Abdomen Agudo

Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta. Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia. DEFINICIN El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores). Otros lo definen El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5). El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital (8). 1. 1.1. DOLOR ABDOMINAL Tipos de Dolor Abdominal

a.

Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado: Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales. b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaa de contractura muscular.

c.

Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. 1.2. Etiologa del Dolor Abdominal - Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc. b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la arteria mesentrica o aorta abdominal.

d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado. - Dolor originado fuera del Abdomen a. b. etc. c. d. 1.3. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular . Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

Caractersticas del Dolor Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor: Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin intensa de la vscera. Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los rganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada pualada Dieulafoy.

1.4.

Ubicacin del Dolor Abdominal Localizacin rgano Estmago Duodeno Vas Biliares Pncreas Bazo Yeyuno Ilen Apndice Colon derecho Colon Izquierdo Irrigacin

Epigastrio

Tronco Celiaco

Mesogastrio Hipogastrio

Arteria Mesentrica Superior Arteria Mesentrica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y bazo. Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y colon derecho. Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo. 2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal intenso que domina la escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la descompresin brusca. En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. 3. EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes: 3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso infeccioso. Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal. 3.2. Examen de orina Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias. 3.3. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. 3.4. Radiografa simple de abdomen La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroareos. b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa de trax frontal

de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumopata de localizacin basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica. 3.5. Ecografa y Tomografa - Signos Ecogrficos a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del ecgrafo). b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la glndula. c. Apendicitis Aguda.Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno. Rigidez no deformable con la presin. Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito). Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico, pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo ectpico. - Signos Tomogrficos a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. - Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. - Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. - Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad de la bilis. b. Pancreatitis: - Aumento de volumen del pncreas. - Zonas de hipodensidad (postcontrastre) - Captacin del contraste pancretico en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Derrame pleural. - Zonas de hiperdensidad hemorrgicas c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin de volumen normal. d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada. e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona adyacente al ciego. g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones segmentarias. h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica, engrosamiento de la pared y presencia de divertculos. i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o esplnica. Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. - Desgarro esplnico

j.

3.6.

Lavado Peritoneal Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4.

CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes: Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis. Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon.

Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

5.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO 1. Hospitalizacin 2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada. 3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis. 4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones. 5. Antibioticoterapia de amplio espectro. 6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo mdico quirrgico. 7. Control seriado de las funciones vitales. 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes auxiliares. 9. Laparotoma. * CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente. Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada. Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin diagnstica clnica. El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del enfermo

que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que deber fijarse cuidadosamente. 1. Operar de inmediato. 2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser mdica o quirrgicas. 3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la situacin o est contraindicada. El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar. Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales. El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada. Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad. De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo. Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres alternativas enunciadas anteriormente. Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico. Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes condiciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Aire libre introperitoneal, Sangre libre introperitoneal, Obstruccin del tubo digestivo, Peritonitis generalizada, Peritonitis posttraumtica, Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal, Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento mdico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l. El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar:

El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una situacin que puede ser cambiante. La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y procedimientos auxiliares. Lo fundamental del diagnstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE MURCIA REINA SOFIA SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Servicio: Dr. D. Hermenegildo Soriano Girona

ABDOMEN AGUDO
DEFINICIN El trmino abdomen agudo se utiliza para definir un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, generalmente intenso y de instauracin ms o menos brusca, acompaado de otros signos y sntomas compatibles con afectacin peritoneal. Es una urgencia abdominal de gran probabilidad quirrgica que comprende un amplio grupo de patologas y ante la que el mdico debe efectuar un diagnstico lo ms exacto posible con prontitud de manera que pueda establecerse una indicacin quirrgica en los enfermos que as lo requieran. Sin embargo, dentro de este proceso se engloban tambin procesos abdominales subsidiarios de tratamiento mdico, as como diversas afecciones extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo, pudiendo o no requerir tratamiento quirrgico. En cualquier caso, el dolor abdominal agudo requiere rpida investigacin y muchas veces crea dificultades diagnsticas al mdico; sin embargo, en la mayor parte de los pacientes puede llegarse a un buen diagnstico mediante la historia clnica y el examen fsico completado con unas pocas pruebas de laboratorio.

2. FISIOPATOLOGA y TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

El tubo digestivo comprende los intestinos anterior, medio y caudal. Cada segmento tiene riego e inervacin propias y conserva estas relaciones durante el desarrollo y hasta la vida adulta.

El intestino anterior se extiende desde la bucofaringe hasta el duodeno a nivel de la entrada del coldoco e incluye pncreas, hgado, vas biliares y bazo. El intestino medio esta constituido por el duodeno distal, yeyuno, leon, apndice, colon ascendente y los dos tercios proximales del transverso. El intestino caudal forma el resto del colon y el recto hasta la ampolla rectal. El peritoneo es una membrana continua con capas visceral y parietal. Debido al desarrollo embrionario la inervacin de cada capa es diferente:

