Lampiran 1

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Keberatan atas SPPT

Yth. Kepala Kantor Pelayanan PBB .................

Jalan .............................................................
......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat
sebagai Wajib Pajak PBB atas Objek Pajak yang terletak di :
Jalan
Desa / Kelurahan
Kabupaten / Kotamadya Dati II
Nomor Objek Pajak ( NOP )
PBB Terutang tahun
Tanggal diterima SPPT
: .............................................................................................................
: .............................................................................................................
: ...................................................... RT. ................... RW. .....................
: Kecamatan :
: .............................................................................................................
: .............................................................................................................
: .............................................................................................................
sebesar Rp. ..........................................................................
(........................................................................................................... )
: .............................................................................................................

dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT PBB tersebut di atas dengan alasan sebagai berikut :
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................................

Bersama ini dilampirkan pula :

1. Asli / foto copy SPPT tahun ..................

2. Tanda bukti pembayaran PBB tahun sebelumnya ( .................................. )
3. Foto copy Sertifikat atas tanah / Akta Jual Beli / Surat Penunjukan Kavling / Tanda Bukti Pendaftaran PBB
(SPOP) / Girik / Surat Keterangan lainnya berupa............................................................................
4. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
5. ......................................................................................................................................................................................
6. ......................................................................................................................................................................................

Demikian agar dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan.

..............................., ..............................

Pemohon,

( ......................................................... )

Lampiran 2
WP Kolektif
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Keberatan atas SPPT
PBB tahun ......................

Yth. Kepala Kantor Pelayanan PBB .................

Jalan .............................................................
......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa/Lurah : .......................................................................

Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kotamadya Dati : .......................................................................
II

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para Wajib Pajak PBB sebagaimana daftar
terlampir, dengan ini mengajukan keberatan atas SPPT PBB tahun .................... dengan alasan
sebagaimana daftar terlampir.

Demikian untuk dapat dipertimbangkan.

..............................., ..............................
Kepala Desa/Lurah .................................

( ......................................................... )
 Lampiran Surat Kepala Desa/Lurah
.................................................
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................

DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

Desa / Kelurahan : .............................................................

Kecamatan : .............................................................
Dati II : .............................................................
Tahun Pajak : .............................................................

Luas dan Klas Tanda

Nama Pajak SPPT/SKP Alasan
Bumi Bangunan Tangan
No. Wajib NOP Terutang diterima Pengajuan
Wajib
Pajak Luas Klas Luas Klas Rp. tgl. Keberatan
Pajak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(
Jumlah Pajak Terutang ......................................................................
)

..............................., ..............................
Kepala Desa/Lurah .................................

( ......................................................... )
 PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK YANG MENGAJUKAN KEBERATAN

1. Kolom 1 :
Diisi nomor urut 1, 2 dst.
2. Kolom 2 :
Diisi nama wajib pajak yang mengajukan keberatan sesuai SPPT/SKP.
3. Kolom 3 :
Diisi nomor objek pajak sesuai SPPT/SKP.
4. Kolom 4 :
Diisi luas bumi sesuai dengan luas bumi pada SPPT/SKP.
5. Kolom 5 :
Diisi kelas bumi sesuai dengan kelas bumi pada SPPT/SKP.
6. Kolom 6 :
Diisi luas bangunan sesuai dengan luas bangunan pada SPPT/SKP.
7. Kolom 7 :
Diisi kelas bangunan sesuai dengan kelas bangunan pada SPPT/SKP.
8. Kolom 8 :
Diisi dengan jumlah pajak terutang pada SPPT/SKP.
9. Kolom 9 :
Diisi tanggal penerimaan SPPT/SKP oleh Wajib Pajak.
10. Kolom 10 :
Diisi dengan alasan Wajib Pajak mengajukan keberatan PBB.
(misalnya, luas bumi yang benar adalah 1000 m2)
11. Kolom 11 : Diisi dengan tanda tangan masing-masing Wajib Pajak yang mengajukan
keberatan sesuai urutan Wajib Pajak pada kolom 2.
 Lampiran 3

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH .............................................

KANTOR PELAYANAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ..........................................

