PPNPrk/Kew-

BORANG TUNTUTAN PERJALANAN DAN TELEFON PETUGAS

SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)
PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI (PPN) PERAK

( ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- ………………… ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) : …..…………..

MAKLUMAT PETUGAS

Nama (Huruf Besar) : ……………………………………………………………………………………………………

No. K/P : ……………………………………………………………………………………………………
Alamat Kediaman : ……………………………………………………………………………………………………
(dengan poskod) ……………………………………………………………………………………………………
No. H/P : …………………………………….. Alamat email : ……….……………………………..
Nama Waris Terdekat : ………………………………………….……………… No. Tel Waris : ……...……………………………
Hubungan waris dengan petugas: …………………………………

MAKLUMAT BANK

Nama Bank : ……………………………………….. No. Akaun: ……………………………………….

(JIKA PEJAWAT AWAM,PEGAWAI TIDAK DIBENARKAN MEMBERI NO AKAUN BANK SELAIN DARI AKAUN BANK GAJI)

MAKLUMAT TEMPAT BEKERJA

Nama Jabatan/Syarikat : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat Pejabat : ……………………………………………………………………………………………………
(dengan poskod) ……………………………………………………………………………………………………
No. Tel. Pejabat : ……………………………………….. No. Fax : ………………………………………….

MAKLUMAT SEMASA TAKLIMAT / PILIHAN RAYA

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : ……………………………………………………………………..

a) Tempat Taklimat : i) ………………………………………………

ii) ……………………………………………..

b) Tempat Bertugas: (sila tandakan √) Alamat Tempat Bertugas:

i) Pejabat Pegawai Pengurus ( ) : ……………………………………………………………………….

ii) Pusat Penamaan Calon / PPRU ( ) : ……………………………………………………………………….

iii) Pusat Mengundi ( ) : ………………………………………………………………………

MAKLUMAT BAYARAN

BIL. BUTIRAN KADAR AMAUN (RM)

1 Elaun telefon RM60 / RM50 / RM20

2 Elaun Perjalanan RM

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN RM…………………….… (1+2)

Pengesahan Pejabat Pilihan Raya;

Tandatangan : ___________________________
Nama :
Cop Pegawai :
Tarikh :
PPNPrk/Kew-02

PERKIRAAN TUNTUTAN :

KERETA / MOTOSIKAL :
KENDERAAN JENIS / MODEL :
NO. PENDAFTARAN :

Tarikh TUJUAN KENYATAAN TUNTUTAN KIL

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

…...…..…… Bertolak dari ……………..….. ke….……………………(pergi/balik) ……

JUMLAH KILOMETER ……

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

20 KM atau kurang : RM 14.00

21 - 40 KM : RM 28.00

41 - 60 KM : RM 42.00

61 - 80 KM : RM 56.00

80 - 100 KM : RM 70.00

101 - 120 KM : RM 84.00

JUMLAH TUNTUTAN PERJALANAN : RM

Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagi urusan rasmi PRU/ Disahkan oleh Pegawai Pengurus/ PPP
PRK dan bertanggungjawab terhadapnya.

Tandatangan Penuntut : ………………..………… Tandatangan : ………………..…………

Nama : Nama :
Cap Pegawai :
Tarikh :
Tarikh :
 KILOMETER

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

………….km

14.00

28.00

42.00

56.00

70.00

84.00

PP