'KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIKINDONESTA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN ISUAN DENGAN HURUPKAPITAL/CETAK AN ERIKAN TANDAX" PADA LGM WABAR YANG SESUAL Walle pai [Wlowncrnan [—]aapan [_]eenpanana yewispenwonionan —— [_Jagrvasi ee [A|IDENTITAS WAJIEPAJAK Nowe 63,230.654.4-111.000 BAN Nana Lie stu LUI EMPATLAMIR DAN TANGGALLABIR 17-04-1965 WARGA NEGARA INSONESIA Nik 1271045704660001 Casine = NoPasror = NO KITAS/KITAP B. IDENTITAS WAKIL WAIIB PAJAK / PEJABAT ATAU PIHAK YANG DI TUNJUK SEBAGAI PENDAHARA. (UNTUK WAIIB PAJAKBADAN ATAU BENDAILARA) aaa warcanecata —— [Jiwoonesia nik Pvecaa sine ~ No pasron NO KITAS/KITAP (C DENTITAS KUASA WAJIB PAJAK,/ KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK (DIISI OLEH KUASA WAJIB PAJAK / KUASA KHUSUS WAJIB PAJAK) Nowe wana TEMPAT AMIR warcanecara — []iwoonesia “TANGGAL LAIR sine D. TELEPON DANALAMAT EMAIL (9OMOR TEPOW NaN EMALSEBACALSARANAKOMUNUCASI DALAM RANGA PELANSANAAN IA OANGWAIAN PERPAJAKAN MELA LAYANAN PALA ONLINE) ‘TELEPON SELULER 082185536669 ALAMAT EMAIL LIESIULULPAJAK@GMAIL.COM E PERNYATAAN Dengan ini, aya mengajukan permohonan aktvas! EFIN dan mendafarianalamatemail era nomor elepon yang digunakan sebagat sarana komunilasi dalam rangka pelaksansan hakdan kewaiton melalui Layanan Pajak Online, Berkenaan dengan permohonan di ‘39s, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: telah mengls data datas dengan benar dan lengkap 2 slap untuk melakulan transaks elekconik dengan DiteiturJenderal Pajakterkaitpelaksanaan hakdan kewajiban erpajaka: 3 menjamin nomor telepon dan alamatsuratelekionicyang didaftarkan tetap aki, alan menjaga kerahasiaan dan keamanan Sertfikat Hlekronik, PIN, token, username dan password dan beranggung jawab penuh akan segalakerugian dan/tau konsekuensi hukum apabila melanggar kerahasiaan trsebut dan 5 menyadarisepenuhnya akan hak, kewa)iban, dan sgala akibatpenyampaian SPT Elektronik melaulsauran tertenta yang, ditetapkan oleh Dicekaur Jenderal Pak termasuksankst-snist sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang beri, Demian surat permohonan ini Saya buatdengan sebenaraya, Kotor in i petagas 7angral ‘Telah altel Penagas Pemehon [Coyaratengtap [itenaran ns penchon Nama Petugas Nama Pemohon Ne Jabatan