Visceral, inervada por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), penetrando los impulsos sensoriales de las vsceras por ambos lados de la mdula espinal. En este caso, el dolor se percibir en la lnea media como originado en ella. La posicin depender del origen embriolgico de los rganos afectados, as el epigstrico es tpico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogstrico indica origen caudal. El dolor plvico es ms tpico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca., inervada por el sistema nervioso autnomo (simptico y parasimptico), penetrando los impulsos sensoriales de las vsceras por ambos lados de la mdula espinal. En este caso, el dolor se percibir en la lnea media como originado en ella. La posicin depender del origen embriolgico de los rganos afectados, as el epigstrico es tpico del intestino anterior, el periumbilical del medio y el hipogstrico indica origen caudal. El dolor plvico es ms tpico de enfermedades originadas por otras estructuras derivadas de la cloaca. Parietal o somtico, inervacin somtica aferente a travs de los nervios raqudeos de la mdula, cuyas fibras penetran en la mdula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y rea del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal., inervacin somtica aferente a travs de los nervios raqudeos de la mdula, cuyas fibras penetran en la mdula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe en el mismo lado y rea del abdomen donde se origina. Se percibe como si surgiera de uno de los nueve cuadrantes de la pared abdominal.
La localizacin en la lnea media se explica teniendo presente el desarrollo embriolgico. Todas las estructuras abdominales poseen originalmente un mesenterio dorsal situado en la lnea media, por donde penetran vasos y nervios; as que, independientemente de su posicin final en la cavidad peritoneal, el dolor visceral se va a interpretar como procedente de la lnea media. Por otra parte, la diferente vascularizacin de los intestinos primitivos anterior y posterior va a condicionar la proyeccin del dolor en la lnea media, superior o inferior, segn la vascularizacin de la vscera afectada: si procede de la arteria mesentrica superior el dolor se localiza en epigastrio y si deriva de la mesentrica inferior en el

hipogastrio.

3. ETIOLOGA
Son varias las causas de abdomen agudo y las podemos clasificar segn se trate de procesos extra o intraperitoneales (ver tablas a continuacin). Excluimos aqu los siguientes procesos que tambin pueden producir abdomen agudo: Complicaciones postoperatorias (hemorragia y peritonitis postoperatoria) Traumatismos abdominales Afecciones congnitas (como las que cursan con obstruccin intestinal) Causas gastrointestinales e intraperitoneales de dolor abdominal INFLAMACIN - INFECCIN Peritoneo rganos intestinales huecos: perforaciones, etc Vsceras slidas: abscesos, etc Mesenterio rganos plvicos MECNICAS (obstruccin, distensin aguda) rganos intestinales huecos Vsceras slidas Mesenterio rganos plvicos VASCULARES Hemorragia intraperitoneal Procesos isqumicos

Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torcicas Corazn: Infarto de miocardio Pulmones: Neumona Pleura: Neumotrax Mediastino: Mediastinitis aguda Esfago: Sd. de Boerhaave Neurgenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Psicgenas Genitourinarias Rin: Nefritis Vas urinarias: Litiasis Genitales: Torsin de testculo Hematolgicas Leucemia aguda Crisis de clulas falciformes (drepanoctica) Porfiria Vasculares Aneurisma artico Metablicas Uremia Acidosis diabtica Porfiria Txicas Frmacos

Inmunolgicas Lupus eritematoso sistmico Fiebre mediterrnea familiar Infecciosas Mononucleosis infecciosa

Toxinas Intoxicaciones profesionales Pared abdominal Hematoma intramuscular Otros Edema angioneurtico familiar

Lo ms importante de esta tabla se comenta adelante en el diagnstico diferencial

4. DIAGNSTICO
El diagnstico de presuncin se establece mediante la historia clnica, la exploracin fsica y un nmero limitado de exploraciones complementarias; entre estos datos, la historia clnica y la exploracin fsica son los ms importantes ya que en muchas ocasiones permiten un diagnstico correcto. Adems, es fundamental determinar con rapidez si el paciente padece o no un abdomen quirrgico, por lo que no puede perderse el tiempo en exploraciones que no son necesarias (debe recordarse que la gangrena y la perforacin del intestino pueden producirse tras slo 6 h de interrupcin de la irrigacin sangunea intestinal). El diagnstico de certeza en aquellos enfermos que requieren intervencin quirrgica se confirma en el propio acto operatorio e incluso a veces se comprueba patologa que no justifica la intervencin quirrgica o ausencia de afeccin abdominal. ANAMNESIS: Las siguientes preguntas son de suma importancia: Preguntas sobre las caractersticas del dolor El dolor es agudo o crnico? Por ejemplo, los episodios repetidos de clicos intensos sugieren la posibilidad de litiasis biliar, litiasis renal o episodios recidivantes de oclusin intestinal leve por un tumor benigno. Se ha iniciado bruscamente? Qu estaba haciendo el paciente cuando apareci el dolor? Un dolor sbito lo bastante intenso para causar un desmayo sugiere una lcera perforada, una pancreatitis aguda o la rotura de un aneurisma. Unos sntomas similares en una mujer en edad frtil pueden deberse a la rotura de un embarazo ectpico. Cunto ha durado el ltimo episodio de dolor? Si el dolor ha cedido antes de la exploracin fsica, es probable que se trate de un clico biliar o renal. Sin embargo, una lcera pptica perforada produce un dolor intenso al principio, que parece ceder posteriormente y aumenta de nuevo de intensidad cuando se establece la peritonitis.

Cul es la intensidad del dolor? El dolor intenso puede anunciar la presencia de una enfermedad grave (p. ej., perforacin libre de una vscera en la cavidad peritoneal o rotura de un aneurisma artico). Dnde se localiza el dolor?

