e o nmero reduzido de profissionais 13. Combinao de vrias estratgias Fonte: Adaptado de: PITTET, D. Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals. Infec Control Hosp Epidemiol, vol. 21, p.384, 200027.

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a introduo do gel alcolico. Durante os quatro anos de estudo houve um aumento significativo da adeso higienizao das mos nos dois hospitais com um pacote de intervenes, enquanto no hospital controle no houve alterao. As concluses obtidas na reviso sistemtica conduzida por Naikoba & Hayward39, que incluiu 21 estudos com intervenes voltadas para elevar a adeso s prticas de higienizao das mos, foram: Programas com intervenes nicas tm um impacto de curta durao na elevao da adeso; Lembretes (psteres, cartazes) tm um efeito modesto, mas sustentado; O feedback aos profissionais eleva as taxas de adeso, mas deve ser realizado regularmente; Preparaes alcolicas prximo ao paciente aumentam a freqncia de higienizao das mos pelos profissionais de sade; Abordagens multifacetadas, combinando educao com material escrito, lembretes e feedback do desempenho dos profissionais, tem um efeito mais marcante sobre a adeso e taxas de infeco.

(enfermaria, unidade ou servio). O retorno da informao aos profissionais, sobre este desempenho, dever ser providenciado pela CCIH. Monitoramento do volume de preparao alcolica para as mos (ou sabonete associado ou no a anti-spticos usados respectivamente para higienizao anti-sptica das mos e higienizao simples das mos) usada para cada 1000 pacientes-dia.

9.11 Consideraes finais Evidncias substanciais revelam que a higienizao das mos (realizada com gua e sabonete ou com preparaes alcolicas para as mos) reduz a transmisso de agentes infecciosos nos servios de sade. Apesar destas evidncias, a adeso dos profissionais de sade a esta medida permanece baixa. Estratgias educacionais, multifacetadas, tm sido consideradas mais efetivas e duradouras em manter a elevao da adeso s prticas de higienizao das mos. Alguns aspectos devem ser includos na elaborao destas campanhas, tais como: a escolha do produto; o envolvimento dos diretores, administradores e demais lideranas dos servios de sade; a valorizao dos profissionais que atuam nesses servios em todas as etapas; feedback do desempenho; acessibilidade aos produtos destinados higienizao das mos e lembretes desta ao no ambiente de trabalho.

Recentemente, o uso de monitoramento eletrnico e de voz para lembrar os profissionais de sade quanto ao ato de higienizao das mos aumentou a adeso de profissionais de sade a esta prtica e contribuiu para a diminuio da infeco relacionada assistncia sade em um estudo40. Mais informaes so necessrias para mostrar como o uso desta tecnologia pode melhorar a adeso s prticas de higienizao das mos41.

9.10 Indicadores de Desempenho Os seguintes indicadores de desempenho podem ser utilizados, pela CCIH, para a mensurao da melhoria na adeso s prticas de higienizao das mos28,32: Nmero de episdios de higienizao das mos realizados pelos profissionais de sade/ nmero de oportunidades havidas
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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

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MTODOS E ESTRATGIAS PARA PROMOVER A ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

39. NAIROBA, S.; HAYWARD, A. The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers systematic review. J Hosp Infect, v.47, p.173180, 2001. 40. SWOBODA S.M. et al. Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decrease nosocomial infections in an intermediate care unit. Crit Care Med, v.32, n.2, p.358-363, 2004. 41. CDC Guideline for Isolation Precautions: Preventing transmission of Infections Agents in Healthcare Settings 2007. Disponvel em: <www.cdc.gov/incidod/dhqp/pdf/ isolation2007.pdf>. Acesso em: 03 set. 2007.

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CAPTULO 10 | IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS


Luci Corra

H na literatura evidncias convincentes de que a promoo e melhoria da higienizao das mos podem reduzir as taxas de infeco nos servios de sade1-4. Este achado refora a idia de que a higienizao das mos uma das medidas mais importantes para reduo da transmisso cruzada de microrganismos e, conseqentemente, das taxas de infeco. Apesar da limitao de alguns estudos, a maioria deles demonstra uma relao temporal entre a melhora da adeso higienizao das mos e a reduo das taxas de infeco (Quadro 1). Em 2000, Pittet et al.1 reportaram uma melhoria na adeso higienizao das mos sustentada ao longo do tempo, associada reduo de infeces relacionadas assistncia sade e transmisso de MRSA. No estudo multicntrico conduzido por Trick et al.4, em 2007, com mltiplas intervenes voltadas para elevar a adeso higienizao das mos e uso adequado de luvas, durante trs anos de

observao, houve reduo na incidncia de bactrias multirresistentes apenas no hospital com concomitante elevao da adeso higienizao das mos (de 23 para 46%). Como mostra o Quadro 1, outros estudos com menor tempo de observao, tambm demonstraram impacto na reduo das infeces com a implementao do gel alcolico. Embora nenhum destes estudos seja randomizado e controlado, eles fornecem evidncias suficientes para estabelecer que a elevao da adeso higienizao das mos acarreta reduo da transmisso cruzada de microrganismos resistentes e das taxas de infeco. luz do conhecimento atual, no seria nem mesmo tico realizar um estudo randomizado para estabelecer a importncia da higienizao das mos na aquisio de infeces nos ambientes de servios de sade. Por outro lado, surge a questo: Quanto custa implementar um programa de melhoria de adeso higienizao das mos?