JALAN ..................................................................................................................
_______________________________________________________________________________________________

Nomor : S .......................................
Sifat :
Lampiran :
Hal : Keberatan Penetapan PBB Tahun
19 ......... a.n. ............................,
.................................................

Yth. Sdr. .......................................................

.....................................................................
.....................................................................

Sehubungan surat pengajuan keberatan No. ......................................... tanggal ......................... yang

ditujukan kepada Kepala Kantor Pelayanan PBB ............................................. mengenai :

1. Wajib Pajak : ........................................................

Alamat Wajib Pajak : .......................................................
Alamat Objek Pajak : ........................................................
PBB Tahun : ........................................................
NOP/NO. SPPT : .......................................................
PBB Terutang : Rp ................................................... *)
2. Daftar Wajib Pajak kolektif
Desa/Kelurahan : .......................................................
Kecamatan : ........................................................
Daerah Tk. II : ........................................................
Jumlah Ketetapan : ........................................................ *)

dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Pengajuan keberatan Wajib Pajak/Kepala Desa/Lurah*) (tanggal .........................) telah melampaui jangka
waktu 3 (tiga) bulan sejak diterimanya SPPT/SKP oleh Wajib Pajak (tanggal .................................);
2 Sesuai dengan Pasal 15 ayat (2) Undang-undang No. 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 1994 tentang Perubahan Undang-
undang PBB No. 12 Tahun 1985, maka pengajuan keberatan Wajib Pajak dinyatakan ditolak.

Demikian untuk dimaklumi.

KEPALA

...........................................
NIP. ....................................
Tembusan :
Kepala Kantor Wilayah ..........................................

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran 4

BUKU PENJAGAAN PENYELESAIAN KEBERATAN

PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN ...............
KANWIL ......... DJP ....................................................
KPPBB .........................................................................

Agenda Nama Surat

Penyelesaian
No. TU/PST WP Permohonan
Keterangan
Urut Alamat Tgl. Tgl.
No. Tgl. No. Tgl. No. SK
NOP Penyelesaian Pengiriman
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
Buku penjagaan ini digunakan untuk periode tanggal 1 Januari s.d. 31 Desember tahun
-
berjalan;
- Buku penjagaan ini dapat diisi dengan setiap tahun pajak terutang yang diajukan keberatan
oleh Wajib Pajak selama periode tahun berjalan.
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR BUKU PENJAGAAN PENYELESAIAN KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1. Kolom 1: Diisi nomor urut surat masuk ke Pelayanan Satu Tempat (PST) atau Seksi
Keberatan dan Pengurangan / P2K;
2. Kolom 2 : Diisi nomor agenda TU/PST yang disesuaikan dengan nomor agenda TU atau
formulir PST;
3. Kolom 3 : Diisi tanggal agenda TU/PST yang disesuaikan dengan nomor agenda TU atau
formulir PST;
4. Kolom 4 : Diisi nama Wajib Pajak, alamat Objek Pajak, dan Nomor Objek Pajak (NOP);
5. Kolom 5 : Diisi nomor surat pengajuan keberatan PBB;
6. Kolom 6 : Diisi tanggal surat pengajuan keberatan PBB;
7. Kolom 7 : Diisi tanggal Surat Keputusan Penyelesaian Keberatan Wajib Pajak atas
SPPT/SKP PBB;
8. Kolom 8 : Diisi nomor Surat Keputusan Penyelesaian Keberatan Wajib Pajak atas
SPPT/SKP PBB;
9. Kolom 9 : Diisi tanggal penyampaian Surat Keputusan Penyelesaian Keberatan Wajib
Pajak atas SPPT/SKP PBB kepada Wajib Pajak / kuasanya atau tanggal
pengiriman melalui pos;
10. Kolom 10 : Diisi keterangan yang diperlukan lainnya, seperti nama penerima atau pengirim
Surat Keputusan Penyelesaian Keberatan Wajib Pajak atas SPPT/SKP PBB.
 Lampiran 5

PROPINSI : .............................................. TAHUN PAJAK : ........................................

KABUPATEN / : ..............................................
KODYA
KECAMATAN : ..............................................
DESA / KELURAHAN : ..............................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SEDERHANA KANTOR

KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
Nomor .............................................
____________________________________________________________________________________

Pada hari ini ......................................... tanggal ....................................... yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................
2. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................