Figura 2. Dolor repentino agudo insoportable

Figura 3. Inicio rpido de dolor grave constante

Figura 4. Dolor gradual constante

Figura 5. Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

Correspondencias del dolor abdominal segn su localizacin Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo

Dolor somtico por irritacin

Dolor visceral de rganos

Dolor somtico por irritacin del

del peritoneo parietal

Hgado Vescula biliar Rin derecho Suprarrenal derecha ngulo heptico del colon Vaco derecho

derivados del intestino anterior

Estmago Duodeno Vescula biliar Pncreas Corazn y esfago inferior Mesogastrio

peritoneo parietal
Estmago Bazo Rin izquierdo

Vaco izquierdo

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Rin derecho: porcin inferior Colon ascendente Fosa iliaca derecha

Dolor visceral de rganos derivados de intestino medio

Intestino delgado Apndice Colon derecho y transverso Hipogastrio

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Rin izquierdo: porcin inferior Colon descendente Fosa iliaca izquierda

Dolor somtico por irritacin del peritoneo parietal

Ciego Apndice leon: extremo inferior Urter derecho (tambin irradia a genitales y raz de miembro inferior) Ovario derecho

Dolor visceral de rganos Dolor somtico por irritacin del derivados de intestino posterior peritoneo parietal o estructuras plvicas Colon sigmoide Vejiga urinaria Urter izquierdo (tambin tero, trompas y ovarios irradia a genitales y raz de Colon sigmoide miembro inferior) Ovario izquierdo Cordn espermtico izquierdo

Cuadro 2. Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Colecistitis aguda Rotura de bazo lcera duodenal perforada lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Rotura de aneurisma artico Hepatomegalia congestiva aguda Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Neumona con reaccin pleural Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Pielonefritis aguda Angina de pecho Infarto miocrdico agudo Hepatitis aguda Absceso heptico CENTRAL (PERIUMBILICAL) Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon)

Uremia

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral

Por ltimo, el dolor en la pared abdominal posterior puede corresponder a: rin, urter, columna vertebral y aorta. Hay irradiacin del dolor? El dolor referido se siente en un rea del cuerpo diferente al sitio de su origen y es una de las cualidades caractersticas del dolor abdominal. Es secundario a la presencia de vas centrales compartidas por neuronas aferentes que surgen de diferentes sitios. Suele originarse en una estructura profunda y es superficial y localizado en el sitio distante en que se presenta.

Cmo se describe el dolor?

Un dolor intenso, como una pualada, especialmente si se acompaa de shock, indica una situacin de extrema urgencia. Los dolores urentes, de tipo quemazn, se asocian a menudo a las lceras ppticas. Las oleadas agudas de dolor constrictivo intenso que "cortan la respiracin" pueden sugerir un clico renal o biliar. El dolor lancinante es caracterstico del aneurisma disecante. Qu alivia el dolor? Por ejemplo, el alivio con anticidos sugiere una enfermedad ulcerosa pptica. Durante el episodio agudo, si el paciente intenta aliviar el dolor caminando o se agita en la cama, es ms probable que se trate de un clico biliar; en la peritonitis desear estar recostado y lo ms quieto posible. Hay otros sntomas asociados al dolor? Los vmitos constituyen uno de los signos de mayor trascendencia. Aparecen en la mayor parte de los cuadros en los que existe afectacin visceral importante y suelen ir precedidos de nuseas. Interesa establecer sus caractersticas (alimenticio, bilioso, fecaloide, etc). Algunos ejemplos son: El dolor precede tres o cuatro horas a los vmitos: probable apendicitis Los vmitos preceden dolor: probable gastroenteritis Vmitos claros o alimenticios: sugieren obstruccin pilrica Vmitos biliosos: obstruccin distal a la papila de Vater Vmitos fecaloides: obstruccin distal al duodeno Tambin pueden asociarse alteraciones del ritmo intestinal; lo habitual es el estreimiento (por un leo mecnico o reflejo), si bien puede existir diarrea (gastroenteritis). Por otra parte, ciertas patologas pueden ocasionar rectorragias o melenas (carcinoma o trombosis mesentrica). La fiebre y los escalofros orientan hacia un proceso sptico; sin embargo, es de destacar que en un abdomen agudo quirrgico rara vez se produce elevacin trmica importante El dolor abdominal puede acompaarse tambin de shock, palidez, sudacin o desmayo, sntomas que aportan una orientacin aproximada respecto a la gravedad del proceso patolgico. Preguntas sobre antecedentes Los antecedentes de sntomas previos pueden ayudar a determinar la localizacin del problema actual. Los sntomas previos de enfermedad ulcerosa, clico biliar o enfermedad diverticular son especialmente tiles. Los antecedentes gastrointestinales o de prdida de peso pueden ayudar a establecer el diagnstico. Los antecedentes de intervenciones quirrgicas son fundamentales porque pueden ser la causa de una obstruccin intestinal o de un embarazo ectpico por bridas o adherencias. Los antecedentes farmacolgicos y txicos deben incluir informacin relativa al consumo de frmacos teraputicos y a la drogadiccin. Por ejemplo la prednisona o los frmacos inmunosupresores aumentan las posibilidades de perforacin de alguna parte

del tubo digestivo, con relativamente poca respuesta en la naturaleza del dolor o la leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las posibilidades de hemorragia. Los antecedentes familiares de determinadas enfermedades (p. ej., litiasis biliar, edema angioneurtico, fiebre mediterrnea) pueden ser tiles. La presentacin familiar de sintomatologa digestiva aguda puede orientar hacia una intoxicacin alimentaria o gastroenteritis. Otras consideraciones que pueden orientar el diagnstico Es importante considerar las causas de abdomen agudo ms probables segn edad (recin nacidos, lactantes, nios, adolescentes y ancianos) y sexo (patologa obsttrica y ginecolgica). (Ver ltimo punto sobre las particularidades del abdomen agudo segn edad y sexo.) Tambin la profesin (p. ej.: el saturnismo debido a intoxicacin por plomo) y la raza (p. ej.: anemia de clulas falciformes en pacientes de raza negra) pueden orientar el diagnstico. EXPLORACIN FSICA General En los casos graves hay que valorar las constantes vitales (presin arterial, frecuencia del pulso, temperatura y frecuencia respiratoria), el estado de conciencia y el grado de shock. Tambin interesa recoger el estado de hidratacin y los cambios de coloracin de la piel (palidez por anemia, ictericia por procesos hepatobiliares, cianosis por neumona, etc). Abdominal

Inspeccin
Detectar cicatrices quirrgicas anteriores, hernias, distensin abdominal y movilidad de la pared abdominal. Tambin fijarse en la actitud del paciente.