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IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

QUADRO 1. Principais estudos que evidenciam a associao entre higienizao das mos e taxas de infeco em servios de sade. Autor (ano da publicao) Casewell & Philips (1977)5 Conly et al. (1989)6 Simmons et al. (1990)7 Doebbeling et al (1992)8 Unidade UTI Adulto Resultados Reduo significativa (p<0.001) na percentagem de pacientes colonizados ou infectados por Klebsiella spp. Reduo significativa (p =0.02) nas taxas de infeco imediatamente aps a promoo da higienizao das mos (de 33 para 12% e de 33 para 9%). Sem efeito significativo nas taxas de infeco. Diferena significativa (p<0.02) nas taxas de infeco, utilizando dois agentes diferentes para higienizao das mos. Eliminao do MRSA, quando combinado com outras medidas de controle. Reduo do uso de vancomicina. Reduo significativa (p<0.02) de bacteremia hospitalar (de 2.6 para 11%) usando triclosan comparado com clorexidina para lavagem das mos. Controle de um surto por MRSA utilizando triclosan para a lavagem das mos, somado s outras medidas. Reduo significativa (85%, p = 0.02) da taxa de VRE no hospital da interveno; reduo insignificante no hospital controle. Sem impacto sobre MRSA. Reduo significante (p = 0.04 e p<0.001) na prevalncia anual de infeco (41.5%) e taxa de transmisso cruzada de MRSA (87%). Culturas de vigilncia para MRSA e precaues de contato foram implementadas no mesmo perodo. Reduo de 36.1% nas taxas de infeco (de 8.2 para 5.3%). Reduo significativa (p = 0.03) nos casos de MRSA adquiridos no hospital (de 1.9 para 0.9%). Reduo nas taxas de infeco (no significativo, valor p no foi reportado). Reduo (no significativa, p = 0.14) nas taxas de infeco (de 11.3 para 6.2 por 1000 pacientes-dia). Reduo significativa (p = 0.003) nas taxas de infeco (de 15.1 para 10.7 por 1000 pacientes-dia), em particular infeces respiratrias. Reduo significativa (p= 0.01) nas rotaviroses de aquisio hospitalar. Reduo significativa (p<0.001) nas taxas de infeco (de 47.5 para 27.9 por 1000 pacientes-dia). Reduo significativa (57%, p= 0.01) das bacteremias por MRSA. Reduo significativa na incidncia de bactrias multiresistentes apenas no hospital com maior aumento na taxa de adeso a higienizao das mos. Durao da observao 2 anos

UTI Adulto UTI Adulto UTI adulto

6 anos 11 meses 8 meses

Webster et al. (1994)9

UTI Neonatal

9 meses

Zafar et al. (1995)10

Berrio UTI adulto e neonatal

3-5 anos

Larson et al. (2000)11

8 meses

Pittet et al. (2000)1

Todo o hospital

5 anos

Hilburn et al (2003)12 Macdonald et al. (2004)13 Swoboda et al. (2004)14

Unidade ortopdica Todo o hospital Semiintensiva adulto UTI Neonatal

10 meses 1 ano

2-5 meses

Lam et al. (2004)15

6 meses

Won et al (2004)16

UTI Neonatal Todo o hospital UTI Adulto Todo o hospital 3 hospitais, vrias unidades

2 anos

Zerr et al (2005)17 Rosenthal et al. (2005)2 Johnson et al. (2005)3

4 anos 21 meses 36 meses

Trick et al. (2007)4

3 anos

Fonte: Adaptado de: PITTET, D., et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of improved practices. Lancet Infect Dis, v.6, p.641-652, 200618.

