OPTIMIZED TITLE FOR PUSKESMAS DOCUMENT

i
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami PUSKESMAS CIKAKAK dapat menyelesaikan Pedoman Tata Naskah Dinas di
lingkungan puskesmas Cikakak.. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya
untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan tata kelola naskah dinas
oleh seluruh karyawan puskesmas cikakak.
Dan buku pedoman ini adalah upaya mengintegrasikan menjadi satu ke satuan utuh
naskah dinas di puskesmas antara yang dikelola bagian Tata Usaha Puskesmas dan
Dokumen yang disyaratkan dalam kegiatan akreditasi Puskesmas.Akreditasi
mempersyaratkan adanya pembukuan pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui
dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi yaitu seluruh kegiatan
harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini
berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dan menjadi referensi dalam
menyusun dokumen naskah dinas di puskesmas Cikakak.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak, yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan PUSKESMAS CIKAKAK. Semoga dengan digunakannya
buku ini dapat mempermudah seluruh karyawan puskesmas cikakak dalam menyiapkan
dokumen Tata Naskah Dinas di puskesmas Cikakak.
Cikakak, 28 Juli 2018
Kepala Puskesmas Cikakak
Dr. SUHARTONO,SH
NIP,19780903 200904 1002
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i
KATA PENGANTAR....................................................................................................................ii
DAFTAR ISI....................................................................................................................... iii
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK...................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..........................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN...............................................................2
C. SASARAN....................................................................................... 2
D. ASAS..........................................................................................3
E. RUANG LINGKUP........................................................................3
F. PENGERTIAN UMUM...................................................................4
BAB II DOKUMENTASI DI PUSKESMAS CIKAKAK.................................................................5
A. DOKUMEN BERDASARKAN SUMBERNYA........................................5
B. JENIS DOKUMEN DI PUSKESMAS CIKAKAK......................................5
C. DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN DI PUSKESMAS CIKAKAK......6
BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK............8
A. NASKAH DINAS ARAHAN................................................................8
A.1.................................................................................. PERATURAN 8
A.2................................................................................ N
ASKAH DINAS PENETAPAN (KEPUTUSAN/BESCHIKKIKING)... 14 B.
MANUAL MUTU...................................................................18
C. RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS (RENSTRA)...........22
D. PENYUSUNAN PEDOMAN DAN PANDUAN.....................................25
E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN................................................30
F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)........................................36
G. SURAT EDARAN...........................................................................43
H. SURAT PERINTAH ATAU SURAT TUGAS........................................45
iii
I. NASKAH DINAS KORESPONDENSI................................................... 47
(1) NASKAH DINAS KORESPONDENSI INTERN ................................ 47
A. NOTA DINAS ......................................................................... 47
B. DISPOSISI .............................................................................. 49
C. SURAT UNDANGAN INTERN ................................................. 50
(2) NASKAH DINAS KORESPONDENSI EKSTERN ............................. 52
A. SURAT DINAS ....................................................................... 52
B. SURAT UNDANGAN EKSTERN .............................................. 56
C. NASKAH DINAS KHUSUS ...................................................... 59
1. SURAT PERJANJIAN ......................................................... 59
2. SURAT KUASA.................................................................. 63
3. BERITA ACARA ................................................................. 65
4. SURAT KETERANGAN....................................................... 66
5. SURAT PENGANTAR......................................................... 69
6. PENGUMUMAN............................................................... 71
7. LAPORAN......................................................................... 73
8. TELAAHAN STAF .............................................................. 75
J. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN............... 78
1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/ PERUBAHAN DOKUMEN . 78
2. PENYUSUNAN DOKUMEN ............................................... 78
3. PENCATATAN,DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN 80

.
a. PENOMORAN DOKUMEN 80
...........................................
b. PENGGUNAAN KERTAS, AMPLOP DAN 84
TINTA ............
c. KETENTUAN JARAK SPASI, JENIS DAN UKURAN
HURUF,
SERTA KATA PENYAMBUNG....................................... 88
d. PENENTUAN BATAS / RUANG 89

TEPI.............................
e. NOMOR 89
HALAMAN.....................................................
f. TEMBUSAN .................................................................. 90
g. LAMPIRAN................................................................... 90
h. PENGGUNAAN LOGO LEMBAGA/LAMBANG NEGARA 90
i. PENGATURAN PARAF NASKAH DINAS DAN
iv
PENGGUNAAN CAP ...................................................... 93
v
j. PERUBAHAN,PENCABUTAN, PEMBATALAN
DAN RALAT NASKAH DINAS....................................94
BAB IV PENGAMANAN NASKAH DINAS................................................................98
A. PENENTUAN KATEGORI KLASIFIKASI KEAMANAN DAN
AKSES NASKAH DINAS............................................................98
B. PERLAKUAN TERHADAP NASKAH DINAS BERDASARKAN
KLASIFIKASI KEAMANAN DAN AKSES.......................................99
BAB V KEWENANGAN PENANDATANGANAN..................................................100
A. PENGGUNAAN GARIS KEWENANGAN....................................100
B. PENANDATANGANAN............................................................100
C. KEWENANGAN PENANDATANGANAN..............................102
BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS...........................................................103
A. NASKAH DINAS MASUK.........................................................103
B. NASKAH DINAS KELUAR........................................................105
C. RETENSI DAN PEMUSNAAN DOKUMEN ARSIP..................108
LAMPIRAN..............................................................................................................111
vi
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKAKAK
Jl. Raya Cikakak No. 14 Kec. Banjarharjo Brebes 52265
PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK

NOMOR 01 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK,

Menimbang
:
a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi
penyelenggaraan pemerintah daerah dilingkungan
puskesmas Cikakak , perlu penyeragaman tata naskah
dinas ;
b. bahwa surat keputusan kepala puskesmas cikakak Nomor
01 Tahun 2017 tentang Pedoman penyusunan dokumen
akreditasi, pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan
yang ada;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dengan huruf a dan huruf b, perlu menetapkan dengan
Peraturan kepala puskesmas tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan puskesmas cikakak –Dinas Kesehatan
Kabupaten Brebes;
Mengingat :
1. Undang-Undang nomor 43 tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesa Nomor 5071);
2. Undang-Undang nomor 12 tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
vii
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
IndonesiaThaun 1951 Nomor 111, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 176);
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1636);
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
Tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
8. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 42 Tahun 2016
Tentang Tata naskah Dinas Di Lingkungan Kementrian
Dalam Negeri;
9. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia No.2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata naskah Dinas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi;
vii
i
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
13. Peraturan Bupati Brebes No.053 Tahun 2017 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Brebes;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIKAKAK.
Pasal 1
Pedoman Tata Naskah Dinas adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Kepala Puskesmas Cikakak ini.
Pasal 2
Pedoman Tata Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
dalam pasal 1 merupakan pedoman bagi seluruh Perangkat
SOTK puskesmas Cikakak di Lingkungan Puskesmas
Cikakak dalam menyelenggarakan tata naskah dinas
Pasal 3
Pada saat ini Peraturan Kepala Puskesmas Cikakak ini
mulai berlaku, SK Kepala Puskesmas Cikakak No.01 Tahun
2017 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi,
Pengendalian Dokumen dan Pengendalian Rekaman Di
Lingkungan Puskesmas Cikakak dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Kepala Puskesmas Cikakak ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Cikakak
Pada tanggal 28 Juli 2018
KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK
Ttd
Diundangkan di Cikakak
Pada Tanggal 30 Agustus 2018 SUHARTONO

Kepala Tata Usaha Puskesmas Cikakak
Ttd
KAMIM
ix
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS CIKAKAK
NOMOR .01 TAHUN 2018
TENTANG : PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS DILINGKUNGAN
PUSKESMAS CIKAKAK.
PEDOMAN TATA NASKAH DILINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang
cara tugas dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan
pemerintahan di lingkungan instansi pemerintah. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
serta tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi
umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan
penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang negara, logo dan
cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar,
pengurusan naskah dinas korespondensi, kewenangan, perubahan,
pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.
Dengan diwajibkannya puskesmas agar terakreditasi hingga tahun
2019, di mana Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan
mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya
Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar
akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman
yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
program, dan sistem pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun
pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan
pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang merupakan
1
pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan yang ada di
Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan penyusunan pedoman penyusunan dokumen akreditasi,
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman Puskesmas Cikakak
adalah:
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan
dipuskesmas cikakak memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen di puskesmas
Cikakak.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksana upaya Puskesmas, dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
Puskesmas, merupakan regulasi internal di Puskesmas Cikakak.
b. Pedoman ini bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan pemerintahan di
Puskesmas Cikakak.
C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas dilingkungan puskesmas
cikakak;
2. Terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
4. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata naskah di
lingkungan puskesmas Cikakak;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Cikakak.
2
D. Asas
Pedoman penyusunan dokumen tata naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Cikakak ini disusun berdasarkan asas sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan penyusunan dokumen tata naskah dinas perlu
dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Pembakuan
Penyusunan dokumen tata naskah dinas diproses dan disusun
menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Penyusunan dokumen tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan penyusunan dokumen tata naskah
dinas dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Penyusunan dokumen tata naskah dinas harus dapat diselesaikan
secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional,
prosedural, dan distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah dinas harus aman dalam penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan, dan
distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan
Puskesmas Cikakak meliputi pengaturan tentang jenis dan format
naskah dinas; penyusunan naskah dinas; pengurusan naskah dinas
korespondensi; pejabat penanda tangan naskah dinas; penggunaan
lambang negara dan logo dalam naskah dinas; serta perubahan,
pencabutan,pembatalan, dan ralat naskah dinas.
3
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Naskah Dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan puskesmas Cikakak dalam rangka
penyelenggaraan kedinasan di lingkungan puskesmas.
3. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas, serta
media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan dalam proses
penyelenggaraan kedinasan di lingkungan puskesmas Cikakak.
4. Format adalah susunan dan bentuk naskah dinas yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan logo,
dan cap dinas.
5. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan
pada jabatannya.
6. Puskesmas Cikakak adalah instansi pemerintah yang
menyelenggarakan layanan kesehatan dibawah dinas kesehatan
Kabupaten brebes.
7. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah.
4
BAB II
DOKUMENTASI DI PUSKESMAS CIKAKAK
A. Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan
berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
puskesmas. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan
dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

sebagai dokumen yang dikendalikan.
B. Jenis Dokumen di Puskesmas Cikakak

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI” .
5
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan Dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi
dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah

sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi
dalam RUK dan RPK .
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
6
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Puskesmas, antara

lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam
implementasi, bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan berupa :
1. Undangan
2. Absen
3. Notulen
4. Gambar (photo).
5. Materi presentasi rapat/pertemuan jika ada.
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
7
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS CIKAKAK
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas
arahan dan naskah dinas korespondensi. Kedua jenis naskah dinas
tersebut dijelaskan sebagai berikut.
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani
dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap
instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan

Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas peraturan,
pedoman, petunjuk pelaksanaan, Standar Operasional Prosedur
(SOP), instruksi dan surat edaran.
A.1 PERATURAN
Peraturan adalah kebijakan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Kebijakan tersebut kemudian dijadikan dasar dalam penyusunan
pedoman/ panduan, petunjuk pelaksanaan, standar operasional
prosedur (SOP), instruksi dan surat edaran yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas.
Penyusunan Peraturan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
8
1) Pengertian
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur, memuat kebijakan
pokok, bersifat selalu berlaku terus menerus (dauerhaftig) dan
bersifat umum dan abstrak
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan
menandatangani peraturan Kepala Puskesmas adalah Kepala
Puskesmas.
3) Susunan
a) Judul
1) Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan.
2) Nama peraturan dibuat secara singkat dan mencerminkan
isi peraturan.
3) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
b) Pembukaan
Pembukaan peraturan terdiri dari hal-hal sebagai berikut:

1) Frase Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin.
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan peraturan ditulis
seluruhnya dengan huruf Capital yang diletakkan ditengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
3) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang.

a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
b) Pokok-pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur
filosofis, yuridis, dan sosiologis yang menjadi latar
belakang pembuatannya.
c) Pokok-pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa
peraturan dianggap perlu untuk dibuat adalah kurang
tepat karena tidak mencerminkan tentang latar
belakang dan alasan dibuatnya peraturan.
d) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
9
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
e) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma.
4) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat.

a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan
peraturan.
b) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai
dasar hukum hanya peraturan perundang-undangan
yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya
sama disusun secara kronologis berdasarkan saat
pengundangana atau penetapannya.
d) Undang-Undang,Peraturan pemerintah dan peraturan
presiden perlu dilengkapi pencantuman Lembaran
Negara Republik Indonesia dan Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia yang diletakkan di antara
tanda baca kurung.
5) Diktum terdiri dari :

a) kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di
tangah margin.
b) kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.Huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca titik
dua.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh peraturan terdiri dari:
1) Semua substansi peraturan perundang-
undangan yang dirumuskan dalam pasal-pasal.
10
2) Substansi peraturan perundang-undangan terdiri
dari:
(a) Ketentuan Umum;
(b) Materi Pokok yang diatur;
(c) Ketentuan Sanksi (jika diperlukan);
(d) Ketentuan Peralihan (jika diperlukan); dan
(e) Ketentuan Penutup.
d) Kaki
Bagian kaki peraturan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
1) tempat (nama kota sesuai dengan alamat
lembaga) dan tanggal penetapan peraturan;
2) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menetapkan peraturan;
dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani
peraturan, yang ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
4) Pengabsahan
a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah, suatu
peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga dapat
diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di
bidang hukum atau administrasi umum.
b) Pengabsahan dicantumkan di bawah ruang tanda
tangan sebelah kiri bawah, yang terdiri dari kata
“salinan sesuai dengan aslinya” serta dibubuhi tanda
tangan pejabat yang berwenang dan cap lembaga yang
bersangkutan.
5) Pengundangan
Agar setiap orang mengetahuinya, Peraturan yang
dikeluarkan oleh pimpinan puskesmas harus diundangkan
dengan menempatkan dalam: Lembaran Berita Puskesmas
dan /atau Tambahan Berita Puskesmas.
11
Contoh Pengundangan Oleh Sekda Brebes.
6) Distribusi
Peraturan yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta
aman. Pendistribusian peraturan diikuti dengan tindakan
pengendalian.
7) Hal Yang perlu diperhatikan

Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus
disimpan sebagai pertinggal.
12
Contoh Format Peraturan :
13
A.2 Naskah Dinas Penetapan (Keputusan/Beschikkiking)
Naskah dinas penetapan dituangkan dalam bentuk keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan
yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, sifatnya
individual, konkrit, bersifat sekali selesai (enmahlig) dan
merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/mengubah status kepegawaian/personal/
keanggotaan/material/ peristiwa;
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/
tim;
3) Dan Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
keputusan adalah pimpinan puskesmas cikakak atau pejabat lain
yang menerima pendelegasian wewenang.
a. Format Keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
b. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Cikakak,
c. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas
Cikakak yaitu :
Susunan nomor naskah dinas yang bersifat pengaturan

dan penetapan terdiri dari tulisan Nomor, nomor naskah
sesuai Nomor urut SK yang dibuat (nomor urut dalam satu
tahun takwim), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan tahun
terbit.
Nomor urut Naskah SK
NOMOR...... TAHUN ....

Tahun Terbit
Contoh : NOMOR 022 TAHUN 2018
d. Judul : ditulis judul Keputusan tentang,

e. Untuk SK, tidak perlu menuliskan “Dengan Rahmat Tuhan
Yang Maha Esa”
14
f. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta diakhiri dengan tanda koma (,)
g. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca tidik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Keputusan tersebut. Peraturan perundangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Dan urutan
penulisan peraturan perundang-undangan berdasarkan
Hierarki peraturan perundangan yang berlaku (teori
Stufenbau dari Hans kelsen).
Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata

menimbang. Konsideran yang berupa peraturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;)
2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah
margin;
b. Diktum “MENETAPKAN” dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik (.)
15
3. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi
Peraturan/Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
4) Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan diakhiri tanda koma (,), tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda
tangani.
5) Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Cikakak
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Cikakak, dituliskan
nama lengkap tanpa gelar dan tanpa NIP
6) Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

Keputusan yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf (font) menggunakan Bookman Old
Style ukuran 12.
16
2. Pengaturan ukuran kertas yang digunakan adalah Legal atau
Custom (21,5 cm x 33 cm) bila menggunakan kertas ukuran
Folio/F4.
3. Pengaturan margins Kanan (Right): 3 cm; Kiri (Left): 3 cm;
Bawah (Bottom): 5 cm bila menggunakan ukuran Legal jika di
print pada kertas ukuran Legal atau F4 (folio) atau 3 cm bila
menggunakan ukuran kertas F4/Folio; Atas (Top): 1 cm
(khusus untuk halaman pertama yang menggunakan kop
Puskesmas sebagai header).
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,15 lines kecuali
untuk kop PUSKESMAS.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen naskah dinas

berupa peraturan dan Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.
Contoh Format SK:
17
B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
18
organisasi TIM MUTU dan Keselamatan Pasien. Dan perlu diketahui
Bahwa :
1. Setiap Manual Mutu harus dilengkapi dengan peraturan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan Manual Mutu tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas selama tidak ada revisi
peraturan tersebut..
3. Manual Mutu dapat diganti jika diperlukan penggantian manual
mutu dalam rangka menjaga mutu dan kesalamatan pasien di
puskesmas cikakak.
4. Sistematika manual Mutu Puskesmas.
Sistematika manual mutu Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajamen
Mutu
G. Komunikasi Internal
19
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya;
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (bila ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian Jika ada Hasil yang tidak sesuai
20
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelangan (specimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada Hasil yang Tidak Sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
21
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
VII. Penutup
Lampiran (Bila ada)
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen manual

mutu yaitu:
1. Pengaturan jenis huruf dan ukuran font diseragamkan dalam
satu puskesmas, bias menggunakan Times New Roman ukuran
12 ataupun jenis huruf lain yang mudah dibaca.
Folio.
Bawah (Bottom): 5 cm bila menggunakan ukuran kertas Legal
atau 3 cm bila menggunakan ukuran kertas Custom/Folio; Atas
(Top): 3 cm.
4. Pengaturan spasi yang digunakan adalah 1,5 lines
C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
5. Setiap RENSTRA harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan RENSTRA
tersebut.
penggantian Kepala Puskesmas.
7. RENSTRA diganti setelah lima Tahun sekali terhitung sejak
berlaku di tahun pertama.
8. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
22
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Kebijakan, RPJMN, Renstra Kemenkes, Renstra
Dinas Kesehatan Provinsi, Renstra Dinas Kesehatan
Kabupaten, Target Kinerja Lima Tahunan.
2. Pengumpulan Data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Analisa Data
4. Alternatif Pemecahan Masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan Tujuan dan Sasaran
2. Penyusunan Rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D.Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Jenis
Pelayanan dan Upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
23
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dsb.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

rencana kerja lima tahunan yaitu:
satu puskesmas, biasanya menggunakan Times New Roman
ukuran 12 ataupun jenis huruf lain yang mudah dibaca.
Folio.
atau 3 cm bila menggunakan ukuran kertas Custom/Folio;
Atas (Top): 3 cm.
9. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
24
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dst
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok
ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan
SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan
untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
10. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
D. Penyusunan Pedoman dan Panduan

Pedoman dan panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman
dan panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
25
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman dan panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman
dan panduan tersebut.
penggantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman dan panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman dan
Panduan untuk suatu kegiatan dan pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman dan panduan wajib mengacu
pada pedoman dan panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman digunakan sesuai permenpan

no.80 tahun 2012 tentang tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai berikut :
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan ditulis di
atas kertas dengan menggunakan lambang negara dan nama
jabatan pejabat negara (untuk pejabat negara) atau logo dan nama
jabatan pimpinan tertinggi instansi (untuk nonpejabat negara) yang
diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan
lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman dengan
menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari
(1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan

dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan
huruf kapital.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari
(1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan,

sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
(2) materi pedoman;
(3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
26
penjabaran lebih lanjut.
Contoh lain sistematika penyusunan pedoman sebagai berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum PUSKESMAS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan PUSKESMAS
BAB IV Struktur Organisasi PUSKESMAS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D.Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR
KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
27
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VIIKESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

pedoman/panduan yaitu:
satu puskesmas, bisa menggunakan Times New Roman ukuran
Folio.
(Top): 3 cm.
Sistematika panduan pelayanan PUSKESMAS dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan
yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus
ada di PUSKESMAS yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi PUSKESMAS yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi PUSKESMAS atau bagian Tata PUSKESMAS.
Contoh Format Pedoman untuk non pejabat tinggi negara
28
29
E. Penyusunan Kerangka Acuan.
Kerangka Acuan disusun untuk program dalam bentuk
Kerangka Acuan Program (KAP) atau untuk kegiatan dalam bentuk
kerangka ajuan kegiatan (KAK) yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Cikakak. Kerangka acuan harus memiliki tujuan umum dan tujuan
khusus yang jelas. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan tujuan dari tiap kegiatan yang
akan dilakukan.
Program/Kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan standar akreditasi, antara lain: program pengembangan
SDM, program Peningkatan Mutu Puskesmas dan keselamatan
Pasien, Program pencegahan bencana, program pencegahan
kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika atau format kerangka acuan memiliki poin-poin
sebagai berikut:
1. Format Kerangka Acuan Program (KAP)
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan program.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. TATA NILAI
Tata nilai adalah cara berpikir atau aturan-aturan yang
mempengaruhi tindakan-tindakan dan tingkah laku karyawan
puskesmas Cikakak dalam kehidupan keseharian di
puskesmas.
e. PEMBAGIAN PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR.
Peran Lintas Program Adalah upaya pembagian tugas, peran
yang sinergis dan berkesinambungan serta saling mendukung
30
antara Bidang yang membawahi tiap unit program yang ada
dipuskemas Cikakak.
Peran lintas Sektor adalah upaya pembagian tugas, peran
yang sinergis, berkesinambungan serta saling mendukung antara
puskesmas penyedia layanan kesehatan tingkat pertama dengan
pihak-pihak luar puskesmas (Stakeholder)
f. Kegiatan pokok dan rincian Program