Palpacin
Debe comenzarse por la zona ms alejada del punto doloroso para evitar una contraccin de la pared que dificulte la exploracin. Es fundamental el identificar los signos de peritonitis franca: contractura muscular abdominal localizada o generalizada segn la extensin, dolor a la palpacin y el dolor a la descompresin o sensibilidad de rebote. No se debe pasar por alto la palpacin de los orificios herniarios.

Percusin
Informa acerca de la posible distensin por gas o lquido (matidez cambiante, globo vesical). La prdida de la matidez heptica orienta hacia la existencia de un neumoperitoneo.

Auscultacin
Debe ser prolongada al menos durante un minuto para que sea valorable. Se puede percibir un aumento de la actividad peristltica en la fase de lucha de un leo, o un silencio en fase paraltica. El dolor intenso combinado con un silencio absoluto abdominal es una indicacin para una exploracin quirrgica inmediata.

Tacto rectal
Permite el diagnstico de un fecaloma, un cncer de recto, colecciones en el fondo de saco de Douglas o dolor como expresin de irritacin peritoneal. En la mujer puede ser til el tacto combinado recto-vaginal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas de laboratorio

Son fundamentales: Hematocrito Frmula y recuento leucocitario (la mayor parte de los pacientes con abdomen agudo quirrgico cursa con leucocitosis y neutrofilia) Anlisis de orina general (para valorar posible etiologa nefrourolgica) Otras determinaciones complementarias y dirigidas segn los hallazgos son:
Amilasemia (asociada a pancreatitis) Pruebas de funcin heptica: Transaminasas, g -GT y Fosfatasa Alcalina Glucemia Electrolitos, creatinina y urea/nitrgeno ureico en sangre b -hCG (causa obsttrica) Estudio de coagulacin Gasometra arterial Electrocardiograma Radiologa En pacientes sin ningn diagnstico obvio son esenciales cinco imgenes radiolgicas de trax y abdomen: posteroanterior y lateral de trax, y en decbito lateral izquierdo, supino y bipedestacin para el abdomen. Segn los hallazgos y la sospecha clnica del mdico pueden solicitarse estudios gastrointestinales de contraste, pielografa, angiografa, ecografa, TAC. Puncin abdominal diagnstica Permite obtener muestra del lquido contenido en la cavidad peritoneal, sangre, bilis, jugo gstrico, duodenal, pancretico, pus, etc. El punto de eleccin para llevarlo a cabo es la lnea media o la fosa iliaca izquierda, o en su defecto en cualquiera de los cuadrantes.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Debe realizarse con todas las patologas extraabdominales o sistmicas que pueden simular un cuadro de abdomen agudo, pero los diagnsticos diferenciales ms importantes a nivel extraabdominal (causas mdicas) son: Infarto miocrdico Embolia pulmonar Enfermedades sistmicas: lupus, sndrome nefrtico, porfiria, drepanocitosis Neumona basal o derrame pleural

6. TRATAMIENTO
MANEJO PREOPERATORIO 1. Analgsicos en dosis moderados para no enmascarar los sntomas (dolor que no se resuelve con analgsicos indica un problema quirrgico)

2. 3. 4.

Reposicin con lquidos Antibiticos si es necesario Sonda nasogstrica si se requiere

En cuanto a la antibioticoterapia, en aquellos procesos con un componente infectivo o susceptibles de favorecer la proliferacin bacteriana se debe instaurar el tratamiento antibitico ms adecuado para cada caso, ya en el propio acto quirrgico y/o previamente al mismo. INTERVENCIN QUIRRGICA El tratamiento a instaurar vara dependiendo de la entidad causal. La va de abordaje tambin depender del tipo de afeccin y la extensin del proceso. En caso de duda diagnstica se proceder a la laparotoma media, que ser ampliada posteriormente de acuerdo con los primeros datos operatorios obtenidos.

Las urgencias quirrgicas importantes en las que el dolor es el sntoma principal y que deben tenerse siempre presentes son:
Apendicitis aguda Obstruccin intestinal por leo mecnico (debido a adherencias, bridas, hernias y tumores) Perforaciones (generalmente debidas a ulcus pptico gastroduodenal perforado) Peritonitis generalizada de causa desconocida Diverticulitis de colon perforada Aneurisma abdominal con fuga Embolia o trombosis mesentrica Torsin de quiste ovrico Embarazo ectpico En base a la etiologa, patogenia, localizacin y teraputica quirrgica apropiada podemos clasificar las entidades nosolgicas que producen abdomen agudo del siguiente modo:

Procesos urgente Procesos Procesos pueden o

abdominales que requieren tratamiento quirrgico que no requieren tratamiento quirrgico urgente abdominales que segn la evolucin y/o caractersticas no requerir tratamiento quirrgico

Procesos abdominales que requieren tratamiento quirrgico urgente Obstruccin intestinal aguda (leo mecnico) Irritacin peritoneal

Simple
Neoplasias Clculos (leo biliar) Cuerpos extraos

Hemorragia (hemoperitoneo)
Rotura de embarazo ectpico Rotura de aneurisma artico visceral Rotura espontnea de bazo Hemoperitoneo s espontneos Hiperplasia nodular focal heptica sangrante

Con estrangulacin
Hernias Adherencias Bridas Invaginacin Vlvulo Alteraciones de la irrigacin vascular Trombosis (arterial y venosa) Embolia mesentrica Embolia de la bifurcacin artica Infarto de epiplon/esplnico Torsin (quiste ovrico/fibroma uterino)