Berdasarkan surat perintah Kepala Kantor Wilayah ................ DJP / Kepala Kantor Pelayanan PBB
*) ............................... Nomor ................................. tanggal ............................... telah mengadakan
pemeriksaan sederhana kantor atas keberatan penetapan Pajak Bumi dan Bangunan Objek
Pajak sebagaimana dikemukakan dalam Surat Keberatan Nomor ................................ tanggal
................................. atas nama :

1. Wajib Pajak : ........................................................

Alamat Wajib Pajak : .......................................................
Alamat Objek Pajak : ........................................................
PBB Tahun : ........................................................
SPPT/SKP Tahun : .......................................................
PBB Terutang : Rp ................................................... *)
2. Daftar Wajib Pajak kolektif,
Desa/Kelurahan : .......................................................
Kecamatan : ........................................................
Daerah Tk. II : ........................................................
Jumlah Ketetapan : ........................................................ *)
Berdasarkan hasil pemeriksaan sederhana kantor sebagaimana terlampir, disimpulkan bahwa :

1. Keberatan dapat disetujui seluruhnya;

2. Keberatan dapat disetujui sebagian;
3. Keberatan ditolak;
4. wajib Pajak dikenakan Surat Ketetapan Pajak (SKP) sebesar Rp. .......................................

Pemeriksaan ini dilakukan dengan sebenarnya, mengingat SUMPAH JABATAN.

Pemeriksa, Petugas,
Kepala Seksi ..............................

( ........................................... )
( .......................................... ) NIP.

( ........................................... )
NIP.
Mengetahui dan Mengesahkan
Kepala Kantor ..........................

( ........................................... )
NIP.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Sederhana Kantor
Keberatan Pajak Bumi dan Bangunan
Nomor : ...................................................
Tanggal : ...................................................
_______________________________________________________________________________________________

No. Uraian
1 Permasalahan yang diajukan Wajib Pajak / Wajib Pajak Kolektif *)

2. Hasil pemeriksaan dan analisa petugas

3. Kesimpulan / Saran

Petugas,

1. ( ........................................... )
NIP.

2. ( ........................................... )
NIP.
 Lampiran 6

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ........ DJP .......................................
KANTOR PELAYANAN PBB .........................................
JALAN ..............................................................................

_______________________________________________________________________________________________

SURAT PERINTAH PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
Nomor ...................................................................

Kepala Kantor Wilayah ......... DJP / Kepala Kantor Pelayanan PBB ..................................... *)
memerintahkan kepada :

1. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................
2. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................
3 Nama : ........................................................
NIP : .......................................................

untuk mengadakan pemeriksaan sederhana lapangan terhadap Objek Pajak sesuai dengan
pengajuan keberatan :

Wajib Pajak : ........................................................

Alamat Wajib Pajak : .......................................................
Alamat Objek Pajak : ........................................................
NOP : ........................................................
SPPT/SKP Tahun : .......................................................
PBB Tahun : .......................................................

Hasil pemeriksaan ini dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan Sederhana Lapangan untuk
dilaporkan kepada Kepala Kantor Wilayah ...................... DJP / Kepala Kantor Pelayanan PBB
...................................... *)

.....................................,
.................................

KEPALA

................................................
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran 7

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ...... DPJ ....................................
KANTOR PELAYANAN PBB .....................................
JALAN ...........................................................................
______________________________________________________________________________________________

Nomor : ......................................................... ....................................... 19.......

Lampiran : .........................................................
Hal : Pemberitahuan Pemerikaan Sederhana
Lapangan Atas Keberatan Pajak Bumi dan
Bangunan
PBB tahun ......................

Yth. Sdr. ........................................................

...............................................................

Sehubungan dengan Surat Keberatan Saudara Nomor ................................ tanggal

........................ tentang keberatan atas :

SPPT/SKP Tahun : .......................................................

Pajak Terutang : Rp. ..................................................
( ........................................................................................................ )
Nomor Objek Pajak : .......................................................
Letak Objek PBB : ........................................................

dengan ini diberitahukan bahwa kami akan mengadakan pemeriksaan sederhana lapangan
terhadap Objek Pajak dimaksud pada tanggal ..............................