Kegiatan pokok dan rincian program adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
program tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
programharus berkaitan dan sejalan.
g. Cara melaksanakan Program
Cara melaksanakan program adalah metode untuk
melaksanakan program pokok dan rincian kegiatan program.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
h. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program.
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan program
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus ditetapkan
sebelum program yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
31
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas- batas tahun anggaran di Puskesmas.
i. Jadwal pelaksanaan Program

Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Jadwal dapat digambarkan
dalam bentuk ganttchart.
j. Evaluasi pelaksanaan Program dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu). Keterangan yang perlu dicantumkan dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Adapun yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana
dan kapan laporan evaluasi pelaksanaan program tersebut
dilaksanakan. Jadi keterangan yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
32
k. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi Program
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi Program.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.
2. Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa kegiatan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan kegiatan tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran kegiatan adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan kegiatan.
33
Sasaran kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran kegiatan
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (keberhasilan kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang,
namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat
dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran
antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan
batas- batas tahun anggaran di Puskesmas.
34
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan. Jadwal dapat digambarkan
dalam bentuk Gantt Chart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu). Keterangan yang perlu dicantumkan dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Adapun yang dimaksud dengan pelaporan adalah bagaimana
dan kapan laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dilaksanakan. Jadi keterangan yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan kegiatan dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada
siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/
kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Selain keterangan di atas, juga dapat ditambahkan keterangan

lain seperti rencana pembiayaan dan anggaran.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen kerangka

acuan yaitu:
35
satu puskesmas, bias menggunakan Times New Roman ukuran
Folio.
(Top): 3 cm.
Hal-hal yang perlu diperhatikan bahwa KAP dan KAK harus

memiliki payung hukum berupa peraturan kepala puskesmas.
F. Standar Operasional Prosedur (SOP),

a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
b. Format SOP
Format SOP Puskesmas Cikakak adalah sebagai berikut :
i. Kop/Heading SOP Puskesmas Cikakak
ii. Format SOP :
36
B
e
pl
Yang perlu diperhatikan:

a. Jika SOP memiliki halaman lebih dari satu, maka pada halaman
kedua tidak perlu menyertakan kop/heading.
b. SOP UKP/tindakan dapat ditambahkan alat dan bahan serta
bagan alir
c. Bagan alir boleh dibuat terpisah dari format SOP
37
c. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo
Logo yang dipakai Puskesmas adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, sedangkan nama organisasi adalah nama
Puskesmas. Logo Puskesmas dicantumkan diatas nama Kepala
Puskesmas
b. Kotak Kop/Heading
1) Kolom Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kolom Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah dan nama
Puskesmas Cikakak dan logo Puskesmas,
3) Kolom Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
4) Kolom Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
- Contoh penomoran untuk SOP :
Nomer Urut SOP dalam satu tahun Takwim/Tahun
Contoh: 56/2017
5) Kolom Nomor Revisi diisi dengan status revisi, menggunakan

angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan
seterusnya.
6) Kolom tanggal diisi sesuai dengan tanggal diberlakukannya
SOP.
7) Kolom Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut misalnya 1/5. Selain
itu, di bagian bawah dokumen diberi footer misalnya 2/5.
8) Kolom ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
d. Isi SOP
SOP berisi:
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
Bilamana dalam kolom pengertian berisi beberapa sub point
penjelasan, maka diberi tanda a, b, c, dst.
Contoh penulisan definisi: “Judul adalah …”
38
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala PUSKESMAS yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut (No.SK yang memayungi SOP
tersebut). Misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP seperti buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah-langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Bagan Alir/ diagram alir (Flow Chart) : (Jika Ada)
Merupakan bagan alir dari langkah-langkah prosedur yang telah
dibuat dengan maksud memudahkan dalam pemahaman prosedur
pelaksanaan SOP.
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan : (Jika Ada) Merupakan
penegasan terhadap pelaksanaan SOP contoh observasi pasien
antara 5-15 menit setelah pelaksanaan SOP injeksi Intra
Muskuler.
8. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait yang berhubungan
dengan pelaksanaan SOP yang telah disusun tersebut.
9. Dokumen terkait : merupakan dokumen yang berkaitan
dengan pelaksanaan SOP yang telah disusun, Contoh
Pelaksanaan SOP injeksi IM (Intra Muskuler) berkaitan dengan
dokumen catatan medik dan dokumen tindakan medis.
10. Rekaman Historis Perubahan, Berisi :
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
diberlakukan
e. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
39
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :
2. Diagram alir mikro/mikro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ? Ya
Tidak
o Proses/kegiatan :
o Penghubung :
o Dokumen : ,
o Arsip :
40
f. Syarat Penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. subjek, predikat dan
objek harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. COVER SOP
SOP di puskesmas Cikakak diberi cover sampul (terlampir)
h. Evaluasi SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
41
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
- Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
- Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
- Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
- Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
- Lakukan uji-coba,
- Lakukan perbaikan daftar tilik,
- Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
Keterangan : Standar Nilai CR = 80-100 % (petugas patuh
terhadap SOP).
Standar Nilai CR < 80 (petugas Tidak patuh terhadap SOP).
(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal 2 tahun sekali, dilakukan oleh masing-
masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan
atau SOP perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi
isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
42
- Adanya perubahan fasilititas
(d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi pengantian Kepala Puskesmas.
G. Surat Edaran
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2) Wewenang penetapan dan penandatanganan

Kewenangan untuk menetapkan dan menandatangani
surat edaran adalah Kepala puskesmas, dapat dilimpahkan
kepada kepala TU atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan
substansi surat edaran.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat edaran terdiri dari:
1) kop surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas dan Kepala TU menggunakan logo
Puskesmas dan logo pemda Brebes, yang disertai nama
lembaga (PUSKESMAS) dengan huruf kapital secara
simetris;
2) kata Yth., yang diikuti oleh nama pejabat yang
dikirimi surat edaran;
3) tulisan surat edaran, yang dicantumkan di bawah logo
Puskesmas, ditulis dengan huruf kapital serta nomor
surat edaran di bawahnya secara simetris;
4) kata tentang, yang dicantumkan di bawah kata
surat edaran ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
5) rumusan judul surat edaran, yang ditulis dengan
huruf kapital secara simetris di bawah kata tentang.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat edaran terdiri dari:
1) Latar belakang tentang perlunya dibuat surat edaran;
43
2) Maksud dan tujuan dibuatnya surat edaran;
3) Ruang lingkup diberlakukannya surat edaran;
4) Peraturan perundang-undangan atau naskah dinas
lain yang menjadi dasar pembuatan surat edaran; dan
5) Isi edaran mengenai hal tertentu yang dianggap
mendesak;
6) Penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat edaran ditempatkan di sebelah kanan
yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan;
2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf kapital; dan
5) Cap Puskesmas.
4) Distribusi
Surat edaran disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
44
H. Surat Perintah atau Surat Tugas
1) Pengertian
Surat perintah/surat tugas adalah naskah dinas yang
dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat lain yang diperintah/diberi tugas, yang
memuat apa yang harus dilakukan.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan

Surat perintah/surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh
atasan atau pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat Perintah/Tugas terdiri dari:
1) kop surat perintah/surat tugas berupa lambang

negara atau logo;
2) kata surat perintah/surat tugas, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris; dan
3) nomor, berada di bawah tulisan surat perintah/surat
tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat Perintah/Surat Tugas terdiri dari:
1) Konsideran meliputi pertimbangan dan/ atau dasar
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat
perintah/surat tugas; dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah/surat
tugas tersebut;
2) Diktum dimulai dengan kata memberi
perintah/memberi tugas, secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas;
3) Di bawah kata kepada ditulis kata untuk yang berisi
tentang tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat Perintah/Surat Tugas ditempatkan di
sebelah kanan bawah yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal surat perintah/surat tugas;
45
2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal kata, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
perintah/surat Tugas, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal kata; dan
5) Cap Puskesmas.
d) Distribusi dan Tembusan

1) Surat perintah/surat tugas disampaikan kepada yang
mendapat tugas.
2) Tembusan surat perintah/surat tugas tugas disampaikan
kepada unit kerja/lembaga yang terkait.
e) Hal-hal yang perlu diperhatikan

1) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
2) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri
dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan.
Format surat perintah/surat tugas dapat dilihat pada contoh
dibawah ini.
46
I. Naskah Dinas Korespondensi
1) Naskah Dinas Korespondensi Intern

a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh
pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di
lingkungan lembaga.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Nota dinas dibuat oleh pejabat suatu lembaga sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
47
3) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala Nota Dinas terdiri dari:
1) kop nota dinas terdiri dari nama lembaga dan unit

kerja yang ditulis secara simetris di tengah atas;
2) kata nota dinas, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
3) kata nomor, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
4) kata Yth., yang ditulis dengan huruf awal kapital,
diikuti dengan tanda baca titik;
5) kata Dari, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
6) kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal kapital;
7) kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea

pembuka, isi, dan penutup yang singkat, padat, dan jelas.
c. Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan,

nama pejabat, dan tembusan (jika perlu).
d. Hal yang Perlu Diperhatikan

a) Nota Dinas tidak dibubuhi Cap Dinas
b) Tembusan Nota Dinas berlaku di Lingkungan Intern
Lembaga
c) Penomoran Nota dinas dilakukan dengan
mencantumkan nomor Nota Dinas, Kode jabatan
Penanda tangan, kode klasifikasi arsif, bulan, dan
tahun
48
Contoh Format Nota Dinas :
b. Disposisi
Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak
lanjut /tanggapan terhadap surat masuk, ditulis secara jelas
pada lembar disposisi, tidak pada suratnya. Ketika
didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan
dengan surat masuk.
49
Contoh Format Disposisi
c. Surat Undangan Intern

1. Pengertian
Surat undangan intern adalah surat dinas yang
memuat undangan kepada pejabat/pegawai di dalam
lembaga tersebut untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
2. Kewenangan
Surat undangan intern ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan Intern terdiri dari :
1) Kop surat undangan intern yang ditandatangani oleh
50
pejabat selain pimpinan tertinggi lembaga baik pusat
maupun daerah dan sekretariat lembaga negara
menggunakan logo, yang disertai nama lembaga
dengan huruf kapital secara simetris;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan intern;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, yang
diketik di sebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan
nomor; dan
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan intern (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan intern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
3) Alinea penutup
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan intern terdiri dari
nama jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
d) Hal yang perlu diperhatikan
Format surat undangan intern sama dengan
format surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak yang
dikirimi surat pada surat undangan intern dapat ditulis
pada lampiran.
51
Contoh Format Surat Undangan Intern
2) Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

a. Surat Dinas
Jenis naskah dinas korespondensi ekstern hanya ada
satu macam, yaitu surat dinas. Bentuk surat dinas disesuaikan
dengan kebutuhan masing-masing lembaga, seperti official style,
full block style, semi block style, dan modified style.
1) Pengertian
Naskah dinas korespondensi ekstern yang selanjutnya
disebut surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan
52
tugas seorang pejabat dalam menyampaikan informasi
kedinasan kepada pihak lain di luar lembaga yang
bersangkutan.
2) Wewenang dan penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan Intern terdiri dari :
1) Kop surat undangan intern yang ditandatangani
oleh pejabat selain pimpinan tertinggi lembaga baik
pusat maupun daerah dan sekretariat lembaga
negara menggunakan logo, yang disertai nama
lembaga dengan huruf kapital secara simetris;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik
dengan huruf
3) awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat
dinas;
4) tempat dan tanggal pembuatan surat,
yang diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
5) kata Yth., yang ditulis di bawah Hal, diikuti
dengan nama jabatan yang dikirimi surat; dan
6) alamat surat, yang ditulis di bawah Yth.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea
pembuka,isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas ditempatkan di sebelah
kanan bawah,yang terdiri dari:
1) nama jabatan, yang ditulis dengan huruf

awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
2) Tanda tangan Pejabat
3) nama lengkap pejabat/penanda tangan, yang
ditulis dengan huruf awal kapital;
53
4) Stempel/cap dinas , yang digunakan sesuai
dengan ketentuan; dan
5) tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat
penerima (jika ada).
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada pihak yang berhak
secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman.
Pendistribusian surat dinas diikuti dengan tindakan
pengendalian.
5) Hal yang perlu diperhatikan

a. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman
pertama surat dinas.
b. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom
Lampiran dicantumkan jumlahnya.
c. Hal berisi pokok surat dinas sesingkat mungkin
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca.
54
Contoh Format surat dinas untuk Non Pejabat Negara
55
b. Surat Undangan Ekstern
1) Pengertian
Surat undangan ekstern adalah surat dinas yang
memuat undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan
pertemuan.
2) Wewenang dan penandatanganan