Perforacin de vscera hueca

Estmago: ulcus gstrico, tumores Duodeno: ulcus duodenal Vescula: colecistitis aguda con perforacin Intestino: tumores, enf. de Crohn, colitis ulcerosa, megacolon txico

perforado, diverticulitis de colon perforada

Afecciones viscerales inflamatorias

Apendicitis aguda Diverticulitis de Meckel Pioslpinx Absceso heptico o esplnico

Otras
Rotura quiste de ovario Rotura quiste hidatdico Rotura de tero

Enfermedades generalizadas o extraperitoneales que simulan un abdomen agudo Torcicas Infarto de miocardio Cardiopata reumtica activa Neumona Neumotrax Empiema Pleuritis diafragmtica Mediastinitis aguda Sd. de Boerhaave Neurgenas Tumores de la medula espinal Osteomielitis del raquis Tabes dorsal Herpes zoster Epilepsia abdominal Hematolgicas Leucemia aguda Crisis de clulas falciformes Porfiria Vasculares Diseccin, rotura o expansin de aneurisma artico Periarteritis Metablicas Uremia Acidosis diabtica Porfiria Crisis addisoniana

Hernia discal aguda Genitourinarias Nefritis Pielitis Abscesos perinfricos Obstruccin ureteral (clculos, tumores) Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitis Torsin de testculo Inmunolgicas Lupus eritematoso sistmico Periarteritis nodosa Artritis reumatoide Fiebre mediterrnea familiar Pared abdominal Hematoma intramuscular

Crisis tiroidea Txicas Bacterianas (ttanos) Picaduras de insectos Venenos Frmacos Envenenamiento por plomo Intoxicaciones profesionales Psicgenas Histeria Epilepsia abdominal Migraa abdominal Infecciosas Escarlatina Sarampin Mononucleosis infecciosa Otros Edema angioneurtico familiar

6. Peculiaridades del abdomen agudo segn edad y sexo

En el caso de los nios, se conoce que segn la edad predomina una patologa sobre otras. As, en los primeros 2 aos de vida las anomalas congnitas son la fuente ms comn de sntomas abdominales de importancia quirrgica, en los nios mayores el divertculo de Meckel y en los adoslescentes las apendicitis y la enfermedad inflamatoria plvica.

7. Abdomen agudo peditrico:

Lactantes Enteritis viral Invaginacin Pielonefritis Reflujo gastroesofgico Enterocolitis bacteriana

Nios Divertculo de Meckel Enteritis viral Apendicitis Enterocolitis

Adolescentes Enfermedad inflamatoria pelviana Apendicitis Mittelschmerz Pancreatitis

Enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn

bacteriana Neumonitis Apendicitis Estenosis pilrica Torsin testicular Quistes mesentricos Ruptura de tumores Pancreatitis Divertculo de Meckel Enfermedad de Hirschsprung Hernia estrangulada Envenenamiento Traumatismo (abuso infantil) Neumonitis Pancreatitis Ruptura de tumores Envenenamiento Pielonefritis Traumatismo (abuso infantil) Neumona Hematocolpos Enterocolitis bacteriana Enteritis viral Ulcera pptica Envenenamiento Traumatismo Embarazo ectpico Embarazo Apendicitis Colelitiasis Psicosomtico

En estos casos es difcil obtener la historia, como es lgico, y el examen fsico en el recin nacido o en el nio pequeo puede ser extremadamente desorientador porque es posible que no se observe un dolor exquisito discernible ni el nio expresa claramente la localizacin. Algunas caractersticas especiales a tener en cuenta en los nios: Por lo general no se observa anorexia en los nios con apendicitis u otros trastornos inflamatorios abdominales. El colon sigmoides a menudo es redundante en los nios. Si est adyacente a un apndice inflamado, pueden predominar los sntomas diarreicos, lo que induce a un falso diagnstico de gastroenteritis. En los nios es ms comn observar hematuria microscpica y piuria en los casos de apendicitis, mientras que la leucocitosis se ve con menos frecuencia. Un sndrome de oclusin intestinal en un nio, con dolor clico intermitente debe hacer pensar entre otras causas en una invaginacin intestinal. En el otro extremo etario, los pacientes ancianos, las causas predominantes de abdomen agudo son: Litiasis biliar Dolor inespecfico Cncer leo lcera gastroduodenal En personas por encima de los 50 aos la mayor incidencia corresponde a las neoplasias del colon sigmoide. La presencia de procesos comrbidos, en especial enfermedad cardiovascular, resalta la necesidad de un diagnstico rpido y una ciruga oportuna si necesario. Peculiaridades del abdomen agudo segn el sexo:

Por lo que se refiere al sexo, las colecistitis agudas son algo ms frecuentes en el femenino, mientras que la perforacin ulcerosa duodenal lo es en el masculino,. En los varones, una torsin testicular aguda y otros procesos intrascrotales se presentan con dolor abdominal prominente en el 25-50% de los casos.

Un examen cuidadoso del escroto habitualmente revela un testiculo elevado en el lado afectado, junto con un dolor exquisito profundo.
En las mujeres, las causas ginecolgicas de dolor abdominal agudo incluyen:

La enfermedad inflamatoria pelviana debe ser considerada virtualmente en cada mujer en edad reproductiva con dolor abdominal bajo.
La diferenciacin entre un proceso inflamatorio pelviano y una apendicitis aguda es particularmente difcil sobre todo en mujeres en edad de concebir.

El embarazo ectpico (1 de cada 200 embarazos):

Factores de riesgo: salpingitis previa ligadura de trompas embarazo ectpico previo El anlisis de gonadotrofina corinica es muy til para el diagnstico.

