LAPORAN KABUPATEN FORMULIR I ( ANC )

BULAN : AGUSTUS 2017

PUSKESMAS : PULOKULON II

Jumlah Buku Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
Bumil K1 K4 FE1 FE3
NO. DESA Penduduk KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MASYARAKAT MATERNAL NEONATAL
BULAN TAHUN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Sembungharjo 9,348 119 81 12 13 0 0 0 0 12 12 12 10 0 0 4 0 Agustus 2017

2 Karangharjo 8,723 152 50 14 12 0 0 0 0 14 14 14 6 5 0 0 0 Agustus 2017

3 Jambon 8,334 127 57 9 9 0 0 0 0 9 9 9 7 4 0 4 0 Agustus 2017

4 Pojok 9,410 121 41 13 10 0 0 0 0 13 13 13 8 2 0 3 0 Agustus 2017

5 Pulokulon 11,197 172 85 18 13 0 0 0 0 18 18 18 18 2 0 1 0 Agustus 2017

6 Jetaksari 6,300 97 69 5 6 0 0 0 0 5 5 5 8 2 0 5 5 Agustus 2017

7 Mangunrejo 7,457 102 45 10 7 0 0 0 0 10 10 10 11 4 0 1 1 Agustus 2017

TOTAL 60,769 890 428 81 70 0 0 0 0 81 81 81 68 19 0 18 6 Agustus 2017

Mengetahui,
Bikor Kepala Puskesmas Pulokulon II

Karmiatun Dr. Rina Kartini

NIP. 19690221 198911 2 001 NIP. 19810421 200907 2 001
LAPORAN FORMULIR II ( PERSALINAN DAN NIFAS )
BULAN : AGUSTUS 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)

BULIN PN DI PN DI NON Ditolong Non Maternal Ditangani VIT A NIFAS
NO. DESA PN
FASYANKES FASYANKES Nakes (PK) KF1 KF2 KF3

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 Sembungharjo 113 8 8 0 0 4 8 8 8 8

2 Karangharjo 145 8 8 0 0 0 8 8 8 8

3 Jambon 121 12 12 0 0 4 12 12 12 12

4 Pojok 116 16 16 0 0 3 16 16 16 16

5 Pulokulon 164 8 8 0 0 1 8 8 8 8

6 Jetaksari 92 11 11 0 0 5 11 11 11 11

7 Mangunrejo 97 2 2 0 0 1 2 2 2 2

TOTAL 848 65 65 0 0 18 65 65 65 65

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001
LAPORAN FORMULIR III ( SUMBER DAYA )
BULAN : AGUSTUS 2017
PUAKESMAS : PULOKULON II

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelay
Jml PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta
Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml Desa Jml PKM Jml RS Jml RS RSU
JMLH Jml Jml Tunggu Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks
NO. DESA
DESA Posyandu Poskesdes
Melaksana Total PKM
Dokter MAMPU Ruang PKRT Kelas Ibu
Mampu
Supervisi
Mampu MEMILIKI Pemerinta PKM
kan P4K Kelahiran JML
PONED PP-KtP Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK PPT/PKT h
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

1 Sembungharjo 1 4 1 1 0 1 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

2 Karangharjo 1 8 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jambon 1 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pojok 1 6 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pulokulon 1 7 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jetaksari 1 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Mangunrejo 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 7 40 5 7 0 1 2 0 0 1 0 7 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak

Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml

Jml Total Jml DU di Jml SpOG Jml SpA Jml SpAn Jml Total Jml Bidan Jml
Pustu Poskesdes Jml Total Di Desa Tinggal di Punya Dukun
DU PKM (Obgin) (Anak) (Anestesi) Bidan di PKM Dukun
(BDD) Desa Bidan Kit Bermitra

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

0 0 0 2 2 0 0 0 21 8 2 2 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0

0 0 0 2 2 0 0 0 21 8 13 13 7 1 1
LAPORAN FORMULIR IV ( KEMATIAN )
BULAN : AGUSTUS 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH JML KAB/KOTA

GGN SISTEM JML BAYI JML BAYI
KEMATIAN MELAKSANAKAN
NO. DESA HIPERTENSI PEREDARAN GGN LAHIR HIDUP LAHIR MATI
IBU AMP
PERDRH DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
STROKE, DLL)

71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 Sembungharjo 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

2 Karangharjo 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

3 Jambon 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0

4 Pojok 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0

5 Pulokulon 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

6 Jetaksari 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0

7 Mangunrejo 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 65 0 0
LAPORAN FORMULIR V ( ANC TERPADU)
BULAN : AGUSTUS 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