Surat undangan ekstern ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat undangan ekstern terdiri dari:
1) kop surat undangan ekstern yang
ditandatangani oleh pejabat selain pimpinan
tertinggi lembaga baik pusat maupun daerah dan
sekretariat lembaga negara menggunakan logo, yang
disertai nama lembaga dengan huruf kapital secara
simetris;
2) nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik di
sebelah kiri di bawah kop surat undangan ekstern;
3) Tempat dan tanggal pembuatan surat, yang diketik
disebelah kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth., yang ditulis di bawah hal, yang diikuti
dengan nama jabatan, dan alamat yang dikirimi
surat undangan ekstern (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan ekstern terdiri
dari:
1) alinea pembuka;
2) isi surat undangan ekstern, yang meliputi hari,
tanggal, waktu, tempat, dan acara; dan
3) alinea penutup.
c) Kaki
56
Bagian kaki surat undangan ekstern terdiri dari nama
jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital,
tanda tangan, dan nama pejabat yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Format surat undangan ekstern sama dengan
format surat dinas, bedanya adalah bahwa pihak
yang dikirimi surat pada surat undangan ekstern
dapat ditulis pada lampiran.
2) Surat undangan ekstern untuk keperluan
tertentu dapat berbentuk kartu.
Contoh Format Surat Undangan Ekstern
57
Contoh Format Lampiran Surat Undangan Ekstern
58
Contoh Format Kartu Undangan
c. Naskah Dinas Khusus.

1. Surat Perjanjian
a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang
mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
b. Jenis Perjanjian
Perjanjian yang dilakukan di puskesmas Cikakak
adalah jenis perjanjian di dalam negeri.
Perjanjian dalam negeri adalah Kerja sama antar
lembaga di dalam negeri, baik di tingkat pusat
59
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman
bersama atau perjanjian kerja sama.
a) Wewenang dan penandatanganan

Perjanjian yang dilakukan antar lembaga di dalam
negeri, baik di tingkat pusat maupun daerah
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan
tanggungjawabnya.Di puskesmas Cikakak
merupakan perjanjian antara puskesmas cikakak
dengan lembaga lainnya.
b) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat Perjanjian terdiri dari :
a) lambang negara (untuk pejabat negara)
diletakkan secara simetris, atau logo (untuk
non pejabat negara) yang diletakkan di
sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama lembaga;
b) Judul perjanjian; dan
c) Nomor
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh perjanjian kerja sama
memuat materi perjanjian, antara lain tujuan
kerjasama, ruang lingkup kerjasama,
pelaksanaan kegiatan, pembiayaan, penyelesaian
perselisihan, penutup dan hal-hal lain yang
menjadi kesepakatan para pihak.
3) Kaki
Bagian kaki perjanjian kerja sama terdiri
dari nama penanda tangan para pihak yang
mengadakan perjanjian dan para saksi (jika
dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
60
Contoh Format Surat Perjanjian Antar Lembaga Dalam Negeri
Untuk Nonpejabat Negara
61
62
2. Surat Kuasa
Surat kuasa terdiri dari dua jenis, yaitu surat kuasa
biasa dan surat kuasa untuk penandatanganan perjanjian
internasional (full powers). Dan surat kuasa yang
berlaku dipuskesmas cikakak adalah surat kuasa
biasa.
Surat Kuasa Biasa adalah ;
a. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan; dan
b. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala surat kuasa terdiri dari :
a) kop surat kuasa terdiri dari logo dan nama
lembaga, yang diletakkan secara simetris dan
ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa; dan
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan
tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta
nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi meterai sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
63
Contoh Format Surat Kuasa.
64
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang
pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus
ditandatangani oleh para pihak dan para saksi. Berita
acara dapat disertai lampiran.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop berita acara, terdiri dari lambang negara/logo
dan nama lembaga diletakkan secara simetris dan
b) judul berita acara; dan
c) nomor berita acara.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a. tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat berita acara;
b. substansi berita acara;
c. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d. penutup yang menerangkan bahwa berita acara
ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda
tangan para pihak dan para saksi.
c. Lampiran Berita Acara

Lampiran berita acara adalah dokumen tambahan yang
berisi antara lain laporan, notulensi, memori, daftar
seperti daftar aset/arsip yang terkait dengan materi
muatan suatu berita acara.
65
Contoh Format Berita Acara
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang
berisi informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
c. Susunan
66
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
a) kop surat keterangan, terdiri dari logo dan
nama lembaga diletakkan secara simetris dan
b) judul surat keterangan; dan
c) nomor surat keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat
pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal,
peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat
keterangan tempat,tanggal, bulan, tahun, nama
jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian
kaki terletak pada bagian kanan bawah.
67
Contoh Format Surat keterangan tentang seseorang
68
Contoh Format Surat Keterangan Tentang Hal/Peristiwa
5. Surat Pengantar
a) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang
digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang
atau naskah.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
baik yang mengirim dan menerima sesuai dengan
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
69
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
a) kop surat pengantar;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju; dan
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk
kolom terdiri dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
a. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang
meliputi:
a) nama jabatan pembuat pengantar;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP; dan
d) stempel jabatan/lembaga.
b. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
a) nama jabatan penerima;
b) tanda tangan;
c) nama dan NIP;
d) cap lembaga lembaga;
e) nomor telepon/faksimile; dan
f) tanggal penerimaan.
d) Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim.
70
Contoh Format Surat Pengantar
6. Pengumuman
a) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/ pegawai/perseorangan/lembaga baik di
dalam maupun di luar lembaga.
b) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
c) Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
a) kop pengumuman terdiri dari logo dan nama
71
lembaga, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah
logo lembaga,yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah
pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya terdiri dari:
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan
pengumuman; dan
c) pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah
kanan, yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital; dan
e) cap dinas.
72
Contoh Format Pengumuman
7. Laporan
1. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian.
2. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh
pejabat/staf yang diberi tugas. Laporan ditandatangani
73
oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang
ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara
simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
a) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum,
maksud dan tujuan, serta ruang lingkup dan
sistematika laporan;
b) Materi laporan, yang terdiri atas kegiatan yang
dilaksanakan,faktor yang mempengaruhi, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan
hal lain yang perlu dilaporkan;
c) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
d) Penutup, yang merupakan akhir laporan,

memuat harapan /permintaan arahan/ucapan
terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki laporan ditempatkan di sebelah kanan
bawah dan terdiri dari:
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, yang
ditulis huruf awal kapital;
c) tanda tangan; dan
d) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
74
Contoh Format Laporan
8. Telaahan Staf
1) Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan
oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat
dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
2) Susunan
a. Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
1. judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris
di tengah atas;
2. uraian singkat tentang permasalahan.
75
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari:
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat
dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang
beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta
yang merupakan landasan analisis dan pemecahan
persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan,
yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar; dan
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara
ringkas dan jelas saran atau usul tindakan
untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah
kanan bawah, yang terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang
ditulis dengan huruf awal kapital.
2) Tanda Tangan;
3) Nama Lengkap; dan
4) daftar lampiran (jika diperlukan).
76
Contoh Format Telaahan Staf
77
J. Prosedur Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
Identifikasi dokumen dilakukan salah satu caranya pada tahap
self assessment saat pendampingan akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar akreditasi.
2. Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh tim akreditasi Puskesmas
dengan mekanisme berikut:
a. Dokumen yang telah disusun oleh pelaksana dan atau pengusul
diserahkan penanggung jawab diatasnya sesuai hirarki secara
berjenjang dalam struktur organisasi Puskesmas Cikakak,Tim
Akreditasi yang bertanggungjawab atas dokumen tersebut.
b. Penanggung jawab dari pelaksanan, Tim akreditasi yang
bertanggungjawab mengkoreksi dan mengkoordinir proses
pembuatan dokumen serta melakukan cek ulang terhadap
dokumen yang akan ditanda tangani, mengkoordinir proses
pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi dokumen;
c. Proses koreksi dibuktikan dengan dibubukan paraf pada
dokumen tersebut oleh pelaksana program (pengusul dokumen),
penanggung jawab diatasnya sesuai hirarki,Ketua Akreditasi.
d. Tim akreditasi puskesmas Cikakak menyerahkan dokumen
kepada tim Mutu untuk dirapatkan dalam rapat penyusunan
dokumen yang dihadiri oleh Pelaksana pembuat dokumen,
penanggungjawab secara berjenjang, Tim akreditasi yang
bertanggungjawab atas dokumen tersebut, Ketua Tim
akreditasi,Ketua Tim mutu, Kepala TU dan kepala
puskesmas.Dan setelah selesai dibuat dokumen tersebut
diteruskan kepada Kepala Puskesmas.
e. Pengesahkan dokumen oleh Kepala Puskesmas, sebelum
dokumen disahkan, dokumen terlebih dulu di paraf oleh ketua
tim akreditasi, ketua tim mutu sebagai tanda dokumen sudah
dikoreksi dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.
f. Sosialisasi dokumen kepada seluruh petugas melalui pelaksana
program.
78
DIAGRAM ALIR PENYUSUNAN DOKUMEN BARU
Dokumen yang telah disusun oleh Pelaksana dan ,atau