Torsin de los anexos: se presenta con un dolor bajo lateralizado que puede ser clico La hemorragia de quistes ovricos funcionantes tambin puede simular un abdomen quirrgico. Los sntomas comienzan de manera tpica en el momento de ovulacin o cerca de sta. El dolor es clsicamente severo, de inicio abrupto y a menudo bilateral.
El dolor abdominal agudo en la gestacin se complica por la duracin del embarazo, el tero crecido y la dificultad para explorar con precisin el abdomen. Problemas comunes en este grupo de pacientes son la apendicitis y la colecistitis aguda. Situaciones especiales en el Abdomen Agudo Quirrgico. Sus invariantes.

Los signos invariantes que se describen en el AAQ son siete. Sin la presencia de uno, de dos o ms de ellos no es posible plantear el "Drama Abdominal". Signo 1: Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100 %. Signo 2: Dolor a la descompresin brusca del abdomen. Signo evidente de reaccin peritoneal. Signo 3: Percusin dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y

habilidad especial. Signo 4: Distensin Abdominal. Si es asimtrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validacin de 100 %. Signo 5: Tumor abdominal de aparicin reciente o brusca y que es doloroso. Signo 6: Abdomen inmvil involuntario. Signo 7: Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reaccin dolorosa al roce o estimulacin ligera de la piel del abdomen. No existe ningn sntoma de los mltiples que se presentan en un AAQ que pueda considerarse invariante. Todos pueden verse en otras afecciones, incluso no quirrgicas. Estos signos invariantes del AAQ no pueden ser valorados con la misma certeza, en ciertas situaciones que consideramos "especiales". Segn nuestra experiencia personal, los signos invariantes del AAQ tienen valor en el 85 a 90 % de los pacientes que acuden al Mdico con un dolor abdominal agudo (DAA). Hemos calculado que aproximadamente existe un 10 a l5 % de pacientes con DAA que deben ser considerados como "situaciones especiales": Situacin 1: Embarazada en el 2do 3er trimestre de su embarazo. Situacin 2: Paciente grave y en estado crtico, usualmente ingresado en Salas de Cuidados Intensivos o Intermedios. Situacin 3: Politraumatizado y sobre todo cuando tiene componente abdominal. Situacin 4: Recin operado de abdomen dentro de los 10 primeros das del postoperatorio. Situacin 5: Recin nacido y Lactante. Situacin 6: Ancianos, sobre todo los de ms avanzada edad y posible mal estado general. Situacin 7: Inmunodeprimidos, tales como SIDA, Lupus entre otros . Situacin 8: Aunque no en todos los casos, tenemos la experiencia de dificultades con pacientes que presentan trastornos psiquitricos importantes. Estas 8 situaciones nos obligan a alertar al clnico (mdico o quirrgico) cuando vaya a valorar un DAA en esos pacientes. Frente a estas "situaciones especiales" sugerimos la siguiente conducta: Siempre deben valorarse estos pacientes, cuando consultan por un DAA, con personal especializado y de la mayor experiencia posible. Estos son los pacientes donde debemos agotar todos los medios diagnsticos posibles para establecer la conducta a seguir. Por razn de tiempo y espacio en este tipo de actividad, no vamos a sealar las invariantes que consideramos en cada una de estas situaciones. Las tenemos en el libro que actualmente preparamos y que se titula "Emergencias en el paciente Quirrgico". Independientemente del tiempo y espacio, si algun compaero esta interesado en alguna situacion especial en particular puede preguntarlo si asi lo desea. Sugerimos que a estos enfermos se le realicen ordenadamente y segn las condiciones existentes todas las pruebas y exmenes necesarios para concluir un diagnstico y establecer una conducta. El Ultrasonido Abdominal, los Estudios Radiolgicos, la Puncin abdominal y del fondo de saco de Douglas, la Laparoscopia diagnstica y otras pruebas de mayor o menor especializacin y segn los recursos disponibles. Deseo exponer algunos ejemplos para concluir esta exposicin: - Puncin abdominal positiva (pus, sangre que no coagula, etc.) es una invariante. - Recordar que una puncin negativa no descarta el AAQ. - Un drenaje en un recin operado de abdomen puede convertirse en una invariante. - Un Politraumatizado con un examen de abdomen normal en las primeras 72 horas, no descarta un AAQ. - La observacin puede convertirse en una invariante. - Un Ultrasonido abdominal puede precisarnos el diagnstico de una Colecistitis Aguda y as convertirse en una invariante. - Un estudio radiogrfico del tracto digestivo utilizando contraste hidrosoluble nos