Untuk kelancaran tugas dan penyelesaian keputusan keberatan yang Saudara ajukan,
diminta bantuan Saudara untuk dapat hadir di tempat, kecuali bila ada alasan lain dengan
menunjuk kuasanya secara tertulis di atas meterai, dengan menyediakan antara lain :

Surat-surat bukti kebenaran pemilikan/penguasaan bumi dan bangunan (Sertifikat

Tanah/Surat Ukur/Akta Jual Beli/IMB/dan lain-lain);
SPPT/SKP tahun berjalan dan tahun sebelumnya;
SSP/STTS tahun sebelumnya;
Lain-lain.

Demikian untuk menjadi maklum dan mendapat perhatian.

KEPALA

................................................
NIP.
Keterangan : Beri tanda silang pada kotak yang berkenaan.
 Lampiran 8

PROPINSI : .............................................. TAHUN PAJAK : ........................................

KABUPATEN / : ..............................................
KODYA
KECAMATAN : ..............................................
DESA / KELURAHAN : ..............................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SEDERHANA LAPANGAN

KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN
Nomor .............................................
_______________________________________________________________________________________________

Pada hari ini ......................................... tanggal .................................. yang bertanda tangan

di bawah ini :

1. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................
2. N a m a : ........................................................
NIP : .......................................................

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Kantor Wilayah ........ DJP / Kepala KP PBB .............*) Nomor
......................... tanggal ........................... telah mengadakan Pemeriksaan Sederhana Lapangan
atas Objek Pajak yang dikemukakan dalam Surat Keberatan Nomor ......................... tanggal
........................... atas :

Wajib Pajak : ........................................................

Alamat Wajib Pajak : .......................................................
Alamat Objek Pajak : ........................................................
Nomor Objek Pajak : ........................................................
SPPT/SKP Tahun : .......................................................
PBB Terutang : Rp. ..................................................
( ........................................................................................................ )

dengan disaksikan oleh Wajib Pajak atau Kuasanya yang ditunjuk untuk itu. Hasil Pemeriksaan
beserta kesimpulannya sebagaimana terlampir.

Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat SUMPAH JABATAN. Berkas
ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), lembar pertama untuk WP, lembar kedua untuk Kasi
Pendataan dan Penilaian, dan lembar ketiga untuk Kasi Keberatan dan Pengurangan / Kasi P2K.

Menyaksikan dan Petugas,

Menyetujui/Tidak
Menyetujui *)
Hasil Pemeriksaan Lapangan 1. ( ........................................... )
Wajib Pajak/Kuasanya NIP.

( .......................................... ) 2. ( ........................................... )
NIP.
*) Coret yang tidak perlu
 Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Sederhana Lapangan
Nomor : ...................................................
Tanggal : ...................................................
_______________________________________________________________________________________________

No. Uraian
1 Permasalahan yang diajukan Wajib Pajak

2. Hasil pemeriksaan dan analisa petugas

3. Kesimpulan / Saran

Menyaksikan dan Petugas,

Menyetujui/Tidak
Menyetujui *)
Hasil Pemeriksaan 1. ( ........................................... )
Lapangan NIP.
Wajib Pajak/Kuasanya

2. ( ........................................... )
( .......................................... ) NIP.

Catatan :
- Lampiran dapat/boleh lebih dari 1 (satu) lembar;
- Jika WP tidak setuju atas hasil pemeriksaan, agar menyampaikan alasan secara tertulis.

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran 9

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH ..........................
KANTOR PELAYANAN PBB ...........
JALAN .................................................
____________________________________________________________________________________

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : ...........................................

TENTANG
PENYELESAIAN KEBERATAN WAJIB PAJAK
ATAS SPPT/SKP PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

DIREKTUR JENDERAL PAJAK,

Membaca : Surat Keberatan atas nama ........................................... Nomor ........................................... tanggal

..........................................., perihal keberatan terhadap pajak terutang dalam SPPT/SKP *)
Pajak Bumi dan Bangunan.

Menimbang : Bahwa terdapat / tidak terdapat *) alasan untuk meninjau kembali SPPT/SKP *) Pajak Bumi
dan Bangunan tahun ................... Nomor Objek Pajak (NOP) ........................................... / Wajib
Pajak kolektif Desa / Kelurahan ........................................... *).