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Neonato internado em UTI Neonatal

No restam dvidas que as infeces relacionadas assistncia sade elevam os custos hospitalares. Em geral, os profissionais que atuam em controle de infeco precisam dispor de anlises que sejam contundentes em demonstrar o benefcio de determinadas estratgias preventivas. Neste sentido, tambm importante considerar que a promoo da higienizao das mos requer recursos. Em geral, os produtos base de lcool para higienizao das mos so mais caros que os sabonetes comuns. Entretanto, ao discutir com os administradores de servios de sade, cabe salientar que os custos destes produtos so menores quando comparados aos custos adicionais associados s infeces relacionadas assistncia sade. Se pensarmos que o uso crescente de produtos alcolicos para a higienizao das mos, reduz o nmero de infeces relacionadas assistncia sade, ano a ano, o montante economizado com as infeces prevenidas deve ultrapassar os custos destes produtos. Boyce19 estima que o gasto anual com sabonetes e agentes anti-spticos destinados a higienizao das mos, em um hospital de 450 leitos, de aproximadamente um dlar por paciente-dia. Os custos adicionais associados a cinco casos de infeces de moderada severidade, pode ser equiparado ao gasto anual com produtos destinados a higienizao das mos.
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Mas mesmo o custo dos produtos alcolicos para higienizao das mos pode ser inferior ao custo do sabonete associado a anti-sptico. No estudo conduzido por Larson et al.20 em duas UTI, o custo do gel alcolico foi a metade do custo do sabonete associado a anti-sptico (0.025 versus 0.05 dlares por aplicao). Pittet et al.1 avaliaram os custos associados campanha de promoo de higienizao das mos conduzida nos hospitais da Universidade de Genebra, onde houve ampla distribuio e acessibilida0de ao produto alcolico em toda a instituio. Os custos estimados (considerando o consumo de lcool e os custos de promoo da campanha) foram de 57000 dlares por ano, em mdia, 1,42 dlares por paciente. O custo total em sete anos da campanha, de 1995 a 2001, foi inferior a 1% dos custos das infeces ocorridas neste perodo21. Embora sejam necessrios mais estudos que analisem de forma cuidadosa o custo-efetividade das estratgias de promoo de higienizao das mos, especialmente no cenrio nacional, claro at o momento, que elevar a adeso a esta medida pode reduzir infeces e conseqentemente os custos, na maioria dos servios de sade.
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IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. PITTET, D. et al. Effectiveness of a hospitalwide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet, v.356, p.13071312, 2000. 2. ROSENTHAL, V.D., et al. Reduction in nosocomial infection with improved hand hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital in Argentina. Am J Infect Control, v.33, p.392-397, 2005. 3. JOHNSON, P.D., et al. Efficacy of an alcohol/ chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Med J Aust, v.183, p.509514, 2005. 4. TRICK, W.E., et al. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol, v.28, n.1, p.42-49, 2007. 5. CASEWELL, M., PHILIPS, I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. Br Med J, v.2, p. 1315-1317, 1977. 6. CONLY, J.M., et al. Handwashing practices in an intensive care unit: effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control, v.17, p.330-339, 1989. 7. SIMMONS, B., et al. The role of handwashing in prevention of endemic intensive care unit infections. Infect Control Hosp Epidemiol, v.11, p.589-594, 1990. 8. DOEBBELING, B.N., et al. Comparative efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. N Engl J Med, v.327, p.88-93, 1992. 9. WEBSTER, J., et al. Elimination of methicillinresistant Staphylococccus aureus from a neonatal intensive care unit after hand
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IMPACTO DA PROMOO E MELHORIA NA ADESO S PRTICAS DE HIGIENIZAO DAS MOS

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GLOSSRIO
Anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo properatrio das mos Procedimento realizado pela equipe cirrgica, para eliminar a microbiota transitria e reduzir a microbiota residente das mos. Anti-sptico degermante Sabonete contendo um agente anti-sptico em usa formulao; se destina degermao da pele das mos (e.g., clorexidina degermante a 4%; PVPI a 10%). Efeito residual ou persistente definido como efeito antimicrobiano prolongado ou estendido que previne ou inibe a proliferao ou sobrevida de microrganismos aps aplicao do produto. Frico anti-sptica das mos Aplicar preparao de base alcolica para frico em todas as superfcies das mos para reduzir o nmero de microrganismos presentes. Higienizao anti-sptica das mos Higienizar as mos com gua e sabonete associado agente anti-sptico. Higienizao das mos Termo genrico aplicvel higienizao simples das mos, higienizao anti-sptica das mos, frico anti-sptica das mos com preparaes alcolicas e anti-sepsia cirrgica das mos ou preparo pr-operatrio de mos. Higienizao simples ou bsica das mos Higienizar as mos com gua e sabonete comum (no associado a anti-sptico). Mos visivelmente sujas Mos que mostram sujidade visvel ou que estejam visivelmente contaminadas por sangue e - ou outros fluidos/excrees corporais. Preparao alcolica para as mos Preparao contendo lcool, preferencialmente a 70%, sob a forma gel ou soluo, com emolientes, destinada aplicao nas mos para reduzir o nmero de microrganismos viveis.
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Sabonete associado a anti-sptico Sabonete contendo um agente anti-sptico em sua formulao. Sabonete no associado a anti-sptico (sabonete comum) Sabonete que no contm um agente anti-sptico em sua formulao. Servio de Sade Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de aes de ateno sade da populao, em regime de internao ou no, incluindo ateno realizada em consultrios e domiclios.