Dikoreksi pengusul
dikoordinir dan dicek ulang
Penanggung jawab diatasnya sesuai
hirarki SOTK Puskesmas Cikakak,Tim
akreditasi yang bertanggungjawab
Tim mutu Mengadakan rapat penyusunan

dokumen baru.
Dihadiri Pelaksana pembuat

Disahkandokumen,PJ
diatasnya,Tim akreditasi pj dokumen
Kepala tsb, ketua tim
akred, ketua
Sosialisasi tim mutu
dokumen , Kepala
kepada TU
seluruh dan kepala
petugas oleh Pelaksana pro
puskesmas
Pencatatan, Distribusi Penarikan , penyimpanan dan penataan D
79
3. Pencatatan, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk Kepala Tata Usaha sebagai Petugas
Pengendali Dokumen naskah dinas. Petugas tersebut bertanggung
jawab atas penomeran dokumen, dikendalikan,dicatat dan
didokumentasikan oleh kepala TU puskesmas, Kepala TU
bertanggungjawab atas seluruh dokumen di puskesmas Cikakak:
a. Penomoran dokumen
Semua dokumen harus diberi nomor. Penomoran dokumen
dengan ketentuan sebagai :
Penomoran dokumen perkantoran mengacu pada
ketentuan Lembaga Arsip Nasional RI ,yaitu Peraturan
Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia No.2 Tahun
2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas. Penomoran
pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam
proses penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya
harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
1) Nomor Naskah Dinas Arahan

a) Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari ;
Peraturan, Pedoman, Manual Mutu, Petunjuk
Pelaksanaan / Petunjuk Teknis,KAK/KAP, Instruksi,
Prosedur Tetap (Standar Operasional Prosedur), dan
Surat Edaran.
Susunan nomor naskah dinas yang bersifat
pengaturan dan penetapan terdiri dari tulisan
Nomor, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun
takwim), tulisan Tahun dengan huruf kapital, dan
tahun terbit.
1) Contoh Format Penomoran Peraturan:

PERATURAN KEPALA ARSIP
NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
80
2) Contoh Format Penomoran Prosedur Tetap:
PROSEDUR TETAP
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PROSEDUR PENGAMANAN GEDUNG
3) Contoh Format Surat Edaran:

SURAT EDARAN
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN ANGKA KREDIT PEJABAT
FUNGSIONAL
NOMOR ........ TAHUN ......
b) Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk

Teknis/KAK/KAP
Pedoman dan petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
merupakan peraturan, yang penomorannya sama
dengan nomor peraturan. Susunan penomoran
pedoman dan petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis
adalah sebagai berikut:
1) Nomor urut pedoman dan petunjuk
pelaksanaan/ petunjuk teknis/KAK/KAP; dan
2) Tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Pedoman:

PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
PEDOMAN UMUM .......................................
81
Contoh Format Penomoran Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk
Teknis/KAK/KAP:
PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR ...... TAHUN........
TENTANG
Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis/KAK/KAP
c) Surat Perintah/Surat Tugas

Susunan penomoran surat perintah/surat tugas
adalah sebagai :
1) Kode klasifikasi;
2) Nomor urut surat perintah/surat tugas; dan
3) Tahun terbit.
Keterangan :
Kode Klasifikasi berdasarkan peraturan bupati brebes No.55 tahun 2015
tentang pedoman Klasifikasi arsip di lingkungan pemerintah kab.Brebes
Contoh Format Surat Perintah:

SURAT PERINTAH/SURAT TUGAS
NOMOR 974.1/2350/2018
974.1 : Kode Klasifikasi; (974.1= Retribusi Bidang Kesehatan)

2350 : Nomor Urut Surat;
2018 : Tahun 2013
2) Nomor Surat Dinas

Susunan Nomor Surat Dinas meliputi:
1. kategori klasifikasi keamanan surat dinas;
2. nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
3. kode klasifikasi arsip;
4. bulan; (angka Romawi) dan
5. tahun terbit.
82
Contoh Format Penomoran Surat Dinas:
Keterangan :
Kode Klasifikasi berdasarkan peraturan bupati brebes No.55 tahun
2015 tentang pedoman Klasifikasi arsip di lingkungan pemerintah
kab.Brebes
3) Nomor Nota Dinas

Nota dinas bersifat internal, dengan susunan
penomoran sebagai berikut:
a. nomor naskah dinas (nomor urut dalam satu tahun
takwim);
b. Kode Klasifikasi
c. bulan (ditulis dalam dua digit) angka Romawi; dan
d. tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Nota Dinas:

Nota Dinas yang ditandatangani kepala puskesmas Nomor
50/800.1/XI/2018.
Keterangan :
50 : Nomor urut Nota Dinas dalam satu tahun
takwim/kalender
800.1: Kode Klasifikasi
XI : Bulan Ke-11 (November)
2018 : Tahun 2018
4) Penomoran dokumen eksternal dengan ketentuan :

Pemberian Nomor Dokumen eksternal di puskesmas Cikakak baik yang
tercetak dari instansi di Luar Puskesmas maupun yang di cetak,diprint
sendiri, pemberian nomor dokumen eksternal tersebut hanya di stempel
dokumen Eksternal, Contoh Stempel :
83
Nomor : Nomor Urut/Tahun
Tercatat Tgl :
DOKUMEN EKSTERNAL PUSKESMAS CIKAKAK
DESKRIPSI DOKUMEN :
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Ket :
 nomor urut dalam satu tahun takwim
 Tahun berjalan.
b. Penggunaan Kertas, Amplop Dan Tinta

Kertas, amplop, dan tinta merupakan media/sarana surat-
menyurat untuk
merekam informasi dalam komunikasi kedinasan.
1. Kertas Surat
a) Penggunaan Kertas
1) Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah
HVS minimal 70 gram antara lain untuk kegiatan
surat menyurat, penggandaan, dan dokumen
pelaporan.
2) Pembuatan naskah dinas dari draf hingga nett
yang dibubuhi paraf tidak boleh menggunakan
kertas bekas karena naskah dinas dari draf sampai
dengan ditandatangani merupakan satu berkas
arsip.
3) Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau
permanen, harus menggunakan kertas dengan
standar kertas permanen:
a) Gramatur minimal 70 gram/ m2
b) Ketahanan sobek minimal 350 mN
c) Ketahanan lipat minimal 2,42 (metode
schopper) atau 2,18 (metode MIT)
d) pH pada rentang 7,5-10
e) Kandungan alkali kertas minimal 0,4 mol asam/kg
f) Daya tahan oksidasi mengandung bilangan
kappa minimal 5
84
4) Kertas yang digunakan untuk naskah dinas
ukurannya disesuaikan dengan jenis naskah yang
terdiri dari :
a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4
berukuran 210 x 330 mm.Naskah dinas arahan
terdiri dari Peraturan, pedoman, petunjuk
pelaksanaan/petunjuk
teknis/KAK/KAP,instruksi,SOP,surat
edaran,SK,Surat perintah/surat Tugas.
b) Naskah dinas korespondensi menggunakan
kertas A4 yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x
11¾ inci);.Naskah dinas Korespondensi terdiri dari
Nota Dinas, Disposisi,Surat dinas, Surat undangan
ekstern,
c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4
yang berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci);
Naskah dinas Khusus terdiri dari surat
perjanjian,surat kuasa,Berita acara,Surat
keterangan,Surat pengantar,Pengumuman.
d) Laporan menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci); dan
e) Telaahan staf menggunakan kertas A4 yang
berukuran 297 x 210 mm ( 8¼ x 11¾ inci).
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat,
terutama untuk surat keluar lembaga. Ukuran,
bentuk, dan warna sampul yang digunakan untuk surat-
menyurat di lingkungan lembaga, diatur sesuai dengan
keperluan lembaga masing-masing dengan
mempertimbangkan efisiensi.
a) Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman
naskah dinas disesuaikan dengan jenis, ukuran dan
ketebalan naskah dinas yang akan didistribusikan.
85
b) Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna
putih atau coklat muda
c) Penulisan Pengirim dan Tujuan

Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim
dan alamat tujuan. Alamat pengirim berupa lambang
negara/logo lembaga, nama lembaga/jabatan, serta
alamat lembaga, sedangkan alamat tujuan naskah
dinas ditulis lengkap dengan nama jabatan/lembaga
dan alamat lembaga.
d) Cara Melipat dan Memasukkan Surat ke dalam Sampul
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran

amplop dengan mempertemukan sudut-sudutnya agar
lipatannya lurus dan rapi dengan kepala surat
menghadap ke depan ke arah penerima/pembaca surat.
Pada amplop yang mempunyai jendela kertas kaca,
kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus tepat
pada jendela amplop.
86
Contoh Format Melipat Kertas Surat
87
c. Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta Kata
Penyambung
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan
aspek keserasian, estetika, banyaknya isi naskah dinas
dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris
pertama dengan baris kedua adalah satu spasi.
3. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan
keperluan.
Jenis dan Ukuran Huruf
1. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas

adalah tahoma 12.
2. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas
arahan adalah bookman old style 12.
3. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan huruf arial 12.
Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda

bahwa teks masih berlanjut pada halaman berikutnya (jika naskah
lebih dari satu halaman). Kata penyambung ditulis pada akhir
setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah
halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama
halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya
menunjuk pasal atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata
penyambung juga harus dituliskan sama. Kata penyambung
tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh Format Penulisan Kata Penyambung Pada Halaman 1 Baris

Paling Bawah. adalah media…
88
Kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah
media elektronik …dst.
d. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah
dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan
secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi
kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun
pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat
pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas,
yaitu:
1. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2. ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
3. ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; dan
4. ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
e. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor
urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah
atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor
89
halaman.
f. Tembusan
Tembusan surat bagian ini dicantumkan di sebelah kiri bawah,
yang menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi surat
tersebut.
g. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus
diberi nomor urut dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran
merupakan nomor lanjutan dari halaman sebelumnya.
h. Penggunaan Logo Lembaga/Lambang Negara

Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah
dinas sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap
dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan
tata naskah dinas di seluruh jajaran aparatur pemerintah, perlu
ditentukan penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas pada
kertas surat dan amplop.
1. Penggunaan Lambang Negara
Ketentuan penggunaan Lambang Negara untuk Tata
Naskah Dinas adalah sebagai berikut.
a. Lambang Negara digunakan dalam Tata Naskah Dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat
tetap dan resmi.
b. Lambang Negara digunakan pada naskah dinas yang
ditandatangani sendiri oleh :
1) Presiden dan Wakil Presiden;
2) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Majelis
Permusyawaratan Rakyat;
3) Ketua, Wakil Ketua, Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat;
4) Ketua, Wakil Ketua, Anggota Dewan Perwakilan
Daerah;
5) Ketua, Wakil Ketua, Ketua Muda, dan Hakim
Agung pada Mahkamah Agung, serta ketua, wakil
ketua, dan hakim pada semua badan peradilan;
90
6) Ketua, Wakil Ketua, dan Hakim Konstitusi pada
Mahkamah Konstitusi;
7) Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota Badan Pemeriksa

Keuangan;
8) Menteri, Wakil Menteri, jabatan setingkat menteri,
dan wakil jabatan setingkat menteri;
9) Kepala lembaga pemerintah non kementerian;
10) Ketua dan anggota lembaga non struktural
(pejabat negara lainnya yang ditentukan oleh undang-
undang);
11) Kepala Perwakilan Republik Indonesia di luar
negeri yang berkedudukan sebagai Duta Besar
Luar Biasa dan Berkuasa Penuh;
12) Gubernur dan Wakil Gubernur; dan
13)Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota.
Keterangan :
Puskesmas tidak memiliki kewenangan untuk menggunakan
lambang negara pada naskah dinas puskesmas.
c. Lambang Negara dapat digunakan pada naskah

dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang bertindak
atas nama pejabat yang diwakilinya.
d. Lambang negara ditempatkan pada bagian atas kepala
surat secara simetris pada naskah dinas.
2. Penggunaan Logo
A. Ketentuan Penggunaan Logo

a) Umum
1) Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol
atau huruf yang digunakan dalam tata naskah
dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya.
2) Setiap instansi pemerintah harus memiliki dan
menggunakan logo.
3) Logo digunakan oleh pejabat berwenang pada
lembaga pemerintah pusat dan daerah, lembaga pemerintah
91
non kementerian, sekretariat lembaga negara, dan
lembaga negara lainnya.Dan dipuskesmas Cikakak
digunakan oleh kepala puskesmas Cikakak.
4) Logo ditempatkan di sebelah kiri kepala surat pada naskah
dinas.
b) Logo wajib digunakan untuk:

1) kop naskah dinas;
2) Cap dinas ;
3) Amplop Dinas ;
4) dokumen resmi yang diterbitkan oleh instansi;
5) stop map;
6) Papan Nama Kantor;
7) kartu tanda pengenal pegawai;
8) Tanda pengenal pin pegawai;
9) label barang milik negara; dan
10) situs resmi.
c) Logo dapat digunakan

1) Pada Gedung Kantor
2) pada kartu nama pejabat/pegawai; dan
3) Untuk hal-hal lain yang memerlukan simbol
d) Penggunaan Logo untuk hal-hal selain yang diatur dalam

huruf b dan huruf c, harus mendapatkan izin dari
pimpinan satuan organisasi yang memiliki tanggung jawab
di bidang ketatalaksanaan.
3. Penggunaan Lambang Negara dan Logo dalam Kerja Sama

a. Dalam kerjasama yang dilakukan antar pemerintah
(G to G), menggunakan map naskah dinas dengan
lambang negara.
b. Tata letak logo dalam perjanjian kerja sama sektoral,
baik antar kementerian/kabupaten/kota/Puskesmas (di
dalam negeri), logo yang dimiliki lembaga masing-
masing diletakkan di atas map naskah perjanjian.
92
i. Pengaturan Paraf Naskah Dinas Dan Penggunaan Cap
1. Pengaturan Paraf Dinas
a. Pembubuhan Paraf Secara Hierarkhis.
1) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang konsepnya harus diparaf
terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua
jenjang jabatan sesuai struktur SOTK puskesmas
dibawahnya;
2) Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat/
Kepala Puskesmas yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
3) Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap
lembar naskah dinas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang
jabatan sesuai struktur SOTK puskesmas dibawahnya;
dan
4) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a) Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatangan;
b) Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
bawah pejabat penandatangan naskah dinas
berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
penandatangan; dan
c) Untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat
disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
b. Pembubuhan Paraf Koordinasi.

Naskah dinas yang materinya saling berkaitan dan
memerlukan koordinasi antar unit kerja maka pejabat yang
berwenang dari unit terkait ikut serta membubuhkan paraf
pada kolom paraf koordinasi.Contoh :
PARAF KOORDINASI PARAF TANGGAL

KETUA/PJ .............
BENDAHARA
PROGRAMER
93
2. Penggunaan Cap
a. Pengertian Cap
Cap adalah alat untuk membuat rekaman tanda atau simbol
suatu lembaga. Cap digunakan untuk pengabsahan naskah
dinas. Cap dinas dibagi menjadi dua, yaitu:
1) Cap Jabatan
Cap jabatan adalah cap yang memuat nama jabatan
yang digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
2) Cap Lembaga
Cap lembaga adalah cap yang memuat lambang
negara/logo lembaga yang digunakan sebagai tanda keabsahan
naskah dinas.
Dipuskesmas Cikakak hanya mengenal Cap Lembaga yaitu
Cap yang memuat logo lembaga yang digunakan sebagai tanda
keabsahan naskah dinas.
b. Bentuk Cap
Cap Lembaga adalah cap yang memuat logo lembaga yang
digunakan sebagai tanda keabsahan naskah dinas.
Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 =
18,5 mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran
R1 = + 0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm. (Pindahkan ke samping
gambar).
Gambar Cap Lembaga Puskesmas
j. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas
dapat dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah
dinas atau bagian mana dari naskah dinas tersebut yang
diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
94
1. Pengertian
a. Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas
yang dinyatakan dengan lembar perubahan.
b. Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
c. Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah
dinas tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam naskah dinas yang baru.
d. Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian
materi naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah
dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat

a. Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut,
atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau dibatalkan
dengan naskah dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan,
dan pembatalan adalah pejabat yang menandatangani
naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas.
d. Alur Tata cara perubahan, pencabutan,pembatalan,ralat Naskah
dinas di puskemas Cikakak;
1) Usulan revisi dapat diajukan oleh seluruh karyawan
Puskesmas Cikakak melalui Tim Mutu.
2) Dalam pengajuan perubahan dokumen, pengusul harus
mengisi blanko form revisi dokumen dan kemudian blanko
tersebut disetujui serta ditanda tangani oleh pengusul,
unit/programer, PJ BIDANG/Ketua Tim Kerja, Ketua Tim
Akreditasi, Ketua Tim Mutu ; ditanda tangani secara hirarki
95
berurutan, kemudian baru ditanda tangani oleh kepala
puskesmas Cikakak.
3) Revisi dokumen dilakukan setelah proses pengkajian oleh
pengusul, unit/programer, PJ BIDANG/Ketua Tim Kerja,
Ketua Tim Akreditasi, Ketua Tim Mutu Dan Kepala
Puskesmas Cikakak dalam mekanisme rapat.
4) Pengesahan dokumen revisi oleh Kepala Puskesmas.
96
DIAGRAM ALIR REVISI DOKUMEN
Usulan revisi dapat diajukan oleh seluruh karyawan Puskesmas

PENGUSUL MENGISI
BLANKO FORMULIR
PERMINTAAN
PERUBAHAN DOKUMEN
BLANKO FORMULIR PERMINTAAN PERUBAH
RAPAT PENGKAJIAN OLEH KEPALA PUSKESMAS

CIKAKAK, TIM MUTU,TIM AKREDITASI, PJ
BIDANG, DAN
PELAKSANA/PROGREMER
PENGUSUL REVISI
Pengesahan dokumen revisi oleh Kepala Pus
97
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH
DINAS
A. Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah Dinas

Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Sangat rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak
dapat membahayakan kedaulatan negara, keutuhan wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan keselamatan negara;
2. Rahasia adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak dapat
mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan negara,
sumber daya nasional, ketertiban umum, termasuk terhadap
ekonomi makro. Apabila informasi yang terdapat dalam naskah
dinas bersifat sensitif baik bagi lembaga maupun perorangan
akan menimbulkan kerugian yang serius terhadap privacy,
keuntungan kompetitif, hilangnya kepercayaan, serta merusak
kemitraan dan reputasi;
3. Terbatas adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak
dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan
tugas lembaga, seperti kerugian finansial yang signifikan; dan
4. Biasa/Terbuka adalah naskah dinas yang apabila fisik dan
informasinya dibuka untuk umum tidak membawa dampak
apapun terhadap keamanan negara.
Penentuan keempat tingkat klasifikasi keamanan tersebut

disesuaikan dengan kepentingan dan substansi naskah dinas.
Di suatu lembaga, dimungkinkan untuk membuat sekurang-
kurangnya 2 (dua) tingkat/derajat klasifikasi naskah dinas.
Hak akses naskah dinas:

1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia, dan terbatas
hak akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga dan yang
setingkat dibawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas
internal/eksternal dan penegak hukum; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses diberikan
98
kepada semua tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
B. Perlakuan Terhadap Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi

Keamanan dan Akses.
1. Pemberian Kode Derajat Klasifikasi Keamanan dan Akses Perlakuan

naskah dinas berdasarkan klasifikasi keamanan dan akses,
diberikan kode derajat pengamanan di amplop dan di sebelah kiri
atas naskah dinas serta penggunaan amplop rangkap dua
untuk naskah dinas yang sangat rahasia dan rahasia. Untuk kode
derajat klasifikasi:
a. Naskah dinas Sangat Rahasia diberikan kode ‘SR’
dengan menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah dinas Rahasia diberikan kode ‘R’ dengan menggunakan
tinta warna merah;
c. Naskah dinas Terbatas diberikan kode ‘T’ dengan menggunakan
tinta hitam; dan
d. Naskah dinas Biasa/Terbuka diberikan kode ‘B’ dengan
menggunakan tinta hitam.
99
BAB V
KEWENANGAN PENANDATANGANAN
A. Penggunaan Garis Kewenangan

Pimpinan lembaga, pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas
segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau
lembaganya. Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan
atau diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat
berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan dari
pejabat yang berwenang.
B. Penandatanganan
Penandatanganan surat dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan empat
cara.
1. Atas Nama (a.n.)
Atas nama yang disingkat (a.n.) digunakan jika
pejabat yang menandatangani surat dinas telah diberi
kuasa oleh pejabat yang bertanggung jawab, berdasarkan
bidang tugas dan tanggung jawab pejabat yang
bersangkutan. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Susunan penandatanganan atas nama (a.n.) pejabat lain

yaitu nama jabatan pejabat yang berwenang ditulis lengkap
dengan huruf kapital pada setiap awal kata, didahului dengan
singkatan a.n
Contoh Format Atas Nama:
100
2. Untuk Beliau (u.b.)
Untuk beliau yang disingkat (u.b.) digunakan jika yang
diberikan kuasa memberikan kuasa lagi kepada pejabat satu
tingkat di bawahnya, sehingga untuk beliau (u.b.)
digunakan setelah atas nama (a.n.). Pelimpahan wewenang
ini mengikuti urutan sampai dua tingkat struktural di
bawahnya. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Contoh Format Untuk Beliau:
3. Pelaksana Tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas, yang
disingkat (Plt.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas belum ditetapkan
karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian lebih lanjut.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
c. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang
ditandatanganinya.
Contoh Format Pelaksana Tugas:
101
4. Pelaksana Harian (Plh.)
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian, yang
disingkat (Plh.), adalah sebagai berikut:
a. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang
berwenang menandatangani naskah dinas tidak berada
di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang
menggantikannya.
b. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai
dengan pejabat yang definitif kembali di tempat.
c. Plh mempertanggungjawabkan naskah dinas yang
ditandatanganinya kepada pejabat definitif.
Contoh Format Pelaksana Harian:
C. Kewenangan Penandatanganan
1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani
naskah dinas antar lembaga yang bersifat
kebijakan/keputusan/arahan berada pada pejabat pimpinan
tertinggi lembaga.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani
naskah dinas yang tidak bersifat kebijakan/keputusan/arahan
dapat dilimpahkan kepada pimpinan lembaga di setiap
tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan
untuk menandatanganinya.
102
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pengaturan tentang pengendalian naskah dinas merupakan

tahapan lanjutan dari penciptaan naskah dinas. Pengendalian naskah
dinas harus diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai
berikut:
A. Naskah Dinas Masuk
1. Naskah dinas masuk adalah semua naskah dinas yang
diterima dari orang/lembaga lain di luar Puskesmas. Prinsip
penanganan naskah dinas masuk:
a. Penerimaan naskah dinas masuk dipusatkan di unit kearsipan

atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi kesekretariatan
(Tata Usaha/TU).
b. Penerimaan naskah dinas dianggap sah apabila diterima oleh