Memperhatikan : 1. Berita Acara Pemeriksaan Sederhana Kantor Nomor ........................................... tanggal

....................................
2. Berita Acara Pemeriksaan Sederhana Lapangan Nomor ........................................... tanggal
....................................
Mengingat : 1. Pasal 15 dan Pasal 16 Undang-undang Nomor 12 Tahun 1985 sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1994.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor Kep.-22/PJ/1995 tanggal 27 Pebruari 1995.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENYELESAIAN KEBERATAN WAJIB PAJAK.

Pasal 1

Menerima sebagian/seluruhnya, menolak, menambah besarnya jumlah pajak *) atas

permohonan keberatan dari :

a. Nama Wajib Pajak :

Alamat Wajib Pajak :
Alamat Objek Pajak :
Nomor Objek Pajak :
Tahun Pajak : *)

b Wajib Pajak Kolektif, :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Dati II :
Tahun Pajak : *)
 Pasal 2

Besarnya pajak terutang yang harus dibayar semula Rp. ..................................... menjadi/tetap
*) sebesar Rp. .................................. (..............................................................................) dengan
penghitungan sebagai berikut : / untuk wajib pajak kolektif sebagaimana daftar terlampir. *)

Luas (M2) Tarip (RpM2) Ketetapan (Rp) Jumlah

Uraian
Tanah Bangunan Tanah Bangunan Tanah Bangunan (Rp.)
Semula
Dikurangi/
Ditambah *)
Menjadi

Pasal 3

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dibetulkan sebagaimana mestinya.

........................................... 19. .........................

A.N. DIREKTUR JENDERAL PAJAK

KEPALA

.......................................................
NIP. ................................................

Tembusan :
1. Kepala Kantor Wilayah .............................. DJP di ............................ / Kepala Kantor Pelayanan PBB
.........................
di ................................... *)
2. Gubernur Kepala Daerah Tk. I .........................................................................
Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Tk. I .....................................................;
3. Bupati / Walikotamadya *) Kepala Daerah Tk. II ................................................
Up. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Tk. II ....................................................;
4. Kepala Wilayah Kecamatan ............................................................................;
5. Kepala Desa / Kelurahan ................................................................................;
6. Bank / Tempat Pembayaran ............................................................................;
7. Arsip.

*) Coret yang tidak perlu

 Lampiran Keputusan Kepala KPPBB
..............
Nomor : .................................................
Tanggal : .................................................

PENYELESAIAN KEBERATAN PBB WAJIB PAJAK KOLEKTIF

Desa / Kelurahan : ...................................................

Kecamatan : ...................................................
Dati II : ...................................................
Tahun Pajak : ...................................................

Keputusan Penyelesaian
Ketetapan Semula
Keberatan
Nama
Pajak Pajak
No. Wajib NOP Tarif Tarif
Luas Terutang Luas Terutang
Pajak (Rp/M2) (Rp/M2)
(Rp) (Rp)
T B T B T+B T B T B T+B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Jumlah Pajak Terutang

..............................., ..............................
Kepala Kantor Pelayanan PBB ......................

.........................................................
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN PENYELESAIAN KEBERATAN PBB WAJIB PAJAK
KOLEKTIF

1. Kolom 1 : Diisi nomor urut 1, 2 dst.

2. Kolom 2 : Diisi nama wajib pajak yang mengajukan keberatan/diputus keberatannya.
3. Kolom 3 : Diisi nomor objek pajak sesuai sesuai dengan NOP pada SPPT/SKP.
4. Kolom 4 : Diisi dengan luas bumi sesuai dengan luas bumi pada SPPT/SKP semula.
5. Kolom 5 : Diisi dengan luas bangunan sesuai dengan luas bangunan pada SPPT/SKP
semula.
6. Kolom 6 : Diisi dengan pajak terutang/m2 bumi sesuai dengan SPPT/SKP semula.
7. Kolom 7 : Diisi dengan pajak terutang/m2 bangunan sesuai dengan SPPT/SKP semula.
8. Kolom 8 : Diisi dengan jumlah pajak terutang bumi dan bangunan sesuai SPPT/SKP
semula.
9. Kolom 9 : Diisi dengan luas bumi sesuai dengan Keputusan Penyelesaian Keberatan.
10. Kolom 10 : Diisi dengan luas bangunan sesuai dengan Keputusan Penyelesaian Keberatan.
11. Kolom 11 : Diisi dengan pajak terutang/m2 bumi sesuai dengan Keputusan Penyelesaian
Keberatan.
12. Kolom 12 : Diisi dengan pajak terutang/m2 bangunan sesuai denga Keputusan
Penyelesaian Keberatan.
13. Kolom 13 : Diisi dengan jumlah pajak terutang bumi dan bangunan sesuai dengan
Keputusan Penyelesaian Keberatan.
 Lampiran 10