Hb Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
NO. Anemia Anemia Anemia Anemia KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Puskesmas Diperiksa Diperiksa Diperiksa GD >140 Datang Ibu Hamil Persalinan
(8-11 (<8 (8-11 (<8 < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan
Hb mg/dl) mg/dl) Hb mg/dl) mg/dl) LiLA cm) g/dl dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ART Perabdomin
HIV(+) Pervaginam
am (SC)
81 82 83 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

1 Sembungharjo 12 0 0 13 1 0 12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karangharjo 14 10 0 12 6 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jambon 9 5 1 9 6 2 9 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Pojok 13 0 0 10 1 0 13 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Pulokulon 18 3 0 13 1 0 18 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jetaksari 5 0 0 6 2 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Mangunrejo 10 0 0 7 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 81 18 1 70 17 2 81 10 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Kehamilan Jumlah
Puskesmas Jumlah Kelas Jumlah Ibu suami/kelua Jumlah
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil yang Ibu Hamil rga yang
Diperiksa mendapatk Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil melaksanakan mengikuti melakukan
mendapatkan Malaria diperiksa Obat** diperiksa Hasil Tes Hasil Tes yang mengikuti
Mikroskopis an Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati diobati Hepatitis diobati kelas ibu kelas ibu
kelambu (+) Dahak IMS IMS (+) Hep B (+) kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu
/RDT ACT TB(+) ma ma (+) B hamil hamil
hamil
97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 14 0 13
AM6: Nano:
Jumlah kelas Ibu hamil yang dilaporkan adalah yang sudah menyelesaikan minimal 3 kali pertemuan

AN6: Nano:
Ibu hamil yang dilaporkan adalah ibu hamil yang sudah selesai mengikuti kelas ibu hamil (minimal 3 kali pertemuan)
LAPORAN FORMULIR VI ( KB )
BULAN : AGUSTUS 2017
PUSKESMAS : PULOKULON II

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern

NO. DESA Jumlah Jumlah KB Pasca PUS 4T

KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
PUS PUS 4T Persalinan Ber KB

118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

1 Sembungharjo 2,221 195 630 8 80 0 0 0 28 102 405 55 24 16 0 0 0 8 0 0 0 0

2 Karangharjo 2,065 218 520 8 82 1 1 1 12 120 320 41 13 14 0 0 0 8 0 0 0 0

3 Jambon 1,864 692 675 11 397 2 1 4 30 70 427 47 9 92 0 0 0 10 0 0 1 0

4 Pojok 1,930 610 830 16 210 2 2 2 32 95 555 100 30 18 0 0 0 16 0 0 0 0

5 Pulokulon 2,282 731 495 6 165 0 0 2 22 152 255 17 27 22 0 0 0 6 0 0 0 0

6 Jetaksari 1,687 125 346 11 100 0 0 0 0 5 341 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0

7 Mangunrejo 1,541 520 1,242 2 200 0 0 0 17 70 1,079 20 12 43 1 0 0 2 0 0 0 0

TOTAL 13,590 3,091 4,738 62 1,234 5 4 9 141 614 3,382 280 115 205 1 0 0 61 0 0 1 0
 DATA KEMATIAN0-6 hari
PUSKESMAS PULOKULON II
BULAN, TAHUN : AGUSTUS 2017

Tanggal umur Sebab Tempat BBL Jenis Umur UK Jumlah Lila Penolong Tempat Cara
NO NAMA Alamat (desa, rt, rw) Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan GPA Hb
Kematian Bayi Kematian Kematian (Gr) Kelamin Ibu (Th) (Mg) Kunjungan(ANC) Ibu Persalinan Bersalin Persalinan

1 Yoga Aditya Jetaksari 2/2 8/8/2017 8/8/2017 0 hari BBLR RSPB 2300 L 21 SMA IRT 38 100 5x 25 11 Dokter RSPB Spontan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001
 DATA KEMATIAN 7-28 hari
PUSKESMAS PULOKULON II
BULAN, TAHUN : AGUSTUS 2017

Tanggal umur Sebab Tempat BBL Jenis Umur UK Jumlah Lila Penolong Tempat Cara
NO NAMA Alamat (desa, rt, rw) Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan GPA Hb
Kematian Bayi Kematian Kematian (Gr) Kelamin Ibu (Th) (Mg) Kunjungan(ANC) Ibu Persalinan Bersalin Persalinan

Muhamad Fajar Karyawan

1 Mangunrejo 2/8 7/20/2017 8/6/2017 18 hari Prematur RSU 2000 L 26 SMA 33 210 5x 21,5 8,8 Dokter RSPB Spontan
Alaska Swasta

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pulokulon II

Dr. Rina Kartini

NIP. 19810421 200907 2 001