petugas atau pihak yang berhak menerima di unit kearsipan.
c. Naskah dinas masuk yang disampaikan langsung kepada

pejabat atau staf unit pengolah harus diregistrasikan di unit
kearsipan.
2. Pengendalian naskah dinas masuk dilaksanakan melalui
tahapan sebagai berikut:
a. Penerimaan
Naskah dinas masuk yang diterima dalam sampul
tertutup dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi
keamanan: sangat rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T),
biasa (B).
b. Pencatatan
1) Naskah dinas masuk yang diterima dari petugas
penerimaan yang telah dikelompokkan berdasarkan
kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah dinas dilakukan dengan
registrasi naskah dinas pada sarana pengendalian
naskah dinas. Registrasi naskah dinas meliputi:
a. Nomor urut.
b. Tanggal penerimaan.
c. Tanggal dan nomor naskah dinas.
103
d. Asal naskah dinas.
e. Isi ringkas naskah dinas.
f. Unit kerja yang dituju.
g. Keterangan.
3. Sarana pengendalian naskah dinas antara lain dapat berupa:

a. Buku Agenda Naskah Dinas Masuk.
b. Kartu kendali.
c. Takah.
d. Agenda Elektronik.
c. Pengarahan
1. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori sangat
rahasia, rahasia, dan terbatas disampaikan langsung kepada unit
pengolah yang dituju.
2. Pengarahan naskah dinas masuk dengan kategori
biasa/terbuka Dilakukan dengan membuka,membaca dan
memahami keseluruhan isi dan maksud naskah dinas untuk
mengetahui unit pengolah yang akan menindaklanjuti naskah
dinas tersebut.
d. Penyampaian
1. Naskah dinas masuk disampaikan kepada unit pengolah
sesuai dengan arahan dengan bukti penyampaian naskah dinas.
2. Bukti penyampaian naskah dinas masuk memuat
informasi tentang:
a) Nomor urut pencatatan.
b) Tanggal dan nomor naskah dinas.
c) Asal naskah dinas.
d) Isi ringkas naskah dinas.
e) Unit kerja yang dituju.
f) Waktu penerimaan.
g) Tandatangan dan nama penerima di unit pengolah.
3. Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:

a. Buku ekspedisi.
b. Lembar tanda terima penyampaian.
104
B.N Naskah Dinas Keluar
1. Naskah dinas keluar adalah semua naskah dinas yang
dikirim ke unit-unit intern puskesmas cikakak dan juga kepada
orang/lembaga lain diluar puskesmas. Prinsip pengendalian naskah
dinas keluar:
a. Pengiriman naskah dinas keluar dipusatkan dan diregistrasi di
unit kearsipan atau unit lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan, Unit Tata Usaha (TU) Puskesmas Cikakak
termasuk naskah dinas yang dikirimkan langsung oleh pejabat
atau staf unit pengolah.
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan pemeriksaan

terhadap kelengkapan naskah dinas, meliputi:
1) Nomor naskah dinas;
2) Cap dinas;
3) Tandatangan;
4) Tanggal,bulan,tahun Terbit Dokumen;
5) Jenis Dokumen;
6) Judul atau keterangan dokumen tentang (Jika Ada) ;
7) Unit Kerja/Unit Terkait yang dituju;
8) Alamat yang dituju (Jika Ada); dan
9) Lampiran (jika ada).
2. Pengendalian naskah dinas keluar dilaksanakan melalui

tahapan sebagai berikut:
a. Pencatatan
1) Naskah dinas keluar yang dikirim harus diregistrasi pada
sarana pengendalian naskah dinas keluar.
2) Pengendalian naskah dinas keluar dilakukan dengan
registrasi naskah dinas pada sarana pengendalian naskah
dinas keluar.
Informasi sarana pengendalian naskah dinas keluar meliputi:
a) Nomor urut.
b) Tanggal pengiriman.
c) Tanggal dan nomor naskah dinas.
d) Tujuan naskah dinas.
e) Isi ringkas naskah dinas.
f) Keterangan.
105
3) Sarana pengendalian naskah dinas keluar antara lain
dapat berupa:
a) Buku Agenda Naskah Dinas Keluar.
b) Kartu kendali.
c) Takah.
d) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah dinas adalah kegiatan
memperbanyak naskah dinas dengan sarana reproduksi
yang tersedia (Mesin copyan,scanner,printer dll) sesuai dengan
kebutuhan.
2) Penggandaan naskah dinas dilakukan setelah naskah
dinas keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak, sebagai
Dokumen Induk (Dokumen Asli dan telah disahkan oleh
kepala Puskesmas/FKTP serta di stempel Cap
Puskesmas/FKTP) dan di simpan, tercatat oleh bagian Tata
Usaha Puskesmas.
3) Penggandaan naskah dinas keluar yang kategori
klasifikasi keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan
terbatas harus diawasi secara ketat.
4) Penggandaan Naskah dinas dokumen Induk, terbagi atas :
a) Dokumen Terkendali
Yaitu Dokumen Induk dari naskah dinas yang telah
digandakan dan peruntukan distribusinya kepada
sekretariat/ tiap unit/ pelaksana intern Puskesmas
Cikakak, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/Stempel “TERKENDALI”
dan di simpan, tercatat dan didistribusikan (dikirim) oleh
bagian Sekretariat Tim Mutu Puskesmas Cikakak.
b) Dokumen Tidak Terkendali

Yaitu Dokumen Induk dari naskah dinas yang telah
digandakan serta peruntukan distribusinya untuk
kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
puskesmas Cikakak / FKTP digunakan untuk keperluan
106
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan, TIDAK dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI” .Di simpan, tercatat didistribusikan
(dikirim) oleh bagian Sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Cikakak.
5) Jika Dokumen induk yang baru merupakan dokumen revisi
(perubahan) dari dokumen induk sebelumnya maka dokumen
induk yang lama sebagai Dokumen kedaluwarsa.Dokumen
tersebut dinyatakan sudah tidak berlaku, serta tidak dapa
dijadikan acuan dalam melaksanakan pekerjaan.Dokumen ini
harus ada tanda stempel/cap “KEDALUWARSA”.Dan
disimpan, tercatat oleh bagian bagian Tata Usaha
Puskesmas sampai waktu sebelum pemusnaan Dokumen
kedaluwarsa.
c. Pengiriman
1) Naskah dinas keluar yang akan dikirimkan oleh unit
pengolah dimasukkan ke dalam amplop dengan
mencantumkan alamat lengkap dan nomor naskah
dinas sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan:
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dan
Biasa (B);
2) Khusus untuk naskah dinas dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan
Terbatas (T) dimasukkan ke dalam amplop kedua
dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas;
3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut naskah dinas
dapat dikirimkan secara khusus dengan menambahkan
tanda ‘u.p’ (untuk perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang dituju;
4) Tanggungjawab Distribusi baik dokumen terkendali dan
dokumen TIDAK terkendali oleh bagian Sekretariat Tim
Mutu Puskesmas Cikakak;
5) Tanggungjawab Distribusi dokumen induk dan dokumen
kedaluwarsa oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak
ke unit penanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan
dokumen kedaluwarsa di bagian tata usaha puskesmas (Jika
Ada).
107
d. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah dinas keluar harus
didokumentasikan oleh unit pengolah dan unit kearsipan
yang berupa sarana pengendalian naskah dinas dan
pertinggal naskah dinas keluar.
2) Pertinggal naskah dinas keluar yang disimpan merupakan
naskah dinas asli yang diparaf oleh pejabat sesuai
dengan jenjang kewenangannya.
3) Tanggungjawab penyimpanan dokumen terkendali dan
dokumen TIDAK terkendali oleh bagian Sekretariat Tim
Mutu Puskesmas Cikakak;
4) Tanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan dokumen
kedaluwarsa oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Cikakak
ke unit penanggungjawab penyimpanan dokumen induk dan
dokumen kedaluwarsa di bagian tata usaha puskesmas (Jika
Ada).
5) Penyimpanan pertinggal naskah dinas keluar
diberkaskan menjadi satu kesatuan dengan naskah dinas
masuk yang memiliki informasi atau subyek yang sama.
C. Retensi dan Pemusnaan Dokumen Arsip

1) Retensi Arsip adalah jangka waktu penyimpanan yang wajib
dilakukan terhadap suatu jenis arsip.
2) Arsip adalah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai
bentuk dan media sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh
lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan,
perusahaan, organisasi politik, organisasi kemasyarakatan,
dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara.
3) Arsip Dinamis adalah arsip yang digunakan secara langsung
dalam kegiatan pencipta arsip dan disimpan selama jangka
waktu tertentu.
4) Arsip Aktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya tinggi
dan/atau terus menerus.
5) Arsip Inaktif adalah arsip yang frekuensi penggunaannya telah
menurun.
108
6) Arsip Vital adalah arsip yang keberadaannya merupakan
persyaratan dasar bagi kelangsungan operasional pencipta
arsip, tidak dapat diperbarui, dan tidak tergantikan apabila
rusak atau hilang.
7) Arsip Statis adalah arsip yang dihasilkan oleh pencipta arsip
karena memiliki nilai guna kesejarahan, telah habis
retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang telah
diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh
Arsip Nasional Republik Indonesia dan/atau lembaga
kearsipan.
8) Jadwal Retensi Arsip yang selanjutnya disingkat JRA adalah
daftar yang berisi sekurang-kurangnya jangka waktu
penyimpanan atau retensi, jenis arsip, dan keterangan yang
berisi rekomendasi tentang penetapan suatu jenis arsip
dimusnahkan, dinilai kembali, atau dipermanenkan yang
dipergunakan sebagai pedoman penyusutan dan penyelamatan
arsip.
9) Unit Pengolah adalah satuan kerja pada pencipta arsip yang
mempunyai tugas dan tanggung jawab mengolah semua arsip
yang berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip di
lingkungan puskesmas.
10) Unit Kearsipan adalah satuan kerja yang melekat pada
pencipta arsip yang memiliki tugas dan tanggung jawab
dalam penyelenggaraan kearsipan yang meliputi kebijakan,
pembinaan kearsipan, dan pengelolaan arsip dalam suatu
sistem kearsipan nasional yang didukung oleh sumber daya
manusia, prasarana dan sarana, serta sumber daya lainnya.
11) Nilai Guna Sekunder adalah nilai arsip yang didasarkan
pada kegunaan arsip bagi kepentingan pengguna arsip
diluar pencipta arsip dan kegunaannya sebagai bahan bukti
pertanggungjawaban nasional dan memori kolektif bangsa.
12) Nilai Guna Kesejarahan adalah nilai yang mengandung fakta

dan keterangan yang dapat digunakan untuk menjelaskan
tentang bagaimana organisasi yang bersangkutan dibentuk,
dikembangkan, diatur, dilaksanakannya fungsi dan tugas
serta bagaimana terjadinya peristiwa kesejarahan tanpa
dikaitkan secara langsung dengan penciptanya, yaitu
109
informasi mengenai orang, tempat, benda, fenomena,
masalah dan sejenisnya.
13) Ketentuan mengenai retensi arsip urusan kesehatan
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan ini.
14) Retensi Arsip Urusan Kesehatan memuat jenis arsip, retensi
atau jangka waktu simpan minimal, dan keterangan.
15) Penentuan retensi arsip dihitung sejak kegiatan dinyatakan

selesai hak dan kewajiban atau berkas sudah dinyatakan
lengkap dan tidak bertambah lagi.
16) Penentuan retensi arsip didasarkan pada akumulasi retensi

arsip aktif dan inaktif dengan pola 5 (lima) tahun untuk nilai
guna hukum, informasi dan teknologi.
17) Rekomendasi yang dituangkan dalam keterangan tentang
penetapan suatu jenis arsip dimusnahkan dan
dipermanenkan ditetapkan berdasarkan pertimbangan:
18)
a. keterangan musnah ditentukan apabila pada masa akhir
retensi arsip tersebut tidak memiliki nilai guna lagi; dan
b. keterangan permanen ditentukan apabila dianggap
memiliki nilai guna kesejarahan atau nilai guna
sekunder.
Ditetapkan di : Cikakak
Pada tanggal : 16 JANUARI 2017
KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK
SUHARTONO
110
LAMPIRAN 1.
STEMPEL DOKUMEN
1) STEMPEL DOKUMEN TERKENDALI
STATUS TERKENDALI
PARAF PELAKSANA PJ BIDANG
PARAF KETUA TIM KETUA TIM
AKREDITASI MUTU
SALINAN
2) STEMPEL DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
STATUS TIDAK TERKENDALI

