PAPO mandiri SURAT KUASA PENGAMBILAN KARTU ATENSI PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat/tanggallahir ‘Alamat (sesuai rincian terlampir, jika dilakukan secara bulk) Telp. f NIK : ei Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada : Nama Tempat/tanggal lahir = Alamat Telp. NIK. i if Jabatan/ hubungan dengan Pemberi Kuasa : (misal : Anggota Keluarga/ Pendamping Rehsos/ LKS) Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA, KHUSUS Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk mengambil dan menerima Kartu ATENSI, PIN dan buku tabungan atas nama PEMBERI KUASA; ——- PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan Bank Mandiri dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, Klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa inl Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa ini oleh PENERIMA KUASA. Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusl. — PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA, (MENYETUJUI, MeteroRp.10.000.- ) Pendamping halaman 7 dart 7SURAT KETERANGAN IDENTITAS PENERIMA BANTUAN ATENSI Lurah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : No. KTP Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Nama Satker/LKS Alamat SatkeriLKS Nomor telp Benar bahwa nama Penerima Manfaat (PM) di atas adalah peserta ATENSI yang berhak menerima bantuan di Desa Kelurahan Kecamatan Kotal Kabupaten Provinsi Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui, Lurah/Kepala Bala/LKS KCP/ MMU Keterangan “coret yang tidak perluAro mandiri SURAT KETERANGAN IDENTITAS KEPESERTAAN ATENSI Lurah menerangkan dengan sesungguhnya bahwa No. KTP Nama ‘Tempat & Tgl Lahir Alamat eerste he id Benar bahwa nama Penerima Manfaat (PM) di atas adalah peserta ATENSI yang berhak menerima bantuan di Desa Kelurahan Kecamatan Kota/ Kabupaten Provinsi Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya dan dipergunakan sebagaimana mestinya, Lurah Keterangan *coret yang tidak perl halaman 6 dart 7