puede precisar el diagnstico de una lcera gastro-duodenal perforada y convertirse en una invariante. - Los ejemplos que podramos exponer son mltiples y que seran de utilidad en la valoracin de estos casos que hemos clasificado como "situaciones especiales". - Daremos ahora algunos consejos necesarios para enfrentar un DAA: - No medicar sin tener un diagnstico. Eso puede esconder los signos y confundir. - Es imprescindible un interrogatorio y un examen fsico completo del paciente. - Se debe tratar de concluir el diagnstico lo ms pronto posible. - Los exmenes y pruebas se deben realizar con un orden lgico y segn las condiciones del paciente. Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las veces que sean necesarias. El conocimiento de la semiotecnia, la anatoma y la fisiologa es sumamente importante. Recuerde que ante la duda operar. Es mejor operar a un paciente con sospecha de apendicitis aguda y encontrar el apndice normal, que dejar evolucionar una apendicitis aguda que puede terminar en una peritonitis generalizada. Concluimos: Lo ms importante en las "situaciones especiales" es el poder valorar el paciente con especialistas de experiencia y agotar todos los medios diagnsticos posibles antes de descartar un AAQ. Estamos ahora dispuestos a responder cualquier pregunta, a or cualquier aporte o sugerencia y cuando no sepamos la respuesta, ambos iremos a buscarla en los libros. Gracias. [Inicio] Ancianos (generalmente mayores de 70 aos y con mal estado general) Caractersticas generales: - en estos pacientes los signos invariantes son difciles de reconocer o no estan presentes. - la respuesta hematolgica a la infeccin es ms pobre que en el paciente joven. - en el anciano es ms frecuente la neoplasia maligna, las oclusiones vasculares (trombosis mesentrica), la obstruccin vesical y las diverticulitis de colon. - el interrogatorio del anciano puede ser muy dificultoso (arterioesclerosis, trastornos demenciales, falta de cooperacin etc.). - usualmente son pacientes inmunodeprimidos dependiente de su edad avanzada. Signos invariantes: 1.- es posible que podamos detectar algn signo invariante o estos manifestarse dbilmente. 2.- puncin abdominal positiva(sangre, pus, bilis, contenido intestinal, etc) .puede ser un signo invariante. Recordar siempre que si es negativa no descarta el posible "drama abdominal". 3.- ultrasonido abdominal positivo (tumor, clculos, edema interasas, distensin intestinal, lquido libre en cavidad abdominal, etc.) 4.- rayos x de abdomen simple nos puede determinar un neumoperitoneo, o una obstruccin intestinal, etc. 5.- rayos x del tracto digestivo con contraste hidrosoluble es de utilidad en perforaciones altas del tubo digestivo e incluso en sndromes oclusivos altos o medios. 6.- laparoscopia diagnstica puede ser de gran utilidad en estos casos.(colecistitis aguda, apendicitis aguda, etc.) 7.- en casos de diagnstico difcil y donde exista la posibilidad se puede recurrir a otros exmenes ms especializados tales como la Tomografa axial computarizada(TAC). [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente embarazada en el 2do. 3er. Trimestre del embarazo: Caractersticas generales: - el crecimiento uterino distiende la pared abdominal e impide la contractura y la

reaccin peritoneal. - el crecimiento uterino desplaza los rganos intraabdominales y cambia la localizacin del dolor. - igualmente se modifica la percusin y auscultacin del abdomen al desplazarse las asas intestinales. - el tacto rectal y vaginal se modifica por ocupar el tero el espacio pelviano. Signos invariantes: 1.- tumor abdominal de aparicin brusca y doloroso (colecistitis aguda) 2.- percusin dolorosa del abdomen indica una irritacin peritoneal. 3.- puncin abdominal positiva (pus, sangre, bilis, contenido intestinal, lquido amnitico, etc.) 4.- presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis y dolor abdominal son signos importantes de alarma. 5.- ultrasonido abdominal puede detectar un foco sptico en la cavidad abdominal (colecistitis aguda, abscesos interasas, etc.) 6.- rayos-x de abdomen simple puede darnos la imagen de un neumoperitoneo, niveles hidroaereos, lquido intraperitoneal, etc. 7.- complicaciones obsttricas asociadas a shock, fundamentalmente sptico, nos hace pensar en ruptura uterina. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Recin nacido y Lactante: Caractersticas generales: - presentan con frecuencia afecciones congnitas como causa de abdomen agudo quirrgico. (perforacin, atresias, etc.). - pueden estar presentes anomalas congnitas sin ser urgencias quirrgicas. - no existe el interrogatorio al paciente y la informacin familiar puede ser limitada. - el cuadro de abdomen agudo quirrgico puede no manifestarse hasta 4 y 5 das despus del nacimiento. - los prematuros son mucho ms difciles de valorar. - el abdomen del nio pequeo no responde igual que el del adulto, los signos invariantes descritos no se hacen aparentes a esta edad. Signos invariantes: 1.- fiebre, irritabilidad y flexin de las caderas son o pueden ser signos de un abdomen agudo quirrgico. 2.- puncin abdominal de ser positiva tiene gran valor (sangre, bilis, orina, meconio, etc.). 3.- defecto congnito de la pared abdominal (onfalocele). 4.- distensin abdominal con leo paraltico reflejo puede ser un signo de alarma importante. 5.- masa abdominal palpable. 6.- polipnea y cianosis, sin lesin cardiopulmonar , puede ser signo de abdomen agudo quirrgico. 7.- ultrasonido abdominal puede ser de utilidad en el diagnstico de un abdomen agudo quirrgico en estos nios pequeos. 8.- rayos x de abdomen simple nos puede demostrar la presencia de un neumoperitoneo, niveles hidroaereos, tipo de imperforacin anal, entre otras afecciones. 9.- rayos x con contraste hidrosoluble (o baritado muy diluido) puede aclararnos una malrotacin intestinal, atresia de duodeno, pncreas anular, etc. 10.- a pesar de la corta edad y los posible riesgos que pueda tener, no podemos olvidar la laporoscopia diagnstica en casos de difcil interpretacin. 11.- en nios mayorcitos es posible detectar algn signo invariante al palpar el abdomen (contractura abdominal , reaccin peritoneal, etc.) [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente recin operado de abdomen (menos de 10 das):