PARAF KETUA TIM KETUA TIM
AKREDITASI MUTU
SALINAN
3) STEMPEL DOKUMEN KEDALUWARSA
STATUS KEDALUWARSA
PARAF KETUA TIM KETUA TIM MUTU
AKREDITASI
JENIS DOK INDUK / TERKENDALI SALINAN KE......
111
Lampiran 2. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
CONTOH KERANGKA ACUAN

PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS X
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di
dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM).
Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini
terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya
kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life
sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang

ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang
termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas

x yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat
sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan
yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif,
Efisien.
II. Latar belakang
Puskesmas X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4

desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100
anak pra sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan

bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah
yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program

Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang
disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017.
112
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang
pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat khususnya
pada
113
kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak
para sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program Lintas sektor Ket
terkait terkait
A Pemeri - Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
ksaan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
Keseha - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Bumil BOK KIA
untuk
tan gigi - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulut kesehatan gigi
bagi
mulut kegiatan Ibu hamil pada & mulut
Ibu - Menyiapkan form saat pelaksanaan - Memantau
laporan
Hamil & Rujukan kelas Bumil kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut
Bumil
penyuluhan
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
- Membuat laporan kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
dan mulut anak - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r anak BOK Gizi
pra sekolah - Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. prasekolah
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut untuk
bagi
kegiatan Balita pada saat diperiksa
- Menyiapkan form pelaksanaan kesehatan gigi
laporan
& Rujukan penimbangan & mulut di
- Menyiapkan bahan Balita Posyandu posyandu
penyuluhan - Menyusun jadwal - Memantau
- Menyiapkan alat pemeriksaan kes. kesehatan gigi
pemeriksaan kes. Gigi & Gigi & Mulut & mulut
pada anak
Mulut anak yang BGM yang BGM
dan
- Membuat laporan kegiatan dan Gizi Kurang Gizi Kurang
C Pemeriksaan - Menyusun rencana 2. Program Lansia 1. Kader Sumber

Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
dan mulut Lansia - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Lansia BOK
untuk
- Menentukan tempat dan pemeriksaan kes. diperiksa
waktu pelaksanaan Gigi & Mulut kesehatan gigi
bagi
kegiatan Lansia pada saat & mulut
- Menyiapkan form pelaksanaan - Memantau
laporan
& Rujukan Posbindu Lansia kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut
penyuluhan Lansia
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
114
Mulut
- Membuat laporan kegiatan
115
I. SASARAN
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
II. JADWAL KEGIATAN (GAMBARKAN DALAM BAGAN Gantt untuk rencana

satu tahun)
2016 2017
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
2 Pemeriksaan Kesehatan X x x X X x x x x x x x X
gigi
dan mulut anak pra
sekolah
3 Pemeriksaan Kesehatan X x x X X x x x x x x x X
gigi
dan mulut Lansia
III. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IV. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah ditetapkan
dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal 5 bulan berikutnya,
evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi Puskesmas X.
116
Lampiran 3. Contoh Peraturan Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
PERATURAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
Nomor 009 Tahun 2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
ABCD DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RumahSakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/ SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PUSKESMAS ABCD.
Pasal 1
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari
surat keputusan ini.
Pasal 2
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan perbaikan/
diadakan
perubahan sebagaimanamestinya.
Ditetapkan di : ……
pada tanggal : 1 April 2014
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Ttd
Nama
117
Lampiran
Keputusan Kepala Puskesmas x
Nomor xx TAHUN XXXX
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN

PUSKESMAS ABCD
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab
UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program

mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan

pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen
Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi
dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, danoutcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial
cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan
obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawahini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, danstaf,
118
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian
Kesehatan,
119
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf,

serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan GawatDarurat
120
Lampiran 4. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:

A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan
Puskesmas X berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien ada pada lampiran pedomanini.
3. Proses pelayanan (prosesbisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat:…..dst
b. Penyelenggaraan PelayananKlinis……dst
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

9001:2008 dan standar akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
meliputi: upaya……..dan Pelayanandst,Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis

memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.
C. Tujuan:
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam

membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan hukum dan acuan:
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: (sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: ..............
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
121
c. Pasien
122
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana……kebutuhan)dsb (sesuai
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:
Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang

meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur. (Jelaskan bagaimana pengendalian dokumen di Puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian
rekam implementasi di Puskesmas).
III. Tanggung jawab manajemen:

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung

jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
Puskesmas
123
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus

pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang

berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakanmutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/ Mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayananobat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai

dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu.
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang

bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
• Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan,
dan dipelihara
• Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
• Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
G. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
120
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
120
melakukan komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali
dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yanglalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan
C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen sumber daya:

A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis).
B. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kometensi.
C. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan).
D. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukurankinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
121
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuranproses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yangdibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayananklinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi prosespelayanan
3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pasien
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatanpasien
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
Penutup
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
122
Lampiran 5. Contoh SOP
Injeksi Intra Muskular

No. Dokumen : 005/2014
LOGO PEMDA No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 24/11/2014
Halaman : 1/2
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas ₯
NIP
1.Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan obat
ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2.Tujuan Sebagai acuan dalam pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular
3.Kebijakan Peraturan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang SOP Injeksi Intra Muskular
4.Referensi Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005
5.Prosedur/ Langkah- 1. Persiapan Alat &
Bahan: langkah a. Bak Instrumen
Steril,
b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah –langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam
bak instrumen steril,
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi
dan peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
i. Petugas membuka tutupjarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat,
kira- kira sampai jaringanotot
k. Petugas meLakukan aspirasispuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika ada darah
tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada darah, masukkan
obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabutjarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat danbahan
u. Petugas mencuci tangan
123
6. Bagan Alir
Menyiapkan alat & Memberi tahu
Cuci Tangan bahan dalam bak maksud kepada
instrumen steril pasien
Melakukan
Mengatur aspirasi
posisi pasien obat
sesuai dosis
Memilih area
penusukan Membersihakan
area
penusukan
Menusukkan jarum
Membuka tutup
jarum
Melakukan
aspirasi
spuit
Menekan tempat
Ya penusukan
Ada darah dengan alkohol
dalam spuit? Tarik kembali
jarum
Tidak
Menekan tempat
Masukkan obat penusukan
perlahan dengan alkohol
hingga Mencabut jarum
habis
Memberitahu
pasien
Membuang
sampah
medis
Mencatat
dalam rekam
medis
Merapikan
alat dan
bahan
Cuci tangan
7. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi
diperhatikan obat.
8 Unit terkait 1. Poli/BP Umum
2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
7. Puskesmas Pembantu.
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Catatantindakan
10. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
124
Lampiran 6. Gambar Siklus Manajemen Puskesmas
125

OPTIMIZED TITLE FOR PUSKESMAS DOCUMENT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMIZED TITLE FOR PUSKESMAS DOCUMENT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

Cikakak, 28 Juli 2018

Kepala Puskesmas Cikakak

NIP,19780903 200904 1002

HALAMAN JUDUL ......................................................................................................... i

DAFTAR ISI....................................................................................................................... iii

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH

DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK...................................................................iv

B. MAKSUD DAN TUJUAN...............................................................2

BAB II DOKUMENTASI DI PUSKESMAS CIKAKAK.................................................................5

A. DOKUMEN BERDASARKAN SUMBERNYA........................................5

B. JENIS DOKUMEN DI PUSKESMAS CIKAKAK......................................5

C. DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN DI PUSKESMAS CIKAKAK......6

BAB III PENYUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK............8

A. NASKAH DINAS ARAHAN................................................................8

ASKAH DINAS PENETAPAN (KEPUTUSAN/BESCHIKKIKING)... 14 B.

C. RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS (RENSTRA)...........22

D. PENYUSUNAN PEDOMAN DAN PANDUAN.....................................25

E. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN................................................30

F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)........................................36

H. SURAT PERINTAH ATAU SURAT TUGAS........................................45

(1) NASKAH DINAS KORESPONDENSI INTERN ................................ 47

A. NOTA DINAS ......................................................................... 47

C. SURAT UNDANGAN INTERN ................................................. 50

(2) NASKAH DINAS KORESPONDENSI EKSTERN ............................. 52

A. SURAT DINAS ....................................................................... 52

B. SURAT UNDANGAN EKSTERN .............................................. 56

C. NASKAH DINAS KHUSUS ...................................................... 59

1. SURAT PERJANJIAN ......................................................... 59

3. BERITA ACARA ................................................................. 65

8. TELAAHAN STAF .............................................................. 75

J. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN............... 78

1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/ PERUBAHAN DOKUMEN . 78

2. PENYUSUNAN DOKUMEN ............................................... 78

3. PENCATATAN,DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN 80

d. PENENTUAN BATAS / RUANG 89

h. PENGGUNAAN LOGO LEMBAGA/LAMBANG NEGARA 90

i. PENGATURAN PARAF NASKAH DINAS DAN

DAN RALAT NASKAH DINAS....................................94

BAB IV PENGAMANAN NASKAH DINAS................................................................98

A. PENENTUAN KATEGORI KLASIFIKASI KEAMANAN DAN

AKSES NASKAH DINAS............................................................98

B. PERLAKUAN TERHADAP NASKAH DINAS BERDASARKAN

KLASIFIKASI KEAMANAN DAN AKSES.......................................99

BAB V KEWENANGAN PENANDATANGANAN..................................................100

A. PENGGUNAAN GARIS KEWENANGAN....................................100

BAB VI PENGENDALIAN NASKAH DINAS...........................................................103

A. NASKAH DINAS MASUK.........................................................103

B. NASKAH DINAS KELUAR........................................................105

C. RETENSI DAN PEMUSNAAN DOKUMEN ARSIP..................108

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK,

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS CIKAKAK TENTANG

Pada Tanggal 30 Agustus 2018 SUHARTONO

PEDOMAN TATA NASKAH DILINGKUNGAN PUSKESMAS CIKAKAK

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

B. Jenis Dokumen di Puskesmas Cikakak

C. Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Puskesmas, antara