DAFTAR HIMPUNAN KEPUTUSAN KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

KANWIL ......... DJP .............................................
KP. PBB ................................................................

SEKTOR : ...................................................
BULAN : ...................................................
TAHUN PAJAK : ...................................................

Agenda Keputusan Penyelesaian Keberatan Wajib Pajak

Surat Surat Tgl.
Subjek Pajak Objek Pajak Surat
Masuk Keberatan Sebelum Sesudah Cap
No. Keputusan
(TU/SPT) Pos/
Urut
Luas (M2) Klas/NJOP PBB Luas (M2) Klas/NJOP PBB Terima
No. Tgl. No. Tgl. Nama Alamat Alamat NOP No. Tgl. Terutang Terutang WP
Bumi Bangunan Bumi Bangunan Bumi Bangunan Bumi Bangunan
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR DAFTAR HIMPUNAN KEPUTUSAN KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1. Kolom 1 : Diisi nomor urut surat masuk ke Seksi Keberatan dan Pengurangan/P2K.
2. Kolom 2 : Diisi nomor agenda surat masuk di TU/PST.
3. Kolom 3 : Diisi tanggal agenda surat masuk di TU/PST.
4. Kolom 4 : Diisi nomor surat keberatan Wajib Pajak.
5. Kolom 5 : Diisi tanggal surat keberatan Wajib Pajak.
6. Kolom 6 : Diisi nama Wajib Pajak.
7. Kolom 7 : Diisi alamat Wajib Pajak.
8. Kolom 8 : Diisi alamat/lokasi Objek Pajak.
9. Kolom 9 : Diisi Nomor Objek Pajak (NOP).
10. Kolom 10 : Diisi Nomor surat keputusan penyelesaian keberatan.
11. Kolom 11 : Diisi tanggal surat keputusan penyelesaian keberatan.
12. Kolom 12 : Diisi luas bumi sebagaimana tercantum dalam SPPT/SKP yang diajukan
keberatan.
13. Kolom 13 : Diisi luas bangunan sebagaimana tercantum pada SPPT/SKP yang diajukan
keberatan.
14. Kolom 14 : Diisi klasifikasi dan NJOP bumi sebagaimana tercantum pada SPPT/SKP yang
diajukan keberatan.
15. Kolom 15 : Diisi klasifikasi dan NJOP bangunan sebagaimana tercantum pada SPPT/SKP
yang diajukan keberatan.
16. Kolom 16 : Diisi PBB terutang sebagaimana tercantum pada SPPT/SKP yang diajukan
keberatan.
17. Kolom 17 : Diisi luas bumi sebagaimana tercantum pada surat keputusan penyelesaian
keberatan wajib pajak.
18. Kolom 18 : Diisi luas bangunan sebagaimana tercantum pada surat keputusan
penyelesaian keberatan wajib pajak.
19. Kolom 19 : Diisi klasifikasi dan NJOP bumi sebagaimana tercantum pada surat keputusan
penyelesaian keberatan wajib pajak.
20. Kolom 20 : Diisi klasifikasi dan NJOP bangunan sebagaimana tercantum pada surat
keputusan penyelesaian keberatan wajib pajak.
21. Kolom 21 : Diisi PBB terutang sebagaimana tercantum pada SK Penyelesaian Keberatan
Wajib Pajak atas SPPT/SKP PBB.
22. Kolom 22 : Diisi tanggal cap pos pengiriman surat keputusan kepada WP atau tanggal
diterimanya surat keputusan oleh WP/kuasanya.