Caractersticas generales: - en las primeras 72 horas pueden estar presente los signos invariantes (reaccin peritoneal, contractura abdominal, etc.) y ser considerado como normal. - en las primeras 48 a 72 horas existe un leo reflejo postoperatorio que es normal. - el neumoperitoneo postoperatorio puede durar de 3 a 4 das pero no ms de 5. - es normal que no defeque ni expulse gases en los primeros 3 4 das del postoperatorio. - la herida quirrgica reciente es dolorosa y la palpacin del abdomen refleja hipersensibilidad. Signos invariantes: 1.- shock postoperatorio con puncin abdominal positiva o drenaje espontneo (pus, orina, sangre, bilis, etc). 2.- shock postoperatorio , descartando causas cardiorespiratoria o desequilibrio hidromineral y cido-bsico puede ser indicacin de re-explorar el paciente. 3.- drenajes abdominales con salida de pus, sangre, etc. 4.- distensin abdominal posterior a las 72 horas y rayos-x de abdomen con niveles hidroaereos y /o lquido intraperitoneal. 5.- salida de lquido serosanguinolento por la herida operatoria (evisceracin). 6.- evolucin hacia la falla mltiple de rganos sin foco sptico extraperitoneal. 7.- septicemia por bacteroides frgilis en un recin operado de abdomen (Surg. Clinic of North America 1988, vol. 68, no.1). 8.- un ultrasonido abdominal puede detectar un foco sptico en la cavidad abdominal. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Paciente grave y en estado crtico: Caractersticas generales: - los signos invariantes descritos anteriormente pueden no estar presentes o manifestarse muy dbilmente . - con frecuencia son pacientes acoplados a respirador mecnico. - la distensin abdominal puede presentarse por presencia de hipopotasemia, uso de medicamentos que disminuyen el peristaltismo intestinal, encamamiento prolongado, etc. - son pacientes generalmente inmunodeprimidos provocado generalmente por gran toma del estado general, uso de esteroides suprarrenales, etc. - son pacientes que pueden tener manifestaciones del sndrome de falla mltiple de rganos (FMO). - pacientes que con frecuencia estn inconscientes por estar en coma, con trastornos neurolgicos, uso de medicamentos, etc. y ello impide el interrogatorio. - es posible que exista una infeccin intra-abdominal y pasar inadvertida. Signos invariantes: 1.- pueden estar presentes los signos invariantes, aunque esta eventualidad no es frecuente. 2.- Presencia de un shock sptico de origen oscuro y descartando toda localizacin extra-abdominal. 3.- una falla mltiple de rgano (FMO) en pacientes sin infeccin extra-abdominal. 4.- una puncin abdominal positiva (pus, sangre, bilis, etc.) y siempre recordando que la puncin negativa no descarta un abdomen agudo quirrgico. 5.- el ultrasonido abdominal es una prueba que puede ser muy til en estos enfermos (focos spticos intra-abdominales, lquido intraperitoneal, etc.). 6.- rayos x de abdomen con signos de distensin gaseosa y niveles hidroaereos, lquido intraperitoneal, etc. 7.- en casos de diagnstico difcil nos hemos auxiliado de la laparoscopia diagnstica que ha sido determinante y que hemos realizado cuando las condiciones del paciente lo ha permitido. [Situaciones Especiales ] [Inicio]

Traumatismo abdominal reciente: Caractersticas generales: - puede ser un politraumatizado y presentar lesiones extra-abdominales (crneo, trax, oseas, extremidades, etc.). - es fundamental estabilizar la funcin cardiorespiratoria antes de iniciar los pasos para el diagnstico. - se debe realizar puncin abdominal en los 4 cuadrantes del abdomen. - valorar la diuresis , hacer hemostasia provisional de posibles hemorragias, inmovilizar fracturas. Signos invariantes: 1.- puncin abdominal positiva (sangre que no coagula), recordar que la puncin negativa no descarta un abdomen agudo quirrgico. 2.- shock hipovolmico recurrente o que no se recupera a pesar de administrar volumen. 3.- presencia, cuando existen, de los signos invariantes ya descritos. (recordar que el abdomen de un politraumatizado puede ser normal en las primeras 24 a 72 horas y eso no descarta la posibilidad de lesin intra-abdominal). 4.- ultrasonido abdominal puede darnos signos de posible ruptura esplnica (recordar la ruptura en dos tiempos), lquido intraperitoneal, etc. 5.- rayos-x de abdomen simple con signos de neumoperitoneo. 6.- la laparoscopia diagnstica puede ser utilizada en casos seleccionados y esta darnos datos sobre posibles lesiones (hematoma esplnico, lquido intraperitoneal, etc.) 7.- en los lugares donde exista la posibilidad se puede utilizar la tomografa axial computarizada (TAC) para determinar lesiones intraabdominales (su utilizacin debe ser en casos de difcil diagnstico). 8.- el paciente debe ser observado por 72 horas aunque todo est normal. [Situaciones Especiales ] [Inicio] Pacientes inmunodeprimidos (sida, lupus, ancianos, estado crtico, etc.): Caractersticas generales: - pacientes propensos a tener infecciones de todo tipo y en cualquier localizacin. - algunos de ellos presentan con frecuencia lesiones tumorales malignas en la piel. - la respuesta hematolgica a la infeccin puede ser pobre o nula. - los signos invariantes del abdomen agudo quirrgico no se hacen evidentes clnicamente debido fundamentalmente a una pobre respuesta del peritoneo parietal de estos enfermos a las maniobras palpatorias. Signos invariantes: al igual que sealamos en el anciano y en el paciente grave y crtico, en este tipo de enfermo es necesario acudir a todos los recursos diagnsticos que all sealamos para poder descartar un "drama abdominal" [Situaciones Especiales ] [Inicio] Pacientes con trastornos psiquitricos importantes: Caractersticas generales: - estos pacientes usualmente no colaboran adecuadamente con el interrogatorio. - el examen fsico puede resultar difcil y a veces simulan contracturas abdominales o sus respuestas a las maniobras de examen no son las